nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
RESUMEN CLÍNICO
Paciente del sexo masculino, de 46 años, de ascendencia mexicana, con índice de masa muscular (IMC) de 32 kg/m2, sin otros factores de riesgo cardiovascular, refirió no consumir medicamentos o drogas ilícitas. Niega antecedentes heredofamiliares de enfermedades cardiovasculares. Inició los síntomas haciendo esfuerzo durante la deposición, presentando dolor punzante en la región dorsal a nivel interescapular, inmediatamente después comenzó con dolor opresivo en la región retrosternal, disnea y diaforesis. Cuatro horas más tarde, decidió acudir a una unidad médica privada, donde se le diagnosticó infarto agudo de miocardio; sin embargo, al no presentar mejoría con el tratamiento médico en esa unidad, decidió trasladarse a este hospital. Ingresó al área de urgencias con persistencia de sintomatología, se realizó un electrocardiograma de 12 derivaciones, se documentó la elevación del “punto j” en las derivaciones V1 a V4, teniendo como impresión diagnóstica inicial cardiopatía isquémica; sin embargo, ante la presentación clínica y la asociación con emergencia hipertensiva, se estableció como diagnóstico diferencial disección aórtica. Se inició manejo farmacológico con nitratos intravenosos, estabilizando las cifras tensionales con disminución del dolor opresivo. Posteriormente, se realizó angiotomografía computarizada con contraste, donde se evidenció disección aórtica desde el arco aórtico distal a arteria subclavia izquierda, con extensión hasta ambas arterias ilíacas (figuras 1 y 2). Por las características anatómicas, el equipo de cardiología decidió realizar una intervención endovascular con colocación de una endoprótesis autoexpandible de 37 × 15 cm, avanzada justo debajo del origen de la arteria subclavia izquierda, donde fue liberada con éxito, y 2 prótesis de 37 × 10 cm que se unieron distalmente. El procedimiento se completó sin complicaciones, se realizó aortograma torácico y abdominal, encontrándose arterias torácicas, renales y tronco celíaco permeables. A 6 meses de seguimiento de la evolución del paciente, se mantuvo asintomático, sin complicaciones clínicas y con control de angiotomografía donde se observaron las endoprotesis sin complicaciones, aún con persistencia de doble lumen distal a estas. (figuras 3 y 4).
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DEL CASO
La disección aórtica aguda es una entidad clínica relativamente rara, pero temida por su alta tasa de mortalidad, sobre todo si el tratamiento no es oportuno.
Una combinación de estrés de la pared aórtica y anomalías de la capa media de la pared conduce a la rotura de la media y un desgarro de la íntima con la subsiguiente penetración de sangre, que divide las capas de la pared aórtica1. Por su clasificación de acuerdo a su localización, las disecciones Standford tipo B o DeBakey III involucran la aorta distal a la arteria subclavia sin presencia de extensión retrógrada hacia la aorta ascendente y comprenden de 25 a 40% de las disecciones aórticas1. Las disecciones asociadas con dolor refractario, formación rápida de aneurismas, síndromes de mala perfusión, rotura o rotura inminente se clasifican como complicadas, distintas de las disecciones de tipo B no complicadas que no presentan los hallazgos antes mencionados.
Tradicionalmente, la disección aórtica tipo B no complicada se maneja con terapia farmacológica, mientras que la disección de tipo B complicada requiere una intervención para limitar la mortalidad2. Por su parte, la guía de la Sociedad Europea de Cardiología de 2014 para la disección aórtica de tipo B no complicada recomienda el tratamiento médico como modalidad de primera línea (clase IC), mientras que la recomendación de reparación endovascular de la aorta torácica es de clase IIB, ya que la eficacia de esta modalidad está aún por establecerse3. Actualmente, se describe por consensos internacionales que el tratamiento óptimo para la disección tipo B complicada es la reparación aórtica endovascular torácica (RAET), por sus resultados en la sobrevida intrahospitalaria, a mediano y largo plazo. De igual manera, se muestra una disminución en la estancia hospitalaria, en comparación con la reparación quirúrgica4. A la postre, se están desarrollando nuevas técnicas endovasculares y procedimientos complementarios; sin embargo, todavía no hay consenso sobre su utilidad5, por lo tanto, el tratamiento de la disección aórtica no complicada es aún motivo de controversia1,2.
Históricamente se indica terapia conservadora, mediante terapia médica óptima sobre tratamiento invasivo. No obstante, se han obtenido mejores resultados para la atención médica sustentando el uso de reparación aórtica endovascular torácica (RAET) en este grupo de pacientes. Las evidencias de esto son los datos relevantes de bioestadísticas en cuanto a morbilidad y mortalidad a largo plazo, mejoría en la calidad de vida, menores tasas de complicaciones y remodelado temprano del falso lumen posterior a este tratamiento intervencionista6.
Los beneficios de la reparación endovascular en disección aortica tipo B no complicada son claros. Ayuda a disminuir la presión de la pared aórtica y facilita un mejor control de presión arterial descontrolada (una de las principales asociaciones con la disección aórtica), también auxilia en la detención de la propagación del falso lumen y sus complicaciones como la isquemia visceral, paraplejía o falla renal7. La revaloración del paciente se realizó con apego a metas de presión arterial y búsqueda de complicaciones clínicas, como lo es la recidiva de la sintomatología inicial, corroborando la ausencia de estas durante los primeros 6 meses. Así mismo, se realizó tomografía computarizada contrastada en donde se descartaron posibles complicaciones como un aneurisma aórtico o ruptura de aorta descendente torácica o abdominal. Continuará con su revisión médica anual, con toma de tomografía computarizada o resonancia magnética, siempre con miras a evitar reintervenciones y mejorar la calidad de vida.
CONCLUSIÓN
La creciente evidencia acerca del abordaje invasivo de la disección aortica Stanford tipo B no complicada mediante reparación endovascular ha logrado demostrar tasas bajas de mortalidad y de efectos adversos relacionados con el procedimiento, así como buenos resultados clínicos a largo plazo. Debido a esto, esta terapia se puede considerar como un procedimiento factible en dichos casos y, a manera que se desarrolle mejor tecnología y mejoren las técnicas intervencionistas, podrá sustentarse como terapia de primera línea de esta patología.
CONFLICTO DE INTERESES Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
