Introducción

Uno de los mayores desafíos en términos de salud pública en México son las enfermedades cronicodegenerativas, como las neoplasias.¹,² En 2017, según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI), se atribuyeron 84 142 defunciones a tumores malignos, es decir, 12 % de mortalidad en la población general.³ Entre ellos, el cáncer de mama (CaMa) en mujeres mexicanas representa la causa de muerte más frecuente desde 2006.¹,⁴ En parte, lo anterior podría ser explicado por el número de diagnósticos que se realizan cada año; hasta cuatro de cada 10 casos en mujeres entre 30 y 50 años resultan ser CaMa.⁵ Además, la Organización Panamericana de la Salud indica que en 2018 la tasa de mortalidad por CaMa en México fue de 11.2 por 100 mil mujeres,⁶ lo que ciertamente representa una disminución importante a la reportada en 2012: 17.1 defunciones por 100 mil mujeres.⁷ Sin embargo, aun con los esfuerzos para reducir tal magnitud, que algunos autores atribuyen a las mejoras en los procesos de diagnóstico o acceso a tratamiento oncológico,² la mayoría de los casos en México se diagnostica en fases avanzadas (estadios clínicos II-b a IV),⁸-¹⁰ con diferencias entre los estados o municipios, lo cual incrementa el riesgo de mortalidad por CaMa en las mujeres.⁸,¹¹

Este panorama epidemiológico ha impulsado, entre otras cosas, el desarrollo de investigaciones enfocadas en determinar la magnitud y tendencias del CaMa en México, pero en menor proporción las de variaciones geográficas y focalización de la mortalidad. Se conocen estudios epidemiológicos que incluyen el análisis de datos correspondientes a largos periodos, por ejemplo, entre siete y 31 años,²,⁵,¹²-¹⁷ desarrollados en los estados⁵,¹³-¹⁵,¹⁸ o municipios;¹³ aunque no todos referentes a CaMa. Entre las principales contribuciones de esas investigaciones destacan estimaciones actualizadas sobre la mortalidad, evaluación del progreso de los servicios de prevención, detección y tratamiento, establecidos en la NOM-041-SSA2-2011;¹⁹ así como la determinación de necesidades de intervención y mejora de dichos aspectos.²,⁵

Sin embargo, significativamente existen menos análisis que incorporen una perspectiva territorial, por ejemplo, para reconocer la distribución y variación de patrones espaciales asociados con el CaMa, identificar lugares donde se requiere anticipar y garantizar la cobertura de servicios de salud de mujeres en riesgo de padecerlo, o bien, focalizar acciones de prevención secundaria,²⁰ como lo establece la NOM-041-SSA2-2011,¹⁹ y con ello mejorar los procesos involucrados en la detección temprana, diagnóstico oportuno y tratamientos especializados.

En este sentido, la epidemiología espacial, que incluye una perspectiva territorial en sus herramientas de análisis, puede contribuir a generar evidencia complementaria a los estudios sobre tendencias de mortalidad por CaMa mediante el análisis de la distribución espacio-temporal de enfermedades o causas de muerte, mapeo de lugares de mayor riesgo o identificación de patrones en diferentes escalas territoriales.²¹,²² Este aspecto resulta de suma importancia para respaldar la toma de decisiones²² y la asignación de recursos (materiales y humanos) asociados con la prevención secundaria,¹⁴ con la finalidad de reducir, en última instancia, desigualdades en salud.²²

Método

Se llevó a cabo un diseño analítico y transversal, dada la fuente secundaria consultada para la obtención de datos y la agrupación de estos en áreas geográficas para análisis y comparación. En la primera etapa se obtuvieron estadísticas de mortalidad de 2010 a 2017 relacionadas con CaMa en mujeres según municipio de residencia, obtenidas del Registro Estatal de Cáncer de la Secretaría de Salud de Jalisco. Dichos datos fueron georreferenciados considerando los 125 municipios en Jalisco, según el Marco Geoestadístico Nacional del INEGI,²³ así como las 13 regiones sanitarias que integran dicha demarcación territorial, de acuerdo con datos oficiales de esa Secretaría.

Con base en los datos georreferenciados, una segunda etapa consistió en estimar tasas de mortalidad estandarizadas por municipio y año.²⁴ Para ello se utilizó el método empírico de suavizado de Bayes, con la finalidad de evitar una representación espuria en la magnitud y distribución geográfica de las tasas, cuyo efecto se produce por las diferencias en el tamaño de la población según la unidad espacial de análisis utilizada (municipio).²⁴ En dicho cálculo se utilizaron proyecciones oficiales de población femenina mayor de 20 años por municipio a través de la herramienta Cubos Dinámicos de la Dirección General de Información en Salud.²⁵ Adicionalmente, se estimaron otros indicadores para el análisis de la mortalidad por CaMa: riesgo relativo y razón de incremento (RI) entre 2010 y 2017; ambos fueron representados en mapas por municipio y región sanitaria.

En una tercera etapa se estimó la variabilidad y tendencia (aumento o disminución) de la tasa estandarizada de mortalidad mediante regresión lineal. Además, para identificar la magnitud y diferencias geográficas de las tasas calculadas se utilizó estadística espacial, esto es, se obtuvieron medidas de dispersión, tendencia central y direccional (elipse de desviación estándar) para determinar en qué municipios se concentraron los valores más altos, cuáles fueron los que registraron incremento o decremento de 2010 a 2017, y para definir áreas de mayor riesgo de mortalidad por CaMa.

Resultados

En Jalisco, según la fuente utilizada, se registraron 3873 defunciones por CaMa de 2010 a 2017, reportadas únicamente en 119 municipios (95.2 %), lo que se traduce en una tasa cruda de 12.2 por 100 mil mujeres mayores de 20 años. En la Figura 1 se muestra el análisis de regresión lineal, donde destaca una tendencia ascendente en los fallecimientos por CaMa (p < 0.05); además, se identificó un incremento total de 17 % según la tasa de mortalidad correspondiente a 2010-2017.

Figura 1 Tendencia en la tasa estandarizada de mortalidad por cáncer de mama en Jalisco, 2010-2017. Fuente: elaboración propia con base en estadísticas de mortalidad por cáncer de mama en mujeres atendidas en la Secretaría de Salud de Jalisco. 

Por otra parte, en la Figura 2 es posible observar la magnitud y distribución geográfica de la tasa de mortalidad según municipio de residencia al momento de la defunción (2010-2017), cuyos valores oscilaron entre 5.3 y 21.2 por 100 mil mujeres mayores de 20 años. Como resultado, los municipios de Chapala y Guadalajara presentaron una tasa estandarizada hasta dos veces mayor que el promedio municipal (valores superiores atípicos): 21.2 y 19.5 defunciones por 100 mil mujeres mayores de 20 años, respectivamente. Dichos municipios pertenecen a las regiones sanitarias La Barca y Guadalajara, localizadas en la zona central del estado.

Figura 2 Magnitud y distribución geográfica de la tasa estandarizada de mortalidad por cáncer de mama según municipio de residencia, Jalisco 2010-2017. Fuente: elaboración propia con base en estadísticas vitales de mortalidad por cáncer de mama en mujeres atendidas en la Secretaría de Salud de Jalisco, así como con base en el Marco Geoestadístico Estatal y Municipal de Jalisco.²³ 

En el mapa de la Figura 3 se presenta la variabilidad geográfica de la tasa de mortalidad entre 2010 y 2017 por municipio y región sanitaria (RI); como resultado, se puede apreciar que en 68 municipios (54.4 %) la mortalidad disminuyó, en otros siete municipios (5.6 %) no hubo cambio, mientras que la mortalidad aumentó hasta 90 veces en los 50 municipios restantes (40 %); esto último se registró principalmente en las regiones sanitarias del centro (Zapopan, Guadalajara, Tonalá) y en dirección al noreste de Jalisco (Tepatitlán, Lagos de Moreno).

Figura 3 Variación geográfica del incremento de la mortalidad por cáncer de mama entre 2010 y 2017 según municipio de residencia, Jalisco. Fuente: elaboración propia con base en estadísticas vitales de mortalidad por cáncer de mama en mujeres atendidas en la Secretaría de Salud de Jalisco, así como con base en el Marco Geoestadístico Estatal y Municipal de Jalisco.²³ 

Mediante la estimación del RR de mortalidad por CaMa según área de residencia (Figura 4) se identificaron 50 municipios (40 %) en los cuales dicho indicador fue > 1, pero el RR aumentó más de 50 veces particularmente en 12 municipios (9.6 %). Dichos resultados se pueden apreciar en el mapa de la Figura 4, desde la zona occidente (Región Sanitaria VIII-Puerto Vallarta Costa Norte) hacia el noreste de Jalisco (Región Sanitaria III-Tepatitlán), lo cual forma una franja que atraviesa transversalmente todo el estado. Más aún, el análisis mediante la elipse de desviación estándar corrobora esta tendencia espacial (Figura 5), lo cual indica la zona donde la tasa de mortalidad por CaMa fue más alta en comparación con otros municipios; de hecho, dicha delimitación explica 83.6 % (n = 3240) de las defunciones registradas en el periodo de estudio (isoconcentración). Adicionalmente, en el mapa de la Figura 5 se pueden observar los resultados de la tendencia espacial, lo que implica una delimitación asociada con baja y alta mortalidad por CaMa, independientemente de los límites político-administrativos (municipios y regiones sanitarias) en Jalisco, con orientación suroeste-noreste.

Figura 4 Distribución geográfica del riesgo relativo de mortalidad por cáncer de mama según municipio de residencia, Jalisco 2010-2017. Fuente: elaboración propia con base en estadísticas vitales de mortalidad por cáncer de mama en mujeres de mama en mujeres atendidas en Salud de Jalisco, así como con base en el Marco Geoestadístico Estatal y Municipal de Jalisco.²³ 

Figura 5 Tendencia espacial de la mortalidad por cáncer de mama en el contexto de los municipios y regiones sanitarias de Jalisco. Fuente: elaboración propia con base en estadísticas vitales de mortalidad por cáncer de mama en mujeres atendidas en la Secretaría de Salud de Jalisco, así como con base en el Marco Geoestadístico Estatal y Municipal de Jalisco.²³ 

Discusión

Entre 2010 y 2017, la mortalidad por CaMa en Jalisco aumentó 17 %. Sin embargo, únicamente en cuatro de cada 10 municipios se observó esta tendencia, cuya ubicación se identificó desde el occidente hacia el centro del estado, donde el RR aumentó hasta 50 %. Por ello, consideramos que la concentración y dispersión de la mortalidad por CaMa representa una oportunidad para reconocer los municipios donde se requiere mejorar los procesos de detección y diagnóstico clínico oportunos, como lo establece la NOM-041-SSA2-2011,¹⁹ dado que constituyen focos que explican la mortalidad en determinados contextos⁸,¹⁰ en los cuales puede existir mayor cercanía a los servicios de diagnóstico y tratamiento del CaMa.

Aun cuando la Organización Mundial de la Salud reportó una disminución de la mortalidad por CaMa en mujeres mexicanas, recientemente se ha evidenciado un incremento real.²,¹⁰,¹²,¹³,¹⁵-¹⁷ Como ejemplo, de 1990 a 2013, la mortalidad aumentó 15 % en Jalisco,⁵ el cual, incluso, ha sido uno de los estados con tasas más elevadas en comparación con otros de la República Mexicana.¹⁵ De tal forma, dicho panorama es consistente con los resultados aquí reportados, aun cuando desde 2007 se ofrece atención gratuita y tratamientos óptimos en todos los estadios de CaMa como parte del programa Gastos Catastróficos del Seguro Popular.⁸ Por esa razón, consideramos que el incremento de la mortalidad en Jalisco podría estar relacionado con deficiencias en los procesos de detección y diagnóstico clínico de CaMa, aunado a la baja respuesta de las mujeres a los programas preventivos del CaMa,¹² o a mayor disponibilidad y acceso a servicios de salud;²,¹³ más allá de los factores de riesgo conocidos.⁵,⁸

La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición²⁶ reportó en Jalisco una de las coberturas de mamografía —como método de detección precoz— más bajas del país, 29.3 % menos en comparación con estados del norte, donde la proporción de mujeres que se realizan el estudio de tamizaje fue cuatro de cada 10.²⁶ Por ello, es de suponer que el estadio clínico al momento del diagnóstico generalmente se realice en etapas avanzadas de la enfermedad (estadios IIb a IV), como sucede en otros estados de México,⁸-¹⁰ lo que limita el pronóstico y las posibilidades de supervivencia.⁴,28 Así, es posible suponer que el estadio clínico y el proceso de detección podrían explicar la magnitud de la mortalidad por CaMa reportada en Jalisco en años recientes.¹² Según Roche, Skinner & Weinstein,¹¹ los diagnósticos en fases avanzadas son consecuencia de la poca efectividad de las acciones dirigidas a detectar tempranamente la enfermedad. Por lo tanto, nuestros resultados definen, en principio, a Chapala y Guadalajara como los municipios donde se requiere evaluar las acciones destinadas a prevenir, detectar y ofrecer tratamiento especializado para reducir la carga de mortalidad por CaMa.

Una de las estrategias más efectivas para el control y vigilancia epidemiológica del CaMa, según el reporte mundial sobre cáncer, es la prevención secundaria, la cual se refiere a detectar la enfermedad en etapas premalignas.²⁰ En este sentido, nuestros resultados podrían servir de base para organizar programas de detección, mejorar procesos de diagnóstico y garantizar un tratamiento oportuno, como lo establece la NOM-041-SSA2-2011,¹⁹ en municipios de mayor riesgo desde el occidente hasta la zona centro de Jalisco. Ello con la finalidad de minimizar los problemas relacionados con la mortalidad por CaMa, como el retraso en el diagnóstico, el inicio del tratamiento oncológico, o bien, las desigualdades geográficas.

Por otra parte, es necesario considerar algunas limitaciones relacionadas con el uso de datos de una fuente secundaria, en los cuales podría existir subregistro de las defunciones analizadas, si bien la calidad en el registro de defunciones ha mejorado significativamente en México en los últimos años.² De hecho, la información presentada puede servir para dilucidar el desafío que enfrenta la Secretaría de Salud de Jalisco en torno a la magnitud y variabilidad de la mortalidad por CaMa en los municipios, aunado a la carga financiera que implica el diagnóstico y tratamiento. Otra limitante estriba en el análisis de datos retrospectivos de varios años, por lo que su interpretación debe realizarse con cautela.

En conclusión, destacamos tres aspectos importantes: