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Antecedentes
La sífilis es una infección de transmisión sexual causada por Treponema pallidum. La transmisión ocurre por contacto directo con una lesión activa, transfusión sanguínea o vía materno-fetal.1,2
La Organización Mundial de la Salud estimó una prevalencia de sífilis en mujeres embarazadas de aproximadamente 0.69 % (988 000 casos globales) y 0.86 % (131 000 casos en América). En el mundo, cada año se presentan más de 661 000 casos de sífilis congénita (SC), 7.7 % ocurre en América.3 En México, de 2007 a 2017 se reportaron 1030 casos de SC (media de 91 casos anuales).4
La enfermedad puede transmitirse en cualquier momento del embarazo, con una probabilidad de 40 a 80 %.5 Las complicaciones materno-fetales se presentan en 50 a 80 % de los casos, principalmente prematurez, bajo peso al nacimiento, alteraciones en el desarrollo, aborto y muerte perinatal o fetal (de 25 a 40 % de los casos).6 Globalmente, la sífilis es una de las primeras causas de muerte fetal con más de 212 000 defunciones anuales.7
En 2007, la Organización Mundial de la Salud presentó la iniciativa "Eliminación mundial de la sífilis congénita: fundamentos y estrategias para la acción", la cual se fundamenta en cuatro pilares:1
Garantizar el compromiso de las instancias políticas.
Ampliar el acceso a los servicios de salud materno-infantil y reducir el número de oportunidades perdidas en la prevención (OPP) para realizar pruebas de detección.
Realizar pruebas de detección y tratar la infección en las mujeres embarazadas y sus parejas.
Establecer sistemas de vigilancia, seguimiento y evaluación.
En 2019, la Organización Panamericana de la Salud añadió la hepatitis B y la enfermedad de Chagas (Estrategia ETMF-PLUS).8 Estas iniciativas se fundamentan en las metas 3, 5 y 10 del desarrollo sostenible de ese organismo internacional, que establecen aspirar a una salud y bienestar para todos, equidad de género y empoderamiento de mujeres y niñas, así como reducir las inequidades en el acceso a los servicios de salud.9
La iniciativa de eliminación de la SC establece que la enfermedad es prevenible y puede eliminarse si se realizan pruebas de detección prenatal y las mujeres infectadas se tratan con penicilina.1 Entonces, ¿por qué nacen niños con SC en México?, ¿qué falta si se realizan pruebas de detección y los tratamientos están disponibles y son accesibles? En estudios realizados en Estados Unidos y Brasil10-13 se estimó entre 41 y 79 % de OPP. La presente investigación se fundamenta en los pilares 2 y 4 de la iniciativa1 y tiene como objetivo calcular la proporción de OPP de SC en México.
Material y métodos
Se realizó un estudio transversal descriptivo. Se eligieron mujeres cuyos hijos fueron notificados a la Coordinación Auxiliar de Vigilancia Epidemiológica del Instituto Mexicano del Seguro Social en Jalisco con diagnóstico de SC (CIE-10:A50), con base en las definiciones operacionales estandarizadas. Los casos se confirmaron y descartaron de acuerdo con los criterios diagnósticos de la NOM-039-SSA2-2002.14,15 El periodo de estudio fue del 1 de enero de 2016 al 1 de agosto de 2022. Se excluyeron los casos no confirmados. El muestreo fue no probabilístico a conveniencia sin cálculo de muestra, ya que se incluyó la totalidad de los casos notificados.
Se emplearon las variables del estudio epidemiológico oficial de SC y se ampliaron las variables para analizar la escolaridad de la madre, número de embarazo y abortos, consumo de drogas, número de consultas, trimestre de la primera y última consulta prenatal y estadio clínico de la sífilis. Para reducir los sesgos, cada variable del estudio epidemiológico se validó con los expedientes clínicos de la madre y el recién nacido. A cada caso se le asignó una de las categorías mutuamente excluyentes de las OPP:
- Control prenatal ausente o inadecuado y falta de prueba de sífilis oportuna. Se definió control prenatal ausente o inadecuado aquel que inició después del primer trimestre con menos de cinco consultas, sin prueba de sífilis o ≤ 45 días previos al parto, al momento o inmediatamente después del parto antes del egreso hospitalario.
-
- Control prenatal oportuno y/o adecuado y falta de prueba de sífilis oportuna. Se subdividió de la siguiente forma:
Control prenatal desde el primer trimestre y/o cinco o más consultas, sin realización de prueba de sífilis en la primera consulta prenatal o en las primeras 12 semanas de gestación (SDG), ni antes del parto (≥ 45 días previos al parto).
Control prenatal desde el primer trimestre y/o cinco o más consultas, con realización de prueba de sífilis en la primera consulta prenatal o en las primeras 12 SDG, sin repetirla antes del parto (≥ 45 días previos a la fecha de parto).
Control prenatal desde el primer trimestre y/o cinco o más consultas, sin prueba de sífilis en la primera consulta prenatal o en las primeras 12 semanas de gestación, pero sí antes del parto (≥ 45 días previos al parto).
- Tratamiento inadecuado, no penicilínico u omisión de tratamiento materno a pesar del diagnóstico oportuno de sífilis; si el diagnóstico se realizó desde la primera consulta prenatal hasta 30 días previos a la fecha de parto.
- Identificación tardía de seroconversión (prueba de sífilis negativa en el embarazo y prueba positiva ≤ 45 días previos al parto, el día del parto o antes de 90 días del posparto).
- El resto de las posibilidades no se consideraron como OPP y se registraron como casos "no identificados"; el rubro se subdividió de la siguiente manera:
5.1. Casos confirmados de SC a pesar de completar el tratamiento materno adecuado.
El tratamiento antes del parto se definió de la siguiente forma:
- Adecuado si inició ≥ 30 días previos al parto con 2.4 millones de UI de penicilina G benzatínica vía intramuscular, en dosis única cuando se trató de sífilis primaria, secundaria y temprana latente; o tres dosis con intervalo de una semana cada una en sífilis tardía latente y de duración desconocida; o 1.2 millones de UI de penicilina G procaínica vía intramuscular cada 24 horas por 10 días. Cuando existió alergia y no se desensibilizó, 500 mg de eritromicina vía oral cada seis horas por 14 días, o 1 g de ceftriaxona intramuscular cada 24 horas por 10 a 14 días, o 2 g de azitromicina vía oral en dosis única.
- Inadecuado si la mujer recibió algún tratamiento de los indicados, pero con dosis, duración, vía o intervalo de administración erróneo o en el periodo de los 30 días previos al parto.
- No penicilina si la mujer recibió sin justificación un antibiótico diferente a la penicilina.
El protocolo se registró en la Coordinación de Investigación en Salud y fue evaluado por el Comité de Ética e Investigación del Centro de Investigación Biomédica de Occidente. Se solicitó exención de consentimiento informado y el protocolo fue aprobado por COFEPRIS (17CI039030), Conbioética (CONBIOETICA152011 22) y la institución (R-2022-1305-042).
Los datos fueron administrados y analizados con Excel 365 (Microsoft Corporation, Redmond, WA, Estados Unidos, 2018). Las variables cualitativas se presentaron de forma descriptiva con frecuencias y proporciones, mientras que las variables cuantitativas se describieron con media y desviación estándar. Los resultados se presentan en tablas. La investigación siguió las recomendaciones de la iniciativa STROBE.16
Resultados
Se notificaron 52 casos probables de SC (Figura 1). Al inicio de la investigación, en la base de datos de la Coordinación Auxiliar de Vigilancia Epidemiológica había 20 casos pendientes de clasificación final, 11 casos confirmados y en el resto se había descartado el diagnóstico. Posterior a la investigación, 46.2 % de los casos (n = 24) se clasificó como descartado, 34.6 % (n = 18) como confirmado, 15.4 % (n = 8) como desconocido y 3.8 % (n = 2) como probable. En ocho casos (15.4 %) no fue posible la clasificación por falta de información.
La media ± desviación estándar de la edad materna fue de 26.4 ± 6.3 años y del número de embarazo de 2.5 ± 1.3; 22.2 % (n = 4) refirió abortos anteriores. Las características epidemiológicas de las madres se describen en la Tabla 1.
Tabla 1 Características epidemiológicas de mujeres con hijos con sífilis congénita confirmada (n = 18)
| Característica | n | % |
|---|---|---|
| Edad de inicio de la vida sexual | ||
| 10-14 años | 2 | 11.1 |
| 15-17 años | 7 | 38.9 |
| ≥ 18 años | 2 | 11.1 |
| Se ignora | 7 | 38.9 |
| Parejas sexuales (número) | ||
| 1 | 1 | 5.6 |
| 2, 3 | 3 | 16.7 |
| 4-6 | 4 | 22.2 |
| 7-10 | 2 | 11.1 |
| ≥ 11 | 1 | 5.6 |
| Se ignora | 7 | 38.9 |
| Escolaridad | ||
| Primaria | 3 | 16.7 |
| Secundaria | 8 | 44.4 |
| Bachillerato | 3 | 16.7 |
| Universidad | 1 | 5.6 |
| Se ignora | 3 | 16.7 |
| Estado civil | ||
| Unión libre | 12 | 66.7 |
| Casada | 3 | 16.7 |
| Soltera | 2 | 11.1 |
| Divorciada | 1 | 5.6 |
| Ocupación | ||
| Hogar | 5 | 27.8 |
| Empleada restaurante | 3 | 16.7 |
| Empleo farmacia | 3 | 16.7 |
| Comerciante | 2 | 11.1 |
| Secretaria | 2 | 11.1 |
| Empleada doméstica | 1 | 5.6 |
| Consumo de drogas | ||
| Ninguna | 10 | 55.6 |
| Alcohol | 3 | 16.7 |
| Alcohol y tabaco | 2 | 11.1 |
| Alcohol y cristal | 1 | 5.6 |
| Tabaco | 1 | 5.6 |
| Alcohol, tabaco y marihuana | 1 | 5.6 |
La media ± desviación estándar del número de consultas prenatales fue de 7 ± 4.5, con rango de 17. Las características del control prenatal se describen en la Tabla 2. Los resultados de la detección del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y la sífilis se describen en las Tablas 3 y 4, respectivamente.
Tabla 2 Control prenatal de mujeres con hijos con sífilis congénita confirmada
| n | % | |
|---|---|---|
| Oportunidad de control prenatal (n = 18) | ||
| Acudieron a control prenatal | 14 | 77.8 |
| Carecieron de control prenatal | 2 | 11.1 |
| Se ignora si llevaron control prenatal | 2 | 11.1 |
| Acudieron a control prenatal (n = 14) | ||
| Establecimientos de salud privados | 6 | 42.8 |
| Unidades de salud públicas | 7 | 50 |
| Ambos | 1 | 7.1 |
| Momento de la primera consulta de atención prenatal (n = 14) | ||
| Primer trimestre | 7 | 50 |
| Segundo trimestre | 4 | 28.5 |
| Tercer trimestre | 1 | 7.1 |
| Se ignora | 2 | 14.2 |
| Momento de la última consulta de control prenatal (n = 14) | ||
| Tercer trimestre | 9 | 64.2 |
| Se ignora | 5 | 35.7 |
Tabla 3 Realización de pruebas de detección del virus de la inmunodeficiencia humana en mujeres con hijos con sífilis congénita confirmada
| n | % | |
|---|---|---|
| Detección de VIH (primera prueba de tamizaje) durante la gestación (n = 18) | ||
| Primera prueba de tamizaje | 11 | 61.1 |
| Sin primera prueba de tamizaje | 6 | 33.3 |
| Ignora si le realizaron prueba de tamizaje | 1 | 5.6 |
| Periodo gestacional de la toma de la primera prueba de tamizaje (n = 11) | ||
| Primer trimestre | 2 | 18.2 |
| Segundo trimestre | 4 | 36.4 |
| Tercer trimestre | 3 | 27.3 |
| Posparto | 2 | 18.2 |
| Detección de VIH (segunda prueba de tamizaje) durante la gestación y periodo gestacional de realización (n = 18) | ||
| Segunda prueba de tamizaje | 1 | 5.6 |
| Sin segunda prueba de tamizaje | 16 | 88.9 |
| Ignora si le realizaron prueba de tamizaje | 1 | 5.6 |
| Detección de VIH (segunda prueba de tamizaje) durante la gestación y periodo gestacional de realización (n = 1) | ||
| Segundo trimestre | 1 | 100 |
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Tabla 4 Realización de pruebas de detección materna de sífilis (VDRL) en mujeres con hijos con sífilis congénita confirmada
| n | % | |
|---|---|---|
| Primera prueba de tamizaje durante la gestación (n = 18) | ||
| Primera prueba de tamizaje | 13 | 72.2 |
| Sin primera prueba de tamizaje | 4 | 22.2 |
| Ignora si le realizaron prueba de tamizaje | 1 | 5.6 |
| Periodo gestacional de toma de primera prueba de tamizaje (n = 13) | ||
| Primer trimestre | 6 | 46.2 |
| Segundo trimestre | 4 | 30.8 |
| Tercer trimestre | 3 | 23.3 |
| Segunda prueba de tamizaje durante la gestación (n = 18) | ||
| Segunda prueba de tamizaje | 9 | 50.0 |
| Sin segunda prueba de tamizaje | 8 | 44.4 |
| Ignora si le realizaron segunda prueba de tamizaje | 1 | 5.6 |
| Periodo gestacional de toma de segunda prueba de tamizaje (n = 9) | ||
| Segundo trimestre | 5 | 55.6 |
| Tercer trimestre | 2 | 22.2 |
| Posparto | 2 | 22.2 |
| Tercera prueba de tamizaje y periodo gestacional de realización (n = 18) | ||
| Tercera prueba de tamizaje | 3 | 16.7 |
| Sin tercera prueba de tamizaje | 15 | 83.3 |
| Periodo gestacional de toma de tercera prueba de tamizaje (n = 3) | ||
| Tercer trimestre | 3 | 100 |
En cuanto a la clasificación clínica de la sífilis en las madres, en 44.4 % (n = 8) fue de duración desconocida, en 27.8 % (n = 5) fue temprana latente, en 22.2 % (n = 4) se determinó sífilis primaria y en 5.6 % (n = 1), tardía latente. No se registraron casos de sífilis secundaria o terciaria. Las OPP de SC se muestran en la Tabla 5: en 27.8 % (n = 5) se identificó tratamiento inadecuado, no penicilínico u omisión de tratamiento materno a pesar del diagnóstico oportuno de sífilis; 38.9 % (n = 7) de los casos no recibió tratamiento antes del parto; 36.4 % (n = 4) recibió tratamiento adecuado; en 54.5 % (n = 6), el tratamiento fue inadecuado y 9.6 % (n = 1) no recibió penicilina. Los casos potencialmente prevenibles de sífilis congénita constituyeron 72.2 % (n = 13).
Tabla 5 Oportunidades perdidas en la prevención de sífilis congénita en mujeres con hijos con sífilis congénita confirmada (n = 18)
| Tipo de oportunidad perdida | n | % |
|---|---|---|
| Control prenatal ausente o inadecuado y falta de prueba de sífilis oportuna | 3 | 16.7 |
| Control prenatal oportuno y/o adecuado y falta de prueba de sífilis oportuna | 3 | 16.7 |
| Control prenatal desde el primer trimestre y/o ≥5 consultas y no se realizó prueba de sífilis en la primera consulta prenatal o en las primeras 12 SDG, ni se repitió antes del parto (≥ 45 días previo a la fecha de parto). | 2 | 11.1 |
| Control prenatal desde el primer trimestre y/o ≥5 consultas y se realizó prueba de sífilis en la primera consulta prenatal o en las primeras 12 SDG, sin repetirla antes del parto (≥ 45 días previos a la fecha de parto). | 1 | 5.6 |
| Control prenatal desde el primer trimestre y/o ≥5 consultas y no se realizó prueba de sífilis en la primera consulta prenatal o en las primeras 12 SDG, pero sí antes del parto (≥ 45 días previos a la fecha de parto). | 0 | 0 |
| Tratamiento inadecuado, no penicilínico u omisión de tratamiento materno a pesar de un diagnóstico oportuno de sífilis | 5 | 27.8 |
| Identificación tardía de seroconversión | 2 | 11.1 |
| No identificados, que se subdividen en: | ||
| Casos confirmados de SC a pesar de completar el tratamiento materno adecuado | 3 | 16.7 |
| No clasificable por falta de información. | 2 | 11.1 |
| Casos potencialmente prevenibles de sífilis congénita | 13 | 72.2 |
SDG: semanas de gestación.
Discusión
Los 20 casos pendientes de clasificación final reflejan que la SC es un proceso de vigilancia epidemiológica desatendido. La falta de confirmación puede generar omisión o retraso en el tratamiento y desencadenar consecuencias irreversibles en el desarrollo y salud del recién nacido, así como daños psicológicos y económicos a las familias; 35 % (n = 7) de estos casos fue confirmado.
A diferencia de otros países de América, la definición operacional de la SC en México excluye la muerte fetal por sífilis.8,15 El 67 % de los casos confirmados fue sintomático, si bien se estima que > 60 % es asintomático.15 Esto implica que el estudio de la mayoría de los casos se inicie ante datos sugestivos de la enfermedad y que el número real de casos sea subestimado.
El aborto y las muertes fetales tienen múltiples etiologías, una de las principales es la sífilis.7 El 22.2 % (n = 4) de las madres estudiadas tuvo historia de abortos y 5.6 % (n = 1), de muerte fetal. Actualmente, las guías de práctica clínica mexicanas de muerte fetal no recomiendan realizar pruebas de VDRL ante casos de muerte fetal.
En 50 % de los casos, las madres iniciaron su vida sexual antes de los 18 años. El inicio temprano de la vida sexual aunado al número de parejas sexuales, la baja escolaridad, el uso de aplicaciones de citas sexuales y el consumo de drogas incrementan el riesgo de SC.15
A pesar de tener acceso a la atención médica del Instituto Mexicano del Seguro Social, 11.1 % (n = 2) de las mujeres no tuvo control prenatal y en el mismo porcentaje se ignoró esta información. Otros estudios indicaron que la proporción de madres de niños con SC sin atención prenatal fue de 27 a 46 %.10-18 Por lo anterior, los médicos tienen contacto con aproximadamente 80 % de las futuras madres de niños con SC, lo cual constituye oportunidades para prevenir, diagnosticar y tratar la infección en las embarazadas. El contacto no fue de índole aislada, debido a que el promedio de consultas prenatales fue de 7 ± 4.5. De las mujeres que acudieron a control prenatal, 50 % (n = 8) lo hizo en el ámbito privado, sin embargo, el parto ocurrió en unidades de salud públicas, lo cual genera una brecha en la atención pues el historial del control prenatal es desconocido por los médicos de la dependencia pública.
La primera y segunda prueba de tamizaje de sífilis se realizó en 72.2 % (n = 13) y 50 % (n = 9) de los casos, respectivamente. Mientras que la primera y segunda prueba de tamizaje de VIH, en 61.1 % (n = 11) y 11.1 % (n = 2), respectivamente. La NOM-010-SSA2-2018. establece que la detección del VIH y sífilis debe ser ofrecida a todas las mujeres embarazadas, en al menos dos momentos durante el embarazo: una en las primeras 12 SDG o al momento de captarla ( ) y otra antes del parto.19 Un estudio reportó OPP de VIH en 56 % (IC 95 % = 46.3-65.7 %).11
La tercera prueba de tamizaje de sífilis se realizó en 22.2 % (n = 4), del cual en 25 % (n = 1) se llevó a cabo durante el posparto. La NOM-039-SSA2-2014 establece lo siguiente:18
A las mujeres embarazadas se les debe realizar la prueba de VDRL, RPR (reaginina plasmática rápida) o inmunofluorescencia para T. pallidum durante la primera visita prenatal y posterior al parto. El personal de salud no debe dar de alta a ninguna mujer posterior al parto sin que se le haya realizado la prueba de VDRL o RPR.
El estadio clínico de la sífilis en la madre fue similar al identificado en otros estudios de OPP de SC, en los cuales en 39 a 50 % de los casos fue de duración desconocida, en 30 a 56 % se trató de sífilis temprana latente y en 4.5 a 8.3 %, de primaria o secundaria.12,13
La OPP en 27.8 % (n = 5) de los casos estribó en tratamiento inadecuado u omisión de tratamiento a pesar del diagnóstico oportuno. En 63.6 % (n = 7) de las mujeres que antes del parto recibieron tratamiento, este fue inadecuado o no se administró penicilina sin una justificación. En México existe la guía de práctica clínica de enfermedades de transmisión sexual en el adolescente y adulto, en la cual se establece el tratamiento de la sífilis durante el embarazo.
La OPP en 16.7 % (n = 3) consistió en control prenatal ausente o inadecuado y falta de prueba de sífilis oportuna. Un estudio reportó la falta de control prenatal oportuno, sin prueba de sífilis oportuna en 28.2 %.13
La OPP en 16.7 % (n = 3) de los casos fue el control prenatal oportuno y/o adecuado y la falta de prueba de sífilis oportuna. Un estudio reportó esta OPP en 8.9 %.13 Lo anterior refleja que el problema principal no es el acceso al control prenatal, sino su calidad al omitir solicitar las pruebas de tamizaje y tratar adecuadamente los casos diagnosticados.
La OPP consistente en la identificación tardía de seroconversión se presentó en 11.1 % (n = 2). Se debe considerar que las pruebas diagnósticas de tamizaje de sífilis son incapaces de detectar la enfermedad si esta se encuentra en periodo de incubación, latencia o seroconversión, por lo cual las pruebas deben repetirse en diferentes momentos del embarazo para una detección oportuna.20
En 16.7 % (n = 3) se confirmó la SC a pesar de que la madre completó el tratamiento de manera adecuada. En algunos casos se identificó un incremento en la titulación del VDRL después de un previo descenso, lo que sugirió una probable reinfección. Se sospechó que se trató a la mujer pero se omitió a la pareja, hipótesis que se comprobó en dos de tres casos. La guía de los Centers of Disease Control (CDC) acerca de las infecciones de transmisión sexual recomienda tratar < 90 días a las parejas sexuales de las pacientes con diagnóstico de sífilis primaria, secundaria y temprana latente, sin importar el resultado de las pruebas serológicas.21
El estudio se realizó en el tercer estado de la República Mexicana más poblado, donde 54 % de la población tiene derecho a atención en el Instituto Mexicano del Seguro Social. En Jalisco se asienta la delegación institucional más grande, con 19 hospitales y 114 unidades médicas. Su población es representativa de la zona urbana y del nivel socioeconómico medio-bajo. Una limitante del estudio es que la población estudiada caracteriza a la población derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social, pero no a la de la zona rural ni de niveles socioeconómicos bajos y altos, por lo que los resultados deben ser interpretados con cautela.
Conclusión
Para llegar a las metas establecidas por la Organización Mundial de la Salud,1,8 se requiere ampliar el análisis de OPP al resto de las enfermedades. La clasificación de OPP puede agregarse en el estudio epidemiológico de la SC, para identificar brechas en la prevención local, regional y nacional, y así dirigir estratégicamente los programas de prevención hacia las principales causas de origen.
