Introducción

Stanley Ipkiss (“La Máscara”): “Es (la máscara) un lazo de fuerza… Se supone que debe hacerte sentir poderoso”. Este diálogo cinematográfico se adapta perfectamente al protagonismo de las mascarillas durante la actual pandemia, las cuales se han convertido en un sinónimo de autoridad, una posesión valiosa.¹ El simbolismo psicológico de la máscara se explica por el uso de las expresiones faciales para construir ideas sobre sentimientos y deseos, por lo que la distorsión suscitada por la mascarilla fomenta una respuesta individual que funciona en dos modos: uno controlado y otro implícito.²

El uso de la mascarilla en el campo clínico se remonta a 1700, con la teoría miasmática, que popularizó las famosas máscaras de “médico de la plaga” o “doctores de pico”, descritas por Charles de Lorme.¹ En un capítulo de su teoría operativa, Martin Kirschner (1879-1942) se refirió a las mascarillas como “medidas para combatir infecciones”. En la década de 1920, se utilizaron por primera vez en el campo quirúrgico en Alemania y Estados Unidos.³

El uso de equipo de protección contra infecciones respiratorias dentro del ámbito clínico no tiene cuestionamiento en relación con su utilidad.⁴,⁵ Esto ha permitido trasladar dicha medida a la población general, con un impacto benéfico,⁵ por lo que incluso mascarillas elaboradas con materiales caseros se consideran una mejor alternativa a la ausencia de protección.⁵,⁶ Las más comunes en población general están elaboradas con material quirúrgico de menor filtración, así como de tela de prendas de uso diario,⁷,⁸ con variaciones de filtración de 9 a 98 %,⁷ que disminuye con la reutilización y los ciclos de limpieza.⁸

Al inicio de la actual pandemia, la recomendación general respecto al uso de mascarillas era la de racionarlas para el ámbito médico, pues se consideraba que la evidencia no proveía información contundente para indicarla ampliamente;⁹ sin embargo, la preocupación de la comunidad científica generó un debate que llevó a la difusión de múltiples publicaciones que soportaban su utilidad.¹⁰,¹¹ Tras sopesar los datos científicos, la Organización Mundial de la Salud actualizó la pauta para el uso generalizado.¹² Una revisión sistemática y metaanálisis que publicó Lancet en junio de 2020 fue el respaldo final a favor de la indicación.¹³ A pesar de lo descrito, no todos los países consideraron hacer de esta medida un elemento obligatorio para sus ciudadanos.

El objetivo de este estudio fue comparar el impacto de la dispersión del virus SARS-CoV-2 entre países con diferentes políticas de uso de mascarillas.

Métodos

Se diseñó un estudio observacional, descriptivo, transversal. La información recabada estuvo integrada por las cifras de casos y muertes por COVID-19 registrados en la página oficial del Centro de Recursos de Coronavirus de la Universidad Johns Hopkins (https://coronavirus.jhu.edu/map.html). El tipo de política frente al uso de mascarillas se obtuvo de la página oficial del movimiento #Mask4All (https://masks4all.co). Se sumó una variable de aplanamiento de la curva, con datos obtenidos de la página oficial del movimiento ENDCORONAVIRUS.org (https://www.endcoronavirus.org/countries). La fecha para recabar los datos fue el 30 de agosto de 2020.

El análisis estadístico fue realizado según la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov; se consideró distribución normal en caso de p > 0.05 (para aplicar prueba de KrusKal-Wallis), distribución no normal en caso de p < 0.05 (para aplicar prueba de Anova), estableciendo un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo. Para la relación entre la política de uso de mascarillas y el aplanamiento de la curva, se aplicó la prueba de chi cuadrada. Se utilizó el programa SPSS.

Resultados

Se recabaron datos de un total de 215 países; 129 países contaron con la información correspondiente para los análisis bivariados. Las categorías de la política del uso de cubrebocas fueron las siguientes: universal, U (5.08 %); requerido en tiendas, restaurantes, transporte público, TRT (29.94 %); parcial, P (11.30 %); recomendado, R (8.47 %); requerido en cualquier lugar público, LP (37.85 %) y ausente, A (7.34 %). La clasificación de la curva epidemiológica se indicó de la siguiente forma: tendencia alta, cTA (62.41 %); tendencia a la baja, cTB (13.53 %); aplanada, cA (24.06 %). A nivel mundial, el número de casos y muertes totales correspondió a 25 376 529 y 850 140, respectivamente; y el de casos y muertes por millón, a 3256 y 109.1, respectivamente.

Los países con el mayor número de casos totales (Tabla 1) fueron Estados Unidos (6172 082, P), Brasil (3862 311, P), India (3619 169, U), Rusia (990 326, P), Perú (647 166, LP), Suráfrica (625 056, LP), Colombia (607 938, TRT), México (591 712, TRT), España (455 621, TRT) y Chile (409 974, TRT).

El mayor número de muertes totales se observó en Estados Unidos (187 215, P), Brasil (120 896, P), India (64 617, U), México (63 819, TRT), Reino Unido (41 499, TRT), Italia (35 477, TRT), Francia (30 606, TRT), España (29 011, TRT), Perú (28 788, LP) e Irán (21 462, LP).

Los países con más casos por millón de habitantes fueron Qatar (42 230, LP), Bahrein (30 153, TRT), Chile (21 417, TRT), Panamá (21 284, LP), San Marino (20 917, A), Kuwait (19 772, TRT), Perú (19 584, LP), Aruba (18 692, sin dato de política), Estados Unidos (18 629, P), Brasil (18 149, P) y Omán (16 686, LP).

El mayor número de muertes por millón de habitantes se registró en San Marino (1237, A), Bélgica (853, TRT), Perú (871, LP), Andorra (686, LP), España (620, TRT), Reino Unido (611, TRT), Italia (587, TRT), Chile (587, TRT), Suecia (576, sin dato de política), Brasil (568, P) y Estados Unidos (565, P).

Los países con aplanamiento de la curva fueron Malasia (U), Haití (LP), Djibouti (LP), Tailandia (LP), Somalia (A), Sri Lanka (LP), Mali (LP), Estonia (R), Nueva Zelanda (A), Uruguay (TRT), Chipre (P), Georgia (TRT), Letonia (TRT), Burkina Faso (LP), Nigeria (sin dato de política), Andorra (LP), Vietnam (LP), San Marino (A), Taiwán (TRT), Mauricio (LP), Mongolia (LP), Camboya (P), Bután (R), Barbados (TRT), Brunei (P), Mónaco (TRT), Liechtenstein (R), Fiji (sin dato), Timor-Leste (TRT), Dominica (LP), Saint Kitts y Nevis (LP) y Ciudad del Vaticano (P).

Las Figuras 1 a 4 ilustran las diferencias en los países según sus políticas de uso de cubrebocas.

Figura 1 Diferencias entre las políticas de uso de mascarilla y los casos totales. U = universal, TRT = requerido en tiendas, restaurantes, transporte público; P = parcial, R = recomendado, LP = requerido en cualquier lugar público, A = ausente. 

Figura 2 Diferencias entre las políticas de uso de mascarilla y los casos/1000 000 habitantes. U = universal, TRT = requerido en tiendas, restaurantes, transporte público; P = parcial, R = recomendado, LP = requerido en cualquier lugar público, A = ausente. 

Figura 3 Diferencias entre las políticas de uso de mascarilla y las muertes totales. U = universal, TRT = requerido en tiendas, restaurantes, transporte público; P = parcial, R = recomendado, LP = requerido en cualquier lugar público, A = ausente. 

Figura 4 Diferencias entre las políticas de uso de mascarilla y las muertes por millón de habitantes. U = universal, TRT = requerido en tiendas, restaurantes, transporte público, P = parcial, R = recomendado, LP = requerido en cualquier lugar público, A = ausente. 

En la relación de la política de uso de mascarillas con el aplanamiento de la curva, no se encontró una asociación estadísticamente significativa (p = 14 718). La distribución de las variables cuantitativas tuvo un valor de p = 0.00, por lo que se aplicó la prueba de Kruskal-Wallis. Las asociaciones de la política de uso de mascarilla con casos totales (p = 0.01), casos por millón (p = 0.04) y muertes por millón de habitantes (p = 0.02) resultaron estadísticamente significativas, no así con el número de muertes totales (p = 0.222), Tabla 2. Las mismas variables tuvieron una asociación estadísticamente significativa (p = 0.00) con la tendencia de curva epidemiológica.

Discusión

Considerando la indiscutible relación entre el uso de mascarillas y un menor número de contagios, en la muestra analizada observamos que 15.81 % de los países a nivel mundial no tenía alguna política establecida para el uso de cubrebocas (recomendado o ausente) y que entre los 10 primeros países con más casos, ninguno disponía de una política al respecto, si bien la convicción de adoptar el cubrebocas ha aumentado con el tiempo.¹⁴

Es notorio el bajo porcentaje global de países con una política universal (5.08 %) y una mayoría geográfica con indicaciones intermedias (casi 80 %). India llama la atención pues aparece en todas las listas de números elevados a pesar de la política de uso universal del cubrebocas. No obstante, la implementación tardía de esta pauta puede facilitar un número inicial acelerado de contagios. En el escenario de una exposición mucho más elevada, dado el número de enfermos con potencial de contagio, hay una mayor carga vírica en cada zona afectada. Una reciente publicación de The New England Journal of Medicine plantea que si la carga viral es importante para determinar la gravedad de la infección por el virus SARS-CoV-2, una razón hipotética para usar mascarillas sería la reducción del inóculo al que está expuesto el usuario y el impacto clínico posterior en la enfermedad.¹⁵

Tengamos en cuenta, además, el factor desinformación.¹⁶,¹⁷ Existen países en los cuales, a pesar de contar con la difusión de datos científicamente respaldados, una buena cantidad de sus habitantes se rehúsa a portar cubrebocas, bien sea por teorías de conspiración, reclamo de libertades individuales u otras ideas particulares propias de respuestas psicológicas frente a la crisis.¹⁸,¹⁹ Casos como los de las protestas realizadas en Estados Unidos o Alemania²⁰,²¹ son los ejemplos más notorios, aunque es un hecho que México también se encuentra bajo la influencia de este tipo de fenómenos, con consecuencias como la violencia hacia el personal de salud.²²

Por otro lado, se considera al distanciamiento social como el eje central de la disminución de contagios.¹³ Medidas complementarias como el lavado de manos, la protección ocular, la desinfección de superficies, el autocuidado ante síntomas de sospecha son parte de las múltiples recomendaciones de las que se tiene algún nivel de evidencia para su divulgación.¹³,²³

Un elemento adicional tiene que ver con la reutilización de las mascarillas. La aplicación de una política obligatoria universal no necesariamente tiene en cuenta los recursos para su consecución y, menos aún, la posibilidad de renovación, además de que la medida también tiene un requerimiento básico de calidad.⁸ El fenómeno de disparidad puede incluso ser considerado para entender las diferencias de conocimiento, actitud y prácticas de cuidado durante la pandemia.²⁴

Consideremos también que las estadísticas proporcionadas ilustran el número de casos que se encuentran confirmados a través de las pruebas estandarizadas para este fin, por lo que las estimaciones que se postulan para corregir el subregistro podrían indicar un patrón diferente;²⁵,²⁶ estos números dependen de la cantidad y calidad de pruebas realizadas por cada país (por ejemplo, la sensibilidad de la reacción en cadena de la polimerasa [PCR] es casi de 100 %, pero su especificidad varía de 60 a 89 %²⁷), del propio manejo de los datos contenidos en los registros e, incluso, del comportamiento regional de la transmisión del virus.

A pesar de lo descrito, es un hecho estadístico que en nuestra investigación encontramos una relación significativa entre la política de uso de mascarilla y el número de contagios, lo que respalda los hallazgos previos.¹³,²³,²⁸ El análisis realizado hasta aquí es útil en la ausencia de un nexo estadísticamente significativo entre la política de uso de mascarilla y el fenómeno del aplanamiento de la curva.

La relación estadísticamente significativa entre la mortalidad/letalidad (en las muertes por millón de habitantes) y el uso de mascarillas, suma evidencia a las publicaciones que respaldan este impacto.²⁸ Al inicio se consideraba a la edad como el factor diferencial en la mortalidad;²⁹ sin embargo, la evolución de la pandemia ha dado peso a las comorbilidades no solo respecto al riesgo de muerte, sino también en cuanto a la severidad del cuadro y la probabilidad de ser ingresado a una unidad de cuidado crítico.³⁰ La obesidad, la hipertensión y la diabetes son los mayores factores de riesgo,²³,³¹ así como males con los que la mayoría de los países con un alto índice de mortalidad están muy familiarizados por su alta prevalencia. Las características sociodemográficas, geográficas, ambientales y las enfermedades propias de cada región serán un elemento determinante para estas estimaciones.²³ Si bien la política de uso de mascarillas no va a tener todo el peso en este impacto, no se puede pasar por alto que disminuir la velocidad de los contagios puede optimizar los recursos disponibles para la atención de los pacientes; esa fue la lección aprendida del paso de COVID-19 por Asia y Europa.³²,³³ Finalmente, hay que tener en cuenta que hasta la fecha no existe un tratamiento específico para esta enfermedad, hecho que obliga a proponer un modelo enfocado en la prevención.³⁴

Conclusiones

La recomendación del uso generalizado de mascarilla es una medida con suficiente respaldo científico para reducir el número, velocidad de contagios y mortalidad por el virus SARS-Cov-2, por lo que es necesario considerarla al momento de establecer medidas de contención para episodios críticos similares al de la actual pandemia. El valor de una política generalizada es muy alto en el escenario de rebrote, con la necesidad de educación ciudadana. Existen múltiples variables adicionales que deben considerarse, las cuales se presentan más complejas al examinar el aspecto de la mortalidad/letalidad.

Nuestras limitaciones en el análisis fueron la escasez de datos y que las fuentes no fueron las oficiales de cada país (aunque sí vinculadas a entidades académicas), así como el comportamiento dinámico de la información.