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Introducción
La fibrilación auricular no valvular (FANV) se asocia a incremento de eventos cerebrovasculares isquémicos y mayor mortalidad.1 La mujer con FANV tiene más riesgo de eventos cardiovasculares que el hombre,2,3 en consecuencia, el sexo femenino se considera como una variable independiente de riesgo en la escala CHAD2S2-VASc. La presencia o el desarrollo de insuficiencia cardiaca en pacientes con FANV es de dos a tres veces más frecuente en comparación con individuos sin FANV.4 La insuficiencia cardiaca es un síndrome clínico caracterizado por síntomas y signos causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional de causas diversas, corroborada mediante los niveles elevados de péptido natriurético o evidencia objetiva de congestión pulmonar o sistémica.5
Objetivo
El objetivo del presente estudio fue identificar los factores de riesgo cardiometabólico en mujeres y hombres con FANV e insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida (IC-FEr) concomitante, inscritos en el registro CARMEN-AF.6
Métodos
Diseño del registro
El registro CARMEN-AF es un estudio observacional, longitudinal, multicéntrico, de terapia anticoagulante oral en FANV realizado en la República Mexicana,6 que entre septiembre de 2014 y diciembre de 2017 incluyó a pacientes de centros privados y públicos. Se llevó a cabo conforme a la Declaración de Helsinki y fue avalado por los comités de ética institucionales. Todos los pacientes autorizaron su participación mediante consentimiento informado.
Población de estudio
Se incluyeron pacientes > 18 años con FANV con al menos seis meses de diagnóstico documentado previo al reclutamiento mediante electrocardiograma, monitoreo Holter de 24 horas o electrogramas auriculares de marcapasos. Los pacientes debían cumplir con los siguientes criterios para el diagnóstico de IC-FEr concomitante: fracción de expulsión del ventrículo izquierdo ≤ 40 %, documentada por ecocardiograma o angiografía cardiaca realizados en los seis meses previos al reclutamiento y que cumplieran con la definición universal de IC-FEr.5
En todos los pacientes se registraron los datos clínicos, demográficos, factores de riesgo cardiometabólico, comorbilidades y tratamiento farmacológico. El riesgo embólico se evaluó mediante la escala CHA2DS2-VASc: 1, riesgo moderado; ≥ 2, riesgo alto.7 El riesgo de sangrado fue definido mediante la escala HAS-BLED: riesgo bajo, 0; riesgo moderado, 1-2; riesgo alto, ≥ 3.8
El tratamiento antitrombótico consistió en el uso de antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico, clopidogrel u otro), antagonistas de vitamina K o anticoagulantes orales directos disponibles en México al momento del reclutamiento (dabigatrán, apixabán o rivaroxabán).
Análisis estadístico
Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 22.0. Las variables categóricas fueron presentadas como valores numéricos y proporciones, y las variables continuas como medias con su desviación estándar. Se compararon grupos de acuerdo con el sexo. Las diferencias entre las variables continuas con distribución normal fueron analizadas con prueba t de Student. La prueba de Wilcoxon fue utilizada para variables con distribución no gaussiana. Respecto a las variables categóricas se compararon los grupos con la prueba de chi cuadrada y ajuste con prueba exacta de Fisher. El valor de significación alfa fue < 0.05.
Resultados
De 1423 pacientes registrados, fueron incluidos 336 pacientes con criterios de IC-FEr. Las mujeres presentaron mayor edad promedio que los hombres (73 ± 9 versus 68 ± 14 años, p < 0.0001). Se encontraron en clase funcional ≥ II de la NYHA, 70 % de los pacientes (77.1 % de los hombres y 65.5 % de las mujeres, p = 0.017); 22.9 % de los hombres con FANV e IC-FEr se encontraba en clase funcional I, a diferencia de 34.5 % de las mujeres (p = 0.022). La fibrilación auricular fue paroxística en 17.8 % de los hombres, persistente en 22.2 % y permanente en 60 %; en las mujeres, paroxística en 27.8 %, persistente en 19.2 % y permanente en 53 % (Figura 1).
En la Tabla 1 se detallan los factores de riesgo cardiometabólico y los diagnósticos asociados. Respecto a los primeros, una mayor proporción de mujeres presentó hipertensión arterial sistémica y una menor proporción, insuficiencia renal crónica en comparación con los hombres: 80.1 % versus 65.9 % (p = 0.003) y 7.3 % versus 13.5 % (p = 0.047), respectivamente. No hubo diferencias significativas en apnea obstructiva del sueño (6 % versus 4.3 %) ni diabetes mellitus (24.5 % versus 27.6 %). En relación con los diagnósticos asociados, la proporción de mujeres con enfermedad pulmonar obstructiva crónica fue mayor que en los hombres (22.5 % versus 13 %, p = 0.016), no así con tabaquismo (10.6 % versus 27.6 %, p < 0.0001).
Tabla 1 Factores de riesgo cardiometabólico y diagnósticos asociados en pacientes con fibrilación auricular no valvular e insuficiencia cardiaca
| Variable | Todos (n = 336) | Hombres (n = 185) | Mujeres (n = 151) | p* |
|---|---|---|---|---|
| % | % | % | ||
| Hipertensión | 72.3 | 65.9 | 80.1 | 0.003 |
| Diabetes mellitus tipo 2 | 26.2 | 27.6 | 24.5 | Ns |
| Insuficiencia renal crónica | 10.7 | 13,5 | 7.3 | 0.047 |
| Enfermedad arterial coronaria | 9.8 | 12.4 | 6.6 | Ns |
| Miocardiopatía no isquémica** | 20.2 | 23.2 | 16.6 | Ns |
| Apnea obstructiva del sueño | 5.1 | 4,3 | 6,0 | Ns |
| Enfermedad arterial periférica | 1.5 | - | 3.3 | 0.018 |
| Tabaquismo | 19.9 | 27.6 | 10.6 | < 0.0001 |
| Angioplastia coronaria previa | 5.4 | 4.3 | 6.6 | Ns |
| Enfermedad aórtica | 3.3 | 2.7 | 4.0 | Ns |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 17.3 | 13.0 | 22.5 | 0.016 |
*Valor de p comparando grupos de sexo mediante prueba de chi cuadrada.
**Hipertensiva, idiopática y restrictiva.
Ns: no significativa.
Del total de la población con FANV e IC-FEr, 3.6 % reportó un ataque isquémico transitorio previo y en 10 % se registró antecedente de evento cerebrovascular, de tipo isquémico en 88.6 % y de causa desconocida en 11.4 %, sin diferencias estadísticas respecto al sexo (Tabla 2).
Tabla 2 Antecedentes de EVC previo conforme al sexo en pacientes con fibrilación auricular no valvular e IC-FEr
| Variable | Todos (n = 336) | Hombres (n = 185) | Mujeres (n = 151) | p* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| EVC previo | 35 | 10.4 | 16 | 8.6 | 19 | 12.6 | Ns |
| Isquémico | 31 | 88.6 | 15 | 93.8 | 16 | 84.4 | Ns |
| Causa desconocida | 4 | 11.4 | 1 | 6.3 | 3 | 15.8 | Ns |
*Comparando grupos de sexo mediante prueba de chi cuadrada.
EVC: evento vascular cerebral; IC-FEr: insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión reducida; Ns: no significativa.
En la Tabla 3 se describen los pacientes con FANV, IC-FEr y antecedente de evento vascular cerebral (EVC) previo, así como su tratamiento. Una mayor proporción de mujeres presentó FANV de tipo paroxística (47.9 % versus 25 %) y persistente (10.5 % versus 6.3 %) en comparación con los hombres, en quienes predominó la permanente (42.1 % versus 68.8 %). Respecto a la terapia farmacológica, más mujeres tomaban anticoagulantes orales directos (21.2 % versus 18.8 %), menos de ellas recibían antagonista de la vitamina K (26.3 % versus 37.5 %) y antiplaquetarios (5.3 % versus 25 %) en comparación con los hombres, sin encontrar diferencias significativas.
Tabla 3 Tipo de fibrilación auricular, tratamiento y diferencias por grupo etario en pacientes con evento vascular cerebral e insuficiencia cardiaca
| Variable | Insuficiencia cardiaca (n = 35) | Hombres (n = 16) | Mujeres (n = 19) | p* | |||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| n | % | n | % | n | % | ||
| Tipo de fibrilación auricular | |||||||
| Paroxística | 13 | 37.1 | 4 | 25.0 | 9 | 47.9 | Ns |
| Persistente | 3 | 8.6 | 1 | 6.3 | 2 | 10.5 | |
| Permanente | 19 | 54.3 | 8 | 68.8 | 88 | 42.1 | |
| Tipo de tratamiento | |||||||
| Sin tratamiento | 10 | 28.6 | 3 | 18.8 | 7 | 36.8 | Ns |
| Antiplaquetario | 5 | 14.3 | 4 | 25.0 | 1 | 5.3 | |
| AVK | 11 | 31.4 | 6 | 37.5 | 5 | 26.3 | |
| ACOD | 7 | 20.0 | 3 | 18.8 | 4 | 21.2 | |
| Doble terapia | 2 | 5.7 | - | - | 2 | 10.5 | |
| Edad en años | |||||||
| < 65 | 7 | 20.0 | 4 | 25.0 | 3 | 15.8 | Ns |
| 65 a 74 | 11 | 31.4 | 4 | 25.0 | 7 | 36.8 | |
| ≥ 75 | 17 | 41.6 | 8 | 50.0 | 9 | 47.9 | |
*Comparando grupos de sexo mediante prueba de chi cuadrada.
ACOD: anticoagulantes orales directos; AVK: antagonista de la vitamina K; Ns: no significativa.
Las mujeres tuvieron menor peso que los hombres (67 ± 15 versus 78 ± 14, p < 0.0001), sin que se observaran diferencias estadísticamente significativas en el índice de masa corporal (28.3 ± 6.2 versus 28 ± 4.5).
En comparación con los hombres, las mujeres se evaluaron con riesgo embólico elevado en la escala CHA2DS2-VASc (100 % versus 85.4 %, p < 0.001, Figura 2).
Figura 2 Escala CHA2DS2-VASc para riesgo de embolismo estratificado por sexo. El valor de p se obtuvo comparando los grupos según el sexo mediante la prueba de chi cuadrada. *p < 0.001.
En la Figura 3 se presenta la escala HAS-BLED. En relación con los hombres, las mujeres tuvieron menor frecuencia de riesgo bajo de sangrado (5.3 % versus 11.9 %, p = 0.026), mayor frecuencia de riesgo moderado (72.8 % versus 62.7 %, p = 0.031) y menor frecuencia de riesgo alto (21.9 % versus 25.4 %).
En la Figura 4 se presenta el tratamiento antitrombótico acorde con la escala CHA2DS2-VASc. En el grupo de riesgo moderado, solo los hombres recibían tratamiento antitrombótico: 44.4 % antagonista de la vitamina K y 25.9 % anticoagulantes orales directos; 25.9 % no recibía tratamiento antitrombótico. En el grupo de riesgo alto, más mujeres recibían antagonista de la vitamina K (31.4 % versus 29.1 %), anticoagulantes orales directos (34.4 % versus 31.6 %) y antiplaquetarios (21.9 % versus 19 %) en comparación con los hombres; solo 12.6 % versus 20.3 % no recibía tratamiento (p = 0.048).
Discusión
En el presente subanálisis de CARMEN-AF fueron comparados factores de riesgo cardiometabólico, características clínicas y comorbilidades para determinar diferencias en relación con el sexo. Las mujeres tenían en promedio mayor edad que los hombres. La hipertensión arterial sistémica fue el principal factor de riesgo cardiometabólico en las mujeres. En cambio, la diabetes, el tabaquismo y la insuficiencia renal crónica fueron más frecuentes en hombres, resultados consistentes con los hallazgos de Daneshvar et al.9
Ogawa et al. registraron una mayor frecuencia de insuficiencia cardiaca (31 %) y otras comorbilidades en la mujer con FANV en comparación con los hombres.2 Daneshvar et al. observaron diferencias entre ambos sexos respecto a la presentación clínica y factores de riesgo cardiometabólico, como la mayor edad y prevalencia de hipertensión arterial sistémica en las mujeres.9
Hasta el momento no está del todo clara la causa del mayor riesgo cardioembólico en la mujer, pero se atribuye a factores proinflamatorios, disfunción endotelial y trombogenicidad.10 El mayor deterioro de la clase funcional en la mujer observado en el presente estudio sugiere un mayor compromiso de la función ventricular izquierda, quizá relacionado con la mayor prevalencia de hipertensión arterial sistémica o la mayor edad.
La FANV puede ser causa o consecuencia de la insuficiencia cardiaca. El criterio para definir insuficiencia cardiaca en pacientes con FANV varía en los diferentes estudios clínicos que incluyen esta variable. Existen criterios clínicos, bioquímicos y ecocardiográficos; los últimos permiten la diferenciación entre insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión preservada (IC-FEp) e IC-FEr. Para el presente análisis utilizamos el criterio universal de insuficiencia cardiaca.6
La insuficiencia cardiaca en pacientes con FANV se puede favorecer por la frecuencia ventricular rápida con disminución del llenado ventricular debido a la pérdida de la contracción auricular y el acortamiento de la diástole.11 Se ha enfatizado siempre que la FANV e insuficiencia cardiaca comparten factores de riesgo cardiometabólico como la edad avanzada, enfermedad coronaria, hipertensión arterial sistémica, diabetes, obesidad, apnea obstructiva del sueño, insuficiencia renal crónica y tabaquismo.12 La insuficiencia cardiaca es común en pacientes con FANV y se asocia de forma independiente a un riesgo tres veces mayor de muerte.13
Las mujeres tuvieron mayor riesgo embólico, esperable por el punto que genera el sexo femenino en la escala CHA2DS2-VASc. Nielsen et al. demostraron que el sexo femenino es un factor pronóstico para EVC en pacientes con FANV, pero también que ese exceso de riesgo en las mujeres es evidente en quienes presentan ≥ 2 factores de riesgo no relacionados con el sexo, lo que indica una modificación del riesgo por ser mujer.14
El estudio ARISTOTLE demostró que el riesgo de EVC en pacientes con IC-FEr era comparable con el observado en pacientes con IC-FEp.15 Por otro lado, el estudio ORBIT-AF reveló que el riesgo de EVC fue similar en pacientes con IC-FEp y IC-FEr.11 Por el contrario, el registro europeo de fibrilación auricular (PREFER in AF-HF) mostró que el riesgo de EVC fue más alto en los pacientes con IC-FEr;16 en contraste con nuestro estudio, se encontró 10 % de antecedentes de EVC previo con predominio de tipo isquémico (88.6 %).
Las últimas guías para el manejo de la fibrilación auricular recomiendan la profilaxis tromboembólica para EVC en los hombres con ≥ 1 punto en la escala CHA2DS2-VASc y en las mujeres con ≥ 2 puntos.17
El presente estudio muestra que un alto porcentaje de pacientes mexicanos con FANV y riesgo embólico elevado no recibe anticoagulantes (39 y 34 % de los hombres y las mujeres). El registro GLORIA, que comprendió pacientes de cuatro continentes, incluida la región geográfica de América Latina, mostró que más de 80 % de los pacientes de alto riesgo con FANV utiliza anticoagulación oral.18 También se identificó que un mayor porcentaje de mujeres recibe anticoagulantes orales directos en comparación con los hombres y que un alto porcentaje de pacientes (30 %) recibía antagonistas de la vitamina K a pesar de las desventajas farmacológicas como las variaciones en sus niveles terapéuticos observadas en estudios clínicos, lo cual es consistente con los datos del registro GLORIA.
En la investigación que se presenta se encontró mayor frecuencia de hombres con riesgo bajo de sangrado y de mujeres con riesgo moderado según la escala HAS-BLED, sin diferencias significativas. Lo anterior podría haber sido la razón por la cual más mujeres recibieron anticoagulantes orales directos en comparación con los hombres. Los grupos de riesgo bajo y riesgo alto de sangrado estuvieron limitados por el bajo número de pacientes.
Limitaciones
Una limitación propia de los registros consistió en que no se dispuso de datos relacionados con el origen de la FANV y de la insuficiencia cardiaca; además, tampoco se conoció con exactitud cuál fue la condición primaria. En el Registro CARMEN-AF no se obtuvieron datos del tratamiento para la insuficiencia cardiaca durante el periodo de estudio.
Conclusión
Existen diferencias significativas entre hombres y mujeres con FANV e IC-FEr, tanto en factores de riesgo cardiometabólico, comorbilidades y tratamiento antitrombótico. La hipertensión arterial sistémica fue el factor de riesgo cardiometabólico más frecuente en las mujeres y el mayor uso de anticoagulantes orales directos en comparación con los hombres. El tabaquismo y la insuficiencia renal crónica fueron más frecuentes en los hombres.
