Introducción

La Global Initiative for Asthma (GINA) considera el asma como una enfermedad heterogénea caracterizada usualmente por inflamación crónica, que se define por la historia de síntomas respiratorios tales como silbido, dificultad respiratoria, presión en el pecho y tos que pueden remitir o variar en su intensidad a lo largo del tiempo, con y sin tratamiento, lo anterior aunado a la variable de limitación en el flujo espiratorio de aire.¹ En México se calculan 10 millones de pacientes con este padecimiento, de los cuales el 80% son menores de 5 años. A pesar de que la incidencia de dicha enfermedad varía por región y grupo etario, las proyecciones de la GINA probabilizan en 2025 un aumento a 100 millones de personas con asma a nivel mundial.²

En la década de los 90 surge la GINA. Esta iniciativa, además de proponer un protocolo específico de atención para el paciente con asma, identifica al médico general (MG), como un profesional indispensable en su manejo. Debido a que él es responsable de la atención médica integral primaria y continua del individuo, funge como vía de referencia y contrarreferencia entre pacientes y médicos especialistas, es responsable de poner en práctica acciones preventivas de salud, además de atender del 80 al 90% de las enfermedades y los problemas de salud más comunes en la población.³ Esta labor es muy compleja debido no sólo a la aparición de nuevas enfermedades, sino por la evolución en la complejidad de trastornos ya existentes, el surgimiento de nuevos conocimientos, técnicas y procedimientos del ejercicio profesional.

Las estadísticas señalan que cada año se descubren alrededor del 10% de los conocimientos nuevos en el ámbito de la medicina, situación que convierte un 50% de la formación inicial de los médicos en obsoleta en pocos años (5 aproximadamente), el volumen del conocimiento médico útil se duplica cada 12 o 14 años y se predice que se duplicará en menor tiempo. Por esta razón, es importante que el MG se mantenga siempre en constante actualización a través de diversas estrategias de educación continua (EC), pues la falta de actualización se ve reflejada en el desempeño deficiente de su profesión.⁴

Respecto al tratamiento del asma, desde hace varias décadas se ha intentado difundir la guía GINA, desafortunadamente en diversos estudios se ha comprobado que los esfuerzos no han sido suficientes, ya que la mayoría de los MG y médicos familiares participantes no la conocen.⁵-⁹

Algunos estudios muestran la necesidad de capacitar a los MG con base en las guías internacionales para el manejo del asma.¹⁰-¹⁶ Asimismo, se han identificado diferentes variables sociales, laborales, administrativas y personales que dificultan su capacitación.¹⁷ Sin embargo, existe poca información al respecto y menos aun sobre la coincidencia o discrepancia que puede existir entre la percepción de médicos directivos (MD) y la de los propios MG sobre las variables relacionadas con su asistencia a eventos académicos y/o de EC. De tal modo, que el objetivo de esta investigación fue explorar los acuerdos y discrepancias en la perspectiva de los MD y MG sobre las variables que pueden facilitar o dificultar su actualización en asma: conocimientos sobre la guía GINA, características de la EC, aspectos sociales y laborales, variables administrativas y personales.

Material y método

Se entrevistó a 40 médicos de la Ciudad de México y del Estado de México que trabajan actualmente en ámbitos públicos y privados; 20 de ellos fueron MD que han cumplido dicha función en promedio 3.8 años, quienes se han desempeñado como coordinadores de EC, directores clínicos y/o directores de Unidades de Medicina Familiar en unidades de primer contacto y en Hospitales Regionales. Los otros 20 participantes fueron MG que nunca han ocupado el cargo de directivos.

El diseño de la investigación fue de corte transversal y descriptiva, los MD fueron seleccionados con un muestreo intencional por informante clave,¹⁸-²¹ y los MG con un muestreo de tipo aleatorio en cada ámbito clínico. Se diseñó una cédula de aspectos sociodemográficos (género, edad y estado civil). Los criterios de inclusión fueron el tiempo en el cargo directivo (mínimo dos años) y, en el caso de los MG, que nunca hubieran ejercido un cargo de este tipo y, para ambos grupos, que tuvieran un mínimo de ejercicio profesional de dos años. Se desarrollaron las entrevistas mediante citas con ambos grupos y se asistió a sus consultorios en clínicas públicas y privadas. El instrumento empleado fue una entrevista diseñada y validada mediante un panel de médicos expertos, la cual exploró las variables; actualización y EC, laborales y administrativas; además se revisaron las carpetas testimoniales -las cuales conservan los datos y bitácoras relevantes de las actividades en las unidades clínicas-, para obtener datos fidedignos de factores relacionados con la asistencia a eventos de EC. La entrevista fue realizada de diciembre de 2016 a febrero de 2017 y se basó en tres ejes temáticos (Tabla 1).

Previamente a la realización de las entrevistas se mandó el protocolo de investigación al coordinador de EC, al director clínico o al director de la Unidad de Medicina Familiar, una vez aprobado el protocolo se acudió a los consultorios de los médicos participantes, se entregó y recogió el consentimiento informado firmado y se desarrolló la entrevista (sin límite de tiempo). El análisis de resultados se llevó a cabo mediante la clasificación y codificación de las respuestas, que fueron analizados con el programa SPSS versión 19, mediante estadística descriptiva y comparativa para variables de tipo cualitativo (ji cuadrada χ²). Asimismo, se aplicó el coeficiente kappa, el cual proporciona la concordancia absoluta en variables de tipo cualitativo, identificando el grado de acuerdo global y aquél que se debe al azar, proporcionando información sobre la fiabilidad entre analistas, observadores o participantes de una investigación.²²-²⁸

Resultados

Los resultados se describen de acuerdo con la cédula de datos sociodemográficos, criterios de inclusión y los tres ejes temáticos de la entrevista, mostrando los porcentajes de cada grupo en las respuestas, la obtención de χ² en los casos de la evaluación de diferencias entre categorías de respuestas y en los casos de coincidencias entre las categorías la aplicación de coeficiente kappa. De los 40 médicos el 82.5% fueron varones y 17.5% fueron mujeres, con edades de 34 a 67 años (media = 51.5; DT = 9.5). Los 20 MD han cumplido dicha función en promedio 3.8 años con un promedio de ejercicio profesional de 25 años (rango = 10-38; DT = 6.9), se han desempeñado como coordinadores de EC, directores clínicos y/o directores de Unidades de Medicina Familiar en unidades de primer contacto públicas, privadas, y en Hospitales Regionales. Los 20 MG participantes nunca han sido directivos y tienen una media de ejercicio profesional de 26 años (rango = 12-40; DT = 8.4). En relación al estado civil, 100% informan que su profesión es altamente satisfactoria en lo profesional, no así en el ámbito personal, pues es difícil tener una vida familiar armónica (el 70% es soltero, divorciado o nunca se ha casado), debido al bajo salario percibido en las instancias públicas, que les obliga a dedicarse a la práctica privada, lo cual les lleva a tener dos o tres empleos, impactando sus relaciones familiares y personales. Del 30% que dijo tener pareja, el 18% son casados y el resto sólo tienen relaciones ocasionales.

Respecto a la entrevista, en el Eje 1 que contiene los resultados del rubro del inciso a) conocimiento y definición de la GINA (Tabla 2), el 57% de los participantes de ambos grupos responden correctamente (el 30% de los MD y 27% de los MG), ellos informan que sí conocen la guía GINA y la definen correctamente; sin embargo, no se encuentran coincidencias entre los grupos debido a que cada uno privilegia aspectos diferentes de la guía GINA, otro hallazgo importante es que confunden esta última con la Guía Española para el Manejo del Asma (GEMA) y no reconocen la existencia de los diferentes formatos que van dirigidos a pacientes, familiares o a profesionales. En cuanto al inciso b) sobre los pilares de tratamiento de la guía GINA, la muestra total 85% (41% de los MD y 44% de los MG) conocen al menos dos pilares del tratamiento y aunque los que mencionan son correctos éstos son diversos, los MD se centran en aspectos farmacológicos; mientras que los MG identifican aspectos centrados en el tratamiento farmacológico y educación para la salud, sin encontrar coincidencias. Cabe señalar que en ambos grupos se omite el control de los factores de riesgo. En cuanto al inciso c) funciones del MG en relación al manejo del paciente con asma, se observó que en ninguno de los dos grupos pudieron dar cuenta de todas las funciones (diagnóstico, canalización con el especialista, control y seguimiento programado del paciente), sólo el 15% del grupo de médicos (8% directivos y 7% generales) respondió adecuadamente y se observó concordancia en las respuestas (kappa = 0.93; IC. 0.95%: 0.90). Respecto al inciso d) sobre las pruebas diagnósticas, el 100% de ambos grupos dijeron sólo tener a su alcance pruebas de gabinete y consideran que «no es indispensable» ni el flujómetro ni el espirómetro. En cuanto al inciso e), el cual corresponde a la capacitación, el 100% en ambos grupos piensan que es un derecho de los médicos y una obligación de la institución, la cual debería proporcionar apoyo económico, así como la cobertura de la consulta cuando el médico se ausente para actualizarse, asimismo, sugieren aprovechar las sesiones médicas semanales para capacitación. Llama la atención que ninguno de los dos grupos ve como opción los cursos no presenciales ni las plataformas digitales de enseñanza. Respecto a los temas prioritarios para actualización (inciso f), ambos grupos coinciden en un 100% refiriendo la urgente necesidad de capacitarse y actualizarse, no sólo en asma, sino en manejo del paciente con EPOC y la atención integral del paciente renal, lo cual coincide con diferentes fuentes que identifican estos padecimientos con una incidencia creciente en México.²⁹,³⁰

Sobre el Eje 2 de la entrevista, que considera factores relacionados a la EC de los médicos (Tabla 3), se trataron los aciertos de las estrategias educativas en el área de la salud -inciso a)- en este rubro, los MG y MD coinciden en un 100% en que los aciertos son considerar la capacitación de los médicos como un derecho del médico y una obligación institucional. Respecto al inciso b) relacionado con las modalidades de enseñanza mejor aceptadas por los médicos, ambos grupos en un 100% están de acuerdo en que los cursos predilectos son los presenciales y en que deben contar con el apoyo institucional para asistir, no obstante, difieren respecto a las modalidades de enseñanza, 100% de los MD afirman que los MG no se inscriben a las plataformas educativas por desconocimiento en el manejo de medios informáticos y por su limitado manejo del idioma inglés; por su parte el 100% de los MG sólo consideran los cursos presenciales, los que son a distancia no representan una opción viable para ellos. Esto último se relaciona con el inciso c) sobre los problemas para asistir a los cursos de actualización, pues los MG afirman que su principal problema es la distancia que deben recorren en los traslados. Respecto a la eficiencia terminal de los cursos tomados en los últimos 5 años correspondiente al inciso d), los MD mediante las carpetas testimoniales mostraron que terminan los cursos el 80%; de este porcentaje un 25% abandona y retoma -en promedio un año más tarde- y el 20% abandonan los cursos y no los terminan.

En relación con los problemas que enfrentan los médicos para asistir a los cursos de actualización -incisos e) y f)-, las diferencias fueron significativas (χ² = 7.84; p < 0.05), pues los MD aluden que si se les apoya -se pueden ausentar- pero entre los MG no se apoyan para cubrir la consulta cuando acuden a actualizarse y sugieren que la causa es la apatía de los MG; sin embargo, los MG no se sienten apoyados, refirieron prácticas comunes realizadas por los MD, quienes les presionan para que asistan a actualizarse en sus períodos vacacionales, esperando que asistan a eventos académicos especializados y congresos sin proporcionar apoyo económico (χ² =17.477; p < .01). En este mismo inciso ambos grupos están de acuerdo en un 100% en que el problema mayor es el exceso de trabajo.

Es importante señalar que sobre los incisos e) y f), todos los entrevistados señalaron que se observa un fenómeno de inequidad de género, coincidiendo en que las mujeres viven una situación de discriminación, hecho que ejemplifican con una práctica habitual, la cual consiste en ofrecer las oportunidades a los varones, pues ellos no tienen que «pedir permiso» a sus parejas. También informan que se toman estas medidas, pues en el caso de los médicos varones ni sus familias, ni sus hijos «son un obstáculo» para asistir, como lo son para las mujeres. Las soluciones que refiere el inciso g), no tuvieron acuerdo de ningún tipo, pues los MD, creen que los MG deben ser «menos apáticos» y «más comprometidos» con su dependencia; y los MG refieren que las dependencias y los MD para evitar la apatía en los MG deberían tener mejores estrategias organizativas y de apoyo, tanto administrativas para reducir la carga de consulta mientras se actualizan, como económicas para que pudieran asistir a eventos académicos -congresos especializados, simposios, etcétera-. Asimismo, respecto al inciso g), las soluciones que sugieren los médicos a los problemas de actualización y capacitación, afirman que se debe acabar con la discriminación que se hace a los médicos mexicanos, prefiriendo siempre traer ponentes extranjeros (lo cual genera un gasto excesivo), aun cuando los médicos mexicanos tengan la preparación adecuada para impartir los cursos de actualización o capacitación.

En cuanto al Eje 3 de la entrevista (Tabla 4), relacionado al manejo de equipo y las tecnologías de la información y la comunicación (TIC), se identificó que el 100% de los médicos maneja el sistema de cómputo de su PC institucional (para enviar correos electrónicos, elaborar recetas, realizar notas al expediente del paciente), también que el 100% de ambos grupos usan lap top, o algún aparato inteligente (teléfono o Tablet); no obstante, el uso se limita a redes sociales, búsquedas inmediatas sobre posologías de medicamentos y novedades de los laboratorios clínicos o farmacológicos. Lo cual confirma los incisos a), b) y c) del tercer eje y las observaciones de los MD sobre la subutilización de los recursos informáticos, tanto institucionales como personales.

Discusión

A pesar de que la guía GINA surge en la década de los 90 y su página Web tiene sitios de divulgación, pocos médicos la conocen y pueden dar cuenta de sus innovaciones³¹ como se comprobó en el eje uno de la entrevista y con los porcentajes de eficiencia terminal, los cuales, son mejorables. En el eje dos, se encontró la preferencia por cursos presenciales; y como una de sus limitantes principales, el que asistir les obliga a recorrer grandes distancias. Así que se debe favorecer la consideración y aceptación de la EC mediante la inclusión de las TIC. De esta manera, una EC exitosa en esta población debe contener los dos objetivos básicos mencionados por Narro en 2004, que reúnen las opiniones de los encuestados en esta investigación: por un lado, se debe formar a los MG en habilidades digitales fundamentales para que puedan favorecerse con los avances tecnológicos y, por el otro lado, mejorar los planes estratégicos de la administración de salud que tiene que ver con brindar las mejores condiciones laborales a estos profesionales.³ Esto permitirá satisfacer la necesidad de actualización que de manera consistente se ha detectado en la literatura respecto a asma y sobre cualquiera de los padecimientos que los MG citen como prioritarios para actualizarse.¹⁰-¹⁵,³²-³⁴ De este modo, proporcionar las condiciones para la actualización de los MG mediante programas de EC fortalecerá la práctica de estos profesionales y la visión holística del paciente que, si bien no es nueva, sí es un aspecto que se ha privilegiado en las guías internacionales para el manejo de enfermedades como el asma,¹,³¹ EPOC³⁵ e insuficiencia renal;³⁶ las cuales, ellos han seleccionado para ser capacitados por la elevada frecuencia con que se presentan en su consulta.

Con el eje dos de la entrevista, también se detectaron las limitaciones de estos profesionales por el exceso de trabajo y la falta de tiempo debido al colapso de los sistemas de salud, el cual se debe al excesivo aumento de las enfermedades crónicas que cada vez más se asocian a estilos de vida mórbidos (vida sedentaria, mala nutrición, hábitos nocivos como el uso de alcohol y tabaco, entre otros) que tienen que ver con los factores que alude Lifshitz en 2016 como causantes de los «fracasos de la medicina».³⁷ El autor hace una interesante reflexión sobre la práctica de la medicina reconsiderando el papel del médico en la salud y buscando un cambio trascendente de una medicina «medicalizada y paternalista» a una medicina preventiva que logre educar al paciente y generar en él un cambio de actitud transformándolo de un paciente pasivo a uno proactivo y responsable de su salud, hecho que da paso a la visión multidisciplinaria que plantea un tratamiento conjunto que puede ser liderado por el MG, quien tiene el perfil profesiográfico para hacerlo como lo indica Narro en 2004³ y como se corrobora en este estudio, pues el MG suele privilegiar en sus intervenciones la educación para la salud, a diferencia de los MD quienes se centran más en aspectos farmacológicos.

La percepción de los MG y MD sobre las problemáticas relacionadas a su actualización profesional son consensuadas en ambos grupos cuando se refieren a la preferencia de los métodos de enseñanza presenciales; y a las condiciones laborales que tienen (exceso de trabajo, inequidad de género y pocos apoyos institucionales). Sin embargo, existen importantes diferencias como la visión de los MD sobre la apatía, la falta de compromiso de los MG para actualizarse en medios informáticos y el manejo del idioma inglés.¹⁵,¹⁶ Por otra parte, la visión de los MG señala la falta de apoyos de su institución para asistir a cursos de actualización, pues requieren desplazarse o ausentarse de su actividad cotidiana y esto no es permitido. Ambas perspectivas diferentes confluyen en un punto, el desconocimiento de las plataformas educativas, pues la mayoría de éstas son actividades a distancia y tienen versiones en español. Además, por su propia naturaleza permiten que el profesional acceda en los horarios que le sean convenientes desde dispositivos remotos (teléfono inteligente, Tablet o computadoras), sin tener que trasladarse.

Por tanto, los retos más inmediatos tienen que ver con dar a conocer el funcionamiento de plataformas de EC a distancia, vencer la resistencia de las generaciones con mayor edad de MG para el empleo de medios informáticos y generar mecanismos de acceso a la educación a distancia como primera elección brindándoles las habilidades necesarias.³³-³⁵ Eliminar el rezago digital, también se vincula con las temáticas que refieren para ser capacitados, además del asma, consideran urgente, recibir actualización sobre EPOC e insuficiencia renal; no obstante, deben considerarse los resultados obtenidos en este estudio para poder garantizar que los avances de las guías internacionales sobre dichos padecimientos publicadas anualmente puedan ser accesibles a la población de MG, pues de continuar con el rezago digital, aun cuando cada vez se difunden más los avances de la medicina éstos no están al alcance de estos profesionales.

Partiendo de los resultados obtenidos se corrobora la ineficacia de algunos métodos actuales para difundir protocolos de atención como la guía GINA. Este hecho debe conducir a estrategias precurrentes dirigidas a proporcionar a los médicos las habilidades necesarias para que incorporen a sus destrezas, el manejo de las nuevas plataformas de enseñanza.

Ambos grupos de médicos argumentan que los mayores de 50 años no están «suficientemente capacitados», para ingresar a plataformas educativas, mostrando abiertamente una gran resistencia a actualizarse por estos medios. La brecha digital que se abre entre los médicos de mayor edad y los médicos más jóvenes es muy amplia, se ha convertido en todo un reto dentro de las instituciones, pues los médicos de este estudio de ambos grupos refieren que tienen dificultades para seguir los acelerados avances informáticos y consideran que las nuevas tecnologías, están «lejos» de su alcance; así que con ellos, debe partirse desde un proceso de sensibilización, motivación, información y capacitación para el uso de nuevas tecnologías.

En este sentido, las intervenciones que se planteen para resolver esta compleja situación tendrán que considerar la resistencia de estos profesionales al empleo de las TIC, su limitado dominio del idioma inglés y la urgente intervención de la perspectiva de género en este ámbito profesional para hacer que las mujeres dejen de ser discriminadas para recibir apoyo y para tener acceso a la actualización y a la EC.

Finalmente, el problema de actualización y asistencia a eventos académicos como congresos y simposios es un reto aparentemente fácil de superar, pues actualmente las plataformas educativas son cada vez más sencillas. Asimismo, la posibilidad de asistir virtualmente a eventos actuales y de gran calidad académica puede verse superada mediante el empleo de videoconferencias, foros de debate y las diferentes actividades académicas a distancia que promueven PRONADAMEG y CONAMEGE que están avalados por la Facultad de Medicina de la UNAM. Lo anterior puede verse favorecido, ya que como se comprobó en el eje tres de la entrevista, los médicos poseen los dispositivos necesarios para acceder a estas tecnologías, con lo cual sólo se debe instigar y capacitar para su uso y que teléfonos inteligentes, Tabletas y computadoras portátiles no se vean subutilizadas.