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Introducción
México es uno de los países con una mayor prevalencia de obesidad en todo el mundo, enfermedad que afecta a personas de todas las edades, incluidas personas mayores. Además, las enfermedades asociadas a la nutrición, tales como la diabetes y la hipertensión, suponen un gasto considerable para el sistema sanitario al tiempo que reducen la calidad de vida de los individuos afectados.1-3
Se han realizado varios estudios sobre cómo la salud pública podría mejorar estas tendencias. Entre las medidas implementadas, el etiquetado frontal de advertencia (EFA) presenta información relevante y clara, para que las decisiones personales puedan convertirse en decisiones informadas al seleccionar y comparar los alimentos empaquetados y las bebidas embotelladas según el contenido de calorías, azúcares añadidos, sodio, grasas saturadas y trans.4,5 En marzo de 2020, se consiguió modificar la Norma Oficial Mexicana 051 (NOM-051) con el objetivo de ayudar a los consumidores a tomar decisiones informadas y presionar a la industria para reformular productos para evitar el etiquetado. Esto se hizo a pesar de los esfuerzos de la industria que se oponía al etiquetado, el cual probablemente afectaría las ventas de algunos productos.6
La educación nutricional representa un pilar importante en la prevención y control de enfermedades crónicas no transmisibles. No obstante, estas estrategias deben permear y formar parte del contexto sociocultural de los individuos para lograr cambios en el estilo de vida.7 Las personas mayores no han sido consideradas en la educación nutricional; la mayor parte de la investigación en este campo se centra en los niños, lo cual resulta lógico dado que la prevención es el objetivo principal. No obstante, toda la población podría beneficiarse de este conocimiento. La Organización Mundial de la Salud ha establecido que las personas mayores han de ser formadas en materia sanitaria en cuestiones relacionadas con el empoderamiento en salud; de tal forma, la capacitación les permite tomar decisiones independientes en materia de prevención y tratamiento.8
Para que el etiquetado frontal forme parte del conocimiento nutricional común, las personas mayores necesitan entender lo que significan términos como calorías, azúcares y grasas, entre otros. Es esencial que comprendan la importancia de regular la ingesta de nutrientes específicos y tomar decisiones informadas para el control de enfermedades como la diabetes.9
Si se acepta que el EFA es una forma sencilla de proporcionar información nutricional y ayudar a las personas a tomar decisiones informadas, entonces las personas mayores podrían beneficiarse de este etiquetado. Incluso entre los individuos, esta población podría beneficiarse de su aplicación si los profesionales médicos y los medios de comunicación les facilitan información y formación para promover el uso de estas etiquetas. Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue analizar el perfil del uso y comprensión de las etiquetas nutricionales entre personas mayores. Esta información podría ayudar a mejorar la selección de alimentos.
Material y métodos
Este es un análisis secundario transversal de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2021.10 Esta encuesta tuvo un diseño transversal, probabilístico, multinivel y fue estratificada por región y ubicación. ENSANUT incluye una submuestra de un cuestionario de etiquetado de alimentos aplicado a personas mayores de 20 años, el cual se utilizó para realizar este estudio.
De una muestra nacional representativa de 43 724 individuos que respondieron el cuestionario domiciliario, se incluyeron solo los ≥ 60 años, para un total de 8811 personas. Tras excluir a las personas no seleccionadas para realizar el cuestionario de etiquetado de alimentos, se obtuvo un total de 2037 personas, pero solo se dispuso de datos completos en una muestra final de 1884.
El cuestionario de etiquetado consistió en 33 ítems que abordaron la lectura, uso y comprensión de la información en el empaquetamiento de productos industrializados. El uso de las etiquetas frontales se evaluó con la pregunta, ¿lee la información nutricional en los alimentos empaquetados y las bebidas embotelladas que compra? Las variables se dicotomizaron como lee/no lee el EFA; quienes indicaron no saber fueron asignados a la categoría de no lee. La comprensión del EFA se evaluó con un ejercicio en el que a los participantes se les mostró una imagen de cuatro paquetes con diferentes etiquetas (Figura 1) y se les pidió identificar la opción más saludable (la opción C era la correcta, debido a la falta de etiquetas de advertencia). Las respuestas se codificaron como comprensión correcta o malentendido.
Figura 1 Ejemplo de etiqueta de alimentos, obtenido del cuestionario de etiquetado de alimentos ENSANUT. El número de etiquetas frotales es una clara representación de cómo es posible ver un mismo producto con diferentes características nutricionales; mientras mayor sea el número de etiquetas, menor la calidad nutricional del producto. Fuente: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2021 sobre COVID-19. Resultados nacionales.
Covariables
Las covariables incluidas fueron elegidas como relevantes en relación con estudios previos. Se incluyó la capacidad de leer, el nivel educativo (categorizado como sin educación formal, educación básica-media y secundaria y título universitario, incluidos estudios superiores de doctorado o maestría), el diagnóstico previo autoinformado de diabetes e hipertensión y el estatus de seguridad social autoinformado.
Análisis estadístico
Se realizaron la prueba de χ2 y la prueba t para las variables categóricas y continuas, respectivamente, estratificadas por sexo. Se utilizó regresión logística para determinar la asociación del conocimiento o uso del EFA, ajustado por edad, sexo, alfabetización, nivel educativo, estado de diabetes, estado de hipertensión y estatus de seguridad social. Todos los análisis se realizaron con el programa estadístico STATA versión 14 (Stata Corp LLC, College Station, Texas, Estados Unidos).
Resultados
La muestra incluyó a 1884 participantes, 40.34 % hombres y 59.66 % mujeres, con una media de edad de 69.4 ± 7.4 años.
Las mujeres presentaron más probabilidades de menor nivel educativo, mayor prevalencia de diabetes e hipertensión (64.30 y 67.24 %, respectivamente) y tasas más altas de cobertura de seguridad social que los hombres. Al observar el uso y la comprensión del EFA, se identificó que aproximadamente 80 % no conocía ni utilizaba el sistema, sin que existieran diferencias entre los sexos (Tabla 1).
Tabla 1 Características de la muestra del estudio
| Variable | Total participantes (n = 1884) | Hombres (n = 760) | Mujeres (n = 1124) | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Edad en años (media ± DE) | 69.45 ± 7.32 | 69.85 ± 7.27 | 69.18 ± 7.34 | |||
| n | % | n | % | n | % | |
| Nivel educativo | ||||||
| Sin educación formal | 329 | 17.46 | 115 | 34.95 | 214 | 65.05 |
| Educación básica, media y secundaria | 1 403 | 74.46 | 556 | 39.63 | 847 | 60.37 |
| Título universitario | 152 | 8.06 | 89 | 58.55 | 61 | 41.45 |
| Estado de diabetes | 535 | 28.39 | 191 | 35.70 | 344 | 64.30 |
| Estado de hipertensión | 818 | 43.41 | 268 | 32.76 | 550 | 67.24 |
| Estado de seguridad social | 1 034 | 54.88 | 418 | 40.43 | 616 | 59.57 |
| Dice usar la etiqueta frontal | 553 | 29.35 | 216 | 28.42 | 337 | 29.98 |
| Sabe usar las etiquetas frontales de advertencia | 507 | 26.91 | 215 | 28.29 | 292 | 25.98 |
Las razones de momios (RM) y los intervalos de confianza de 95 % (IC) de las variables que influyen en la probabilidad de interpretar correctamente el EFA en las personas mayores se muestran en la Tabla 2. La edad resultó ser un predictor significativo de la probabilidad de interpretar correctamente las etiquetas frontales, capacidad que disminuyó 4 % con cada año adicional de edad en comparación con los individuos de 60 años (RM = 0.96, IC 95 % = 0.94-0.97, p < 0.001). La probabilidad de interpretar correctamente la etiqueta frontal no se correlacionó significativamente con el sexo. En quienes informaron no poder leer disminuyeron las posibilidades de interpretar correctamente el EFA en 56 % (RM = 0.44, IC 95 % = 0.29-0.65, p < 0.001). La RM asociada a la interpretación correcta del EFA mejoró notablemente en 73 % (RM = 1.73, IC 95 % = 1.05-2.85, p = 0.03) de quienes disponían de un título universitario. La probabilidad de interpretar correctamente el EFA no se vio afectada por vivir con diabetes e hipertensión.
Tabla 2 Razón de momios para los factores que influyen en la probabilidad de interpretar correctamente las etiquetas frontales de advertencia
| Variable | RM (IC 95 %) | Error estándar | p |
|---|---|---|---|
| Edad | 0.96 (0.94-0.97) | 0.007 | 0.000* |
| Mujer | 0.91 (0.73-1.13) | 0.100 | 0.37 |
| Capacidad de leer | 0.44 (0.29-0.65) | 0.089 | 0.00* |
| Nivel educativo | |||
| Educación básica, | |||
| media y secundaria* | 1.13 (0.77-1.64) | 0.21 | 0.53 |
| Título universitario | 1.73 (1.05-2.85) | 0.44 | 0.03* |
| Vive con diabetes | 0.99 (0.78-1.26) | 0.12 | 0.95 |
| Vive con hipertensión | 1.15 (0.92-1.42) | 0.12 | 0.22 |
| Tiene seguridad social | 0.88 (0.71-1.10) | 0.09 | 0.28 |
| Constante | 7.17 (2.08-24.74) | 4.53 | 0.002 |
*Grupo de referencia sin educación formal.
La Tabla 3 muestra las RM de los factores que influyen en la probabilidad de usar el EFA al momento de comprar alimentos y bebidas empaquetadas. La probabilidad de utilizar etiquetas frontales disminuyó 4 % con cada año adicional de edad (RM = 0.96, IC 95 % = 0.95-0.98, p < 0.001), lo cual es indicativo de que la edad fue un predictor significativo. Las mujeres mostraron 27 % más de probabilidades de usar el EFA (RM = 1.27, IC 95 % = 1.01-1.58, p = 0.037). Las personas mayores que solo reportaban saber leer y escribir pero sin escolaridad formal presentaron 38 % de probabilidad de no usar el EFA (RM = 0.62, IC 95 % = 0.02-0.14, p < 0.001). El nivel educativo fue un predictor significativo: las personas con educación básica y secundaria mostraron una mayor probabilidad de usar el EFA que quienes no disponía de educación formal (RM = 2.34, IC 95 % = 1.43-3.84, p = 0.001). La probabilidad de usar etiquetas frontales no se vio sustancialmente afectada por la presencia de diabetes (RM = 0.85, IC 95 % = 0.66-1.08, p = 0.19). Asimismo, tener hipertensión no fue un predictor (RM = 1.08, IC 95 % = 0.87-1.36, p = 0.45). Por otro lado, una probabilidad menor de 25 % de usar el EFA se asoció al estatus de seguridad social (RM = 0.75, IC 95 % = 0.60-0.94, p = 0.014).
Tabla 3 Razón de momios para los factores que influyen en la probabilidad de usar etiquetado frontal al comprar alimentos y bebidas empaquetados
| Variable | RM (IC 95 %) | Error estándar | p |
|---|---|---|---|
| Edad | 0.96 (0.95-0.98) | 0.008 | 0.000* |
| Mujer | 1.27 (1.01-1.58) | 0.008 | 0.037* |
| Capacidad de leer | 0.62 (0.02-0.14) | 0.026 | 0.00* |
| Nivel educativo | |||
| Educación básica y secundaria* | 2.34 (1.43-3.84) | 0.59 | 0.001* |
| Título universitario | 6.96 (3.84-12.64) | 2.12 | 0.000* |
| Vive con diabetes | 0.85 (0.66-1.08) | 0.11 | 0.19 |
| Vive con hipertensión | 1.08 (0.87-1.36) | 0.12 | 0.45 |
| Tiene seguridad social | 0.75 (0.60-0.94) | 0.86 | 0.014* |
| Constante | 1.95 (0.53-7.17) | 1.29 | 0.31 |
*Grupo de referencia sin educación formal.
Discusión
Para resumir, la probabilidad de leer y usar etiquetas frontales al comprar bebidas y alimentos empaquetados se vio significativamente influida por la edad, el género, la alfabetización, el nivel educativo y el estatus de seguridad social. No se observó un efecto discernible de vivir con diabetes o hipertensión en este comportamiento.
La población investigada comparte similitudes con las características informadas en encuestas y censos nacionales. Con una mayor proporción de mujeres y una edad media de 69.45 años, el sistema de salud mexicano debe preocuparse por la transición demográfica en este grupo etario. Según los datos de la Encuesta Nacional de Salud y Envejecimiento en México (ENASEM), más de la mitad de la población ha completado la educación básica, abandonado o tenido educación informal, mientras que menos de 10 % cuenta con un título universitario o superior. La diabetes y la hipertensión afectan a 28 y 43 % de la población, respectivamente, lo cual coincide con los datos de la ENASEM.11
Los estudios han confirmado que esta estrategia es viable para su empleo en otras poblaciones con características similares a la nuestra.12,13 No obstante, el manejo de términos técnicos (sodio, grasas saturadas, edulcorantes), la falta de soporte gráfico para personas con discapacidades para leer y la baja difusión por parte de los medios y especialistas en materia sanitaria, podrían ser obstáculos para las personas mayores. Las preguntas sobre el EFA se formularon por primera vez en ENSANUT 2021; el cuestionario sobre este tema se proporcionó a personas que tenían como mínimo 20 años de edad. Los hallazgos confirmaron que 89.4 % de los encuestados había visto el EFA, mientras que solo 44.2 % pudo tomar decisiones oportunas sobre su alimentación conforme a esta estrategia.10 Hasta ahora, los estudios sobre la selección de alimentos con base en etiquetas de advertencia solo se han realizado en adultos y niños en la comunidad mexicana.14,15 Un estudio reciente, fundamentado en un análisis secundario de la Encuesta Nacional de Salud realizada en Chile entre 2016 y 2017, reveló que las personas mayores que leen las etiquetas nutricionales consumen el doble de alimentos saludables, incluidas frutas, verduras, carnes y productos lácteos.16
La edad constituye una de las condiciones con mayor inequidad en materia sanitaria. Esta investigación demostró que por cada año adicional de vida completado existió un aumento de 4 % en la falta de conocimiento del EFA y su utilización. Los estudios han confirmado que esta estrategia es factible para su uso en otras poblaciones con características similares a las nuestras, sin embargo, entre las áreas de oportunidad se sugiere que la herramienta se adapte a la edad y al nivel educativo.12,13
Otro hallazgo confirmó que las mujeres usaron EFA 27 % más que los hombres. Además, las mujeres están social y culturalmente inclinadas a participar en los cuidados sanitarios, especialmente en materia de conocimientos nutricionales.17 No obstante, las disparidades de género siguen siendo una barrera para el acceso a la atención médica en México.18 Cardaci puso este tema en la discusión al señalar cómo a las mujeres tradicionalmente se les han asignado responsabilidades domésticas y de prestación de cuidados, y entre las mujeres de mayor edad estas cargas son más pronunciadas.19 Aun cuando las mujeres son cada vez más independientes económicamente, al acceder al mercado laboral, los roles asignados por género perviven de forma notoria entre las personas mayores, quienes a menudo asumen responsabilidades de cuidado para sus parejas envejecidas o nietos.20 A la luz de toda esta información, es esencial que las recomendaciones dietéticas tengan en cuenta la etapa y las circunstancias de cada mujer. En lo que respecta a la educación nutricional, las mujeres suelen centrarse en el embarazo y la lactancia; no obstante, todas las etapas de la vida son importantes. Cuando estas etapas se manejan adecuadamente, la nutrición y la salud se mantienen a un nivel suficiente y se fomenta una toma de decisiones más educada.21
Aunque existen algunas diferencias en México en lo referente a la posición socioeconómica y sanitaria, sobre todo en lo que respecta a condiciones vinculadas a la nutrición,22-24 la educación puede desempeñar un papel significativo en preservar una mejor salud. Los resultados de este estudio muestran que las personas entienden y aplican mejor el etiquetado tras haber completado más niveles educativos. Varios autores han sugerido que este factor fomenta el pensamiento crítico, la disponibilidad de información y la capacidad de tomar mejores decisiones alimenticias.25-27 Desgraciadamente, los profesionales sanitarios y las instituciones gubernamentales son reacios a dar formación en materia sanitaria que aborde específicamente las necesidades de las personas mayores.28 A pesar de estos obstáculos, la educación básica o no formal no debería impedir la adquisición de una alta alfabetización en materia sanitaria; en este artículo se propone a los proveedores de salud a tomar medidas en esta área.
En contra de lo que cabría esperar, los individuos adscritos al sistema de seguridad social eran menos conscientes del etiquetado de advertencia en 25 %, lo cual podría atribuirse a varios factores, incluidos la ausencia de nutricionistas en varios centros de salud, la saturación de servicios y roles, o el intrusismo profesional,29 además de la falta de conocimiento y escasa actualización sobre temas de nutrición por parte de otros especialistas en salud.30-32
Estos hallazgos implican que es necesario que los profesionales sanitarios se pongan al día en materia de etiquetado y nutrición. Algunos programas de estudio relacionados con la salud ya han incorporado una o más clases de nutrición en el currículo, lo cual podría sensibilizar en cierta medida a los futuros especialistas clínicos. No obstante, es necesario tomar medidas entre quienes ya forman parte del mercado laboral, sobre todo en el sector público.
La incorporación del EFA constituye un hito en varias estrategias planificadas por el sector público para abordar los problemas nutricionales a los que se enfrenta la población. El propósito de esta investigación es concientizar sobre la necesidad de que los profesionales sanitarios y los responsables de la toma de decisiones cambien su forma de ver la nutrición y la salud en las personas mayores. Los primeros tienen la responsabilidad de poseer y difundir el conocimiento para una correcta evaluación sobre nutrición. En lo que respecta a los responsables de la toma de decisiones, el objetivo es garantizar que las acciones sean ampliamente divulgadas y hacer cumplir las regulaciones relativas a la industria alimentaria.
Fortalezas y limitaciones
La principal fortaleza de este estudio radica en hacer visible la necesidad de generar y adaptar estrategias de índole educativa y en materia de políticas públicas a un grupo ampliamente vulnerable como el de las personas mayores. Hasta donde sabemos, este estudio se considera el primero en evaluar si el EFA es una estrategia útil que las personas mayores mexicanas podrían emplear. Una de las limitaciones de este análisis es el momento en que se llevó a cabo la evaluación. Si bien todavía se necesitan más estudios para saber si se han acontecido cambios, pueden señalarse las dificultades y esclarecer el problema que la falta de formación en materia de etiquetado frontal representa para las personas mayores.
Conclusiones
El EFA representa una estrategia apropiada para la política nacional en materia sanitaria; no obstante, muestra áreas de mejora, sobre todo en materia de distribución, aplicación y comprensión atendiendo a la edad, el género, la etnicidad y el nivel educativo.
Consideramos que el etiquetado de advertencia es una herramienta óptima para incrementar la concienciación entre la población respecto al consumo de alimentos ultraprocesados. No obstante, según los resultados, es necesario hacer énfasis en una educación nutricional basada en las personas mayores y en el contexto de estas. El sistema sanitario, por su parte, debe tomar acciones para actualizar y difundir información nutricional importante, como el etiquetado frontal.
