Introducción

La incidencia de enfermedad renal (ER) crónica asociada al embarazo es de aproximadamente 0.03 a 0.12 % según registros en población norteamericana y de 0.33 % conforme un estudio mexicano.¹,² Esta asociación incrementa el riesgo de complicaciones maternas y fetales. Las complicaciones fetales más frecuentes son retardo en el crecimiento intrauterino, bajo peso al nacimiento, mayor estancia intrahospitalaria y muerte perinatal.¹-³

La creatinina sérica aún es el parámetro de referencia para evaluar la función renal en las mujeres embarazadas. La clasificación de Davison-Lindheimer en la gestación divide a las embarazada con ER en tres categorías según los niveles de creatinina sérica:

Entre los efectos de la ER sobre el embarazo se encuentra el incremento de los resultados adversos fetales, el cual se correlaciona con la severidad de la ER antes de la gestación.⁶,⁷ En un estudio de 38 mujeres embarazadas con ER, Bar et al. describieron prematurez en 22 % y restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en 13 %.⁸,⁹ En 67 pacientes con filtrado glomerular < 60 mL/minuto/1.73 m², Jones y Hayslett encontraron prematurez y RCIU en 59 %, así como supervivencia fetal en 93 %.¹⁰-¹² En un metaanálisis, Nevis et al. identificaron peores resultados fetales en mujeres con ER respecto a aquellas sin esta enfermedad, como parto prematuro, talla baja para la edad gestacional y bajo peso al nacimiento, con razón de momios (RM) de 1.8, 2.67 y 4.85, respectivamente.¹³,¹⁴ La supervivencia fetal y neonatal es menor cuando las cifras de tensión arterial están descontroladas, con y sin proteinuria (> 500 mg/día), como han señalado Lindheimer y Katz.¹⁵-²³

El objetivo del presente estudio fue determinar la morbilidad y mortalidad perinatal de recién nacidos de mujeres con enfermedad renal leve y moderada del embarazo.

Métodos

Se analizó una cohorte retrospectiva de 142 recién nacidos de mujeres con ER crónica leve y moderada, atendida entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2016 en el Centro Médico Nacional La Raza; con base en la creatinina sérica se estratificaron conforme la clasificación de Davison-Lindheimer (Anexo 1).

Los datos demográficos y clínicos se obtuvieron de los expedientes médicos. De las mujeres se capturó la semana de diagnóstico del embarazo, comorbilidades y tiempo de evolución de la ER. De los recién nacidos se registró disminución del crecimiento intrauterino (debajo del percentil 3), bajo peso al nacimiento < 2500 g (Anexo 2), óbito fetal e ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Los datos se expresan como frecuencias, medianas y rangos intercuartilares o promedios ± desviaciones estándar, según las características de las variables. Las diferencias entre los grupos se analizaron con χ² o t de Student, según el caso. Para establecer riesgos se hizo cálculo de regresión logística binaria y múltiple. Se empleó el programa Statistical Package for the Social Sciences versión 25.

Resultados

Entre enero de 2010 y diciembre de 2016 se registraron 142 recién nacidos de mujeres con ER crónica leve y moderada del embarazo. El grupo de recién nacidos de mujeres con ER leve estuvo integrado por 99 sujetos (69.72 %) y el de mujeres con ER moderada, por 43 (30.28 %).

Las características basales de las mujeres embarazadas que influyeron en los desenlaces fetales están descritas en la Tabla 1. El promedio de edad fue de 29.2 años, con una mínima de 18 y una máxima de 44; la proporción de pacientes que presentaron comorbilidades fue de 57.57 % en el grupo con ER leve y de 55.81 % en el grupo con ER moderada. Las indicaciones maternas y fetales para la resolución del embarazo se muestran en la Tabla 2.

La principal indicación para la interrupción del embarazo fue la preeclampsia con datos de severidad, la segunda fue la ER crónica y la tercera difirió en los dos grupos: en las pacientes con ER leve fue el trabajo de parto en fase activa (n = 8, 8.08 %) y en el grupo con ER moderada, el deterioro de la función renal (n = 7, 16.27 %). La cesárea fue la forma más utilizada para la interrupcion del embarazo.

La edad gestacional fue calculada mediante el método de Capurro: mediana de 35.31 semanas en el grupo de mujeres con ER leve y 34.39 semanas en el grupo con ER moderada. El peso promedio de los recién nacidos de las mujeres con ER leve fue de 2423 g y de 2140 g en los hijos de las mujeres con ER moderada. El peso se ajustó por percentil según la edad gestacional dada la relación directa entre ambas características (Anexo 2).

Llegaron a término 55.63 % de los embarazos, 35.91 % de los hijos fueron prematuros (de 28.1 a 36.6 semanas de gestación) y 4.92 % (< 28.1 semanas), prematuros extremos. Se presentó restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) en 19.71 %, bajo peso para la edad gestacional en 30.88 %, Apgar indicativo de depresión moderada en 3.52 %, Apgar indicativo de depresión severa en 6.33 % e ingreso a la UCIN en 38.02 % (Tabla 3).

La supervivencia global de los productos fue de 86.04 % en el grupo de los hijos de madres con ER moderada y de 86.86 % en los hijos de madres con ER leve, con un total de cuatro abortos (4.04 %) en el grupo de ER leve y uno (2.32 %) en el grupo con ER moderada. Se realizaron regresiones logísticas multivariadas de cada una de las variables independientes respecto al desenlace perinatal: la presencia de anemia (hemoglobina < 11 g/dL) aumentó 2.92 veces el riesgo de un aborto (RM = 2.92, intervalo de confianza [IC] de 95 % = 0.45-18.3, p = 0.22) y la presencia de ER aumentó 1.76 veces el riesgo de un aborto (IC 95 % = 0.19-16.3, p = 0.52) (Tabla 4).

Respecto a las variables independientes con significación estadística, se observó que la tensión arterial descontrolada aumentó 93 veces el riesgo de obtener un producto prematuro (IC 95 % = 1.43-33.4, p = 0.0092) respecto a finalizar a término el embarazo y que la anemia (hemoglobina < 11 g/dL) lo aumentó 6. 2.48 veces (IC 95 % = 1.21-5.11, p = 0.017); la EC leve y la moderada mostraron tendencia de riesgo de prematurez de 1.88 veces (IC 95 % = 0.90-3.90, p = 0.08), sin tener una significación estadística y la proteinuria, 1.4 veces (IC 95 % = 0.66-2.95, p = 0.37).

La anemia fue estadísticamente significativa (RM = 7.78, IC = 1.54-39.16, p = 0.008) en mostrar una disminución de la puntuación de Apgar a los cinco minutos y la ER estuvo relacionada 2.99 veces con el riesgo de Apgar indicativo de depresión moderada a severa (IC 95 % = 0.76-11.75, p = 0.130).

El descontrol de la tensión arterial aumentó 3.32 veces el riesgo de RCIU (IC 95 % = 0.96-11.40, p = 0.060). La elevación de las cifras de la presión arterial aumentó 4.44 veces el riesgo de ingreso a la UCIN.

Discusión

De las pacientes con diagnóstico de ER y embarazo, 99 (69.72 %) se encontraron en el grupo de ER leve y 43 (30.28 %) en el grupo de ER moderada, similar a lo reportado en la literatura, en la cual se refiere que la mayor proporción de pacientes presenta ER leve del embarazo.

El peso registrado al nacimiento de los hijos de madres con ER leve fue de 2423 g (250-4000 g) y el de los hijos de madres con ER moderada fue de 2140 g (300-3350 g), con una diferencia de 283 g entre las medianas de ambos grupos, no estadísticamente significativa con una p = 0.177 mediante la prueba de U de Mann-Whitney. En las mujeres con ER leve se registró 63.63 % de recién nacidos con peso adecuado para la edad gestacional, 32.32 % con peso bajo para la edad gestacional y 1.01 % con peso alto para la edad gestacional. En las mujeres con ER moderada se registró 72.09 % de recién nacidos con peso adecuado para la edad gestacional y 27.90 % con peso bajo.

En ambos grupos se registró 19.71 % de RCIU, en el grupo con ER leve fue de 23.23 % y en el grupo con ER moderada de 11.62 %, proporción ligeramente mayor a la reportada por Trevisan et al., quienes indicaron 13 %, y menor a la informada por Jones y Hayslett, quienes refirieron 37 % de RCIU, y por Cunningham, quien señaló 35 %.

La edad gestacional al nacimiento fue estadísticamente significativa entre ambos grupos: en las mujeres con ER leve, la mediana fue de 35.31 semanas y en las mujeres con ER moderada fue de 34.39 semanas, con una p = 0.023. En las mujeres con ER leve se identificó 59.59 % de embarazos a término, 32.32 % de prematuros entre las 28.1 y 36.6 semanas de gestación y 4.04 % de prematuros extremos. En el grupo con ER moderada hubo 46.51 % de embarazos a término, 44.18 % de prematuros entre las 28.1 y 36.6 semanas de gestación y 9.30 % de prematuros extremos. En ambos grupos se encontró 55.63 % de embarazos a término y 44.37 % de nacidos prematuros. En general, los recién nacidos prematuros fueron menores a los reportados por Trevisan et al., quienes señalaron 60 % de prematuros, mientras que Jones y Hayslett informaron 59 %. Sin embargo, fueron más que los reportados por Cunningham (30 %).

Los días de estancia intrahospitalaria (EIH) y los días de estancia en la UCIN no fueron estadísticamente significativos entre ambos grupos, con una p = 0.681 para los días de EIH y p = 0.910 para los días de estancia en la UCIN. En el grupo con ER moderada, 86.04 % de los recién nacidos ingresó a la UCIN, mientras que en el grupo con ER leve solo ingresó 17.17 %.

El Apgar a los 5 minutos fue de 7 a 10 (sin depresión) en 90.90 % de los hijos de madres con ER leve y en 88.37 % de los hijos de madres con ER moderada; 4.04 % de los hijos de madres con ER leve mostró depresión moderada (Apgar de 4 a 6) y 2.32 % de los hijos de madres con ER moderada. Se presentó depresión severa (Apgar ≤ 3) en 5.05 % de los hijos de madres con ER leve y en 9.30 % de los hijos de madres con ER moderada.

La supervivencia global de los hijos fue de 86.61 % para ambos grupos, de 86.04 % en el grupo de las madres con ER moderada y de 86.86 % en las madres con ER leve, ligeramente menor a 93 % reportado por Jones y Hayslett y ligeramente mayor a 82 % informado por Jungers et al. después de excluir los abortos de primer trimestre (los cuales fueron tomados en cuenta en nuestro estudio). En el grupo de mujeres con ER leve se registró aborto en 4.04 % y respecto a sus hijos, muerte intrauterina en 1.01 %, muerte neonatal precoz en 6.06 % y muerte neonatal tardía en 2.02 %; en el grupo de mujeres con ER moderada, aborto en 2.32 %, muerte intrauterina en 6.97 %, muerte neonatal precoz en 2.32 % y muerte neonatal tardía en 2.32 %.

El descontrol de cifras de presión arterial (p = 0.0092) y la hemoglobina < 11 g/dL (p = 0.017) mostraron relación estadísticamente significativa con el nacimiento prematuro. El Apgar < 3, que indica depresión moderada y severa, fue estadísticamente significativo con los niveles de hemoglobina < 11 g/dL (p = 0.008).

El ingreso a la UCIN tuvo relación estadísticamente significativa con el descontrol de las cifras de la tensión arterial (p = 0.012). El bajo peso al nacer, la RCIU, el aborto, la muerte intrauterina y la muerte neonatal no presentaron relación estadísticamente significativa con el grado de ER (leve, moderada), proteinuria, niveles de hemoglobina y cifras de presión arterial. A diferencia de lo reportado por Zhang et al., quienes refieren que la hipertensión descontrolada y la proteinuria empeoran los resultados fetales, en este estudio solo se encontró relación estadísticamente significativa entre el descontrol de las cifras de tensión arterial en relación con el nacimiento de niños prematuros e ingreso a la UCIN. La proteinuria no tuvo relación estadísticamente significativa con los resultados perinatales de morbilidad y mortalidad; sin embargo, es prudente tomar estos resultados con cautela, ya que difieren con lo reportado en la literatura y podrían estar ocasionados por inadecuada recolección de la orina de 24 horas.

La hemoglobina < 11 g/dL tuvo relación estadísticamente significativa con Apgar < 3 y con el nacimiento de niños prematuros. Lo anterior no ha sido reportado en la literatura, ya que en la mayoría de los estudios se evalúa la hemoglobina materna en pacientes con ER severa del embarazo y no se reporta en pacientes con ER leve y moderada.

Conclusiones

La edad promedio en ambos grupos fue de 29 años; la causa de la ER se desconoció en 48.48 % de las mujeres con enfermedad leve y en 76.74 % de las mujeres con ER moderada; la principal indicación para la interrupción del embarazo fue la preeclampsia con datos de severidad y la segunda, la ER crónica. La edad gestacional promedio al nacimiento fue de 35.31 y 34.39 semanas y el peso fue de 2423 y 2140 g en los hijos de las mujeres con ER leve y moderada, respectivamente. A diferencia de los reportado en la literatura, no se encontró relación estadísticamente significativa entre proteinuria y resultados perinatales adversos; sin embargo, la anemia y las cifras de presión arterial elevadas fueron estadísticamente significativas para prematurez, Apgar bajo e ingreso a la UCIN.

Por lo anterior, se deben realizar estudios prospectivos y efectuar de manera protocolizada y multidisciplinaria el seguimiento de la madre y del hijo antes, durante y posterior al embarazo, a fin de mejorar los resultados perinatales.