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Introducción
Las lesiones pulmonares tanto benignas como malignas ocupan un lugar importante en el campo de la neumología y representan un reto para el diagnóstico y tratamiento correspondiente.1 La biopsia pulmonar transtorácica (BPTT) es la técnica más comúnmente empleada para diagnosticar el origen de lesión pulmonar periférica, con o sin absceso, única o múltiple, nodular o con área de consolidación focal.2 La utilización de la tomografía computada (TC) como guía, permite la visualización de la lesión, valoración preliminar de la misma, la adecuada inserción de la aguja en la lesión y toma de la muestra correspondiente.3 La BPTT puede realizarse mediante aguja fina aspirando la lesión en estudio, o con aguja gruesa y cortante, obteniendo tejido. Hay estudios que reportan que la biopsia con aguja core y Tru-cut son similares en rendimiento diagnóstico.4 El empleo de la aguja de Tru-cut está ampliamente validado para el diagnóstico de lesión pulmonar periférica. Algunas de las ventajas de esta técnica son su carácter poco invasivo, alto rendimiento diagnóstico, del estudio histopatológico se pueden obtener marcadores mutacionales, que son indispensables para indicar la terapia blanco e inmunoterapia, con bajo costo y mínimas complicaciones.5 Se han estudiado pacientes con lesiones desde 0.7 hasta 15 cm de diámetro. Por cada lesión se toman tres muestras de biopsia en promedio.6 El empleo de la aguja fina tipo Chiba para el estudio citopatológico tiene certeza diagnóstica que va del 80 al 95% en lesiones malignas, mientras que la aguja gruesa tipo core alcanza hasta un 96%; aunque también tiene mayor porcentaje de complicaciones, en especial el neumotórax.7 Cuando el tamaño del tumor es menor a 2 cm de diámetro, y a mayor distancia de la pared torácica, las complicaciones son mayores.8 Asimismo, existen factores predictores de complicaciones inherentes al procedimiento en ambas técnicas.9
Habitualmente se realiza la BPTT ya sea con aguja fina o cortante en forma separada, pero no una seguida de la otra y en el mismo paciente.
El objetivo de esta investigación fue comparar la certeza diagnóstica de la BPTT con aguja de Chiba y Tru-cut, una seguida de la otra en el mismo paciente. Determinar si en forma conjunta incrementan la certeza diagnóstica, sin aumentar las complicaciones.
Material y métodos
Se incluyeron pacientes de ambos sexos mayores de 18 años con hallazgo radiológico de lesión pulmonar periférica mediante radiografía posteroanterior y lateral de tórax, así como TC simple y contrastada. Previo a la realización de la BPTT se confirmaron estudios de laboratorio normales: Hb y plaquetas mayor de 10 g/dl y 50,000/mm3 e INR y creatinina sérica menores de 1.5 y 1.5 mg/dl, respectivamente. Se le explicó al paciente y familiar el motivo de la biopsia, beneficios, sus riesgos y posibles complicaciones. El paciente y familiar firmaron la autorización de la biopsia y hoja de consentimiento informado.
Procedimiento de toma de biopsias: Previa asepsia y antisepsia del sitio anatómico correspondiente a la lesión ubicada por TC (marca Siemens, modelo Somaton Sensation 16) simple y contrastada, se colocó al paciente en decúbito, en la posición más accesible, se administraron 8 ml de lidocaína simple al 2%, se introdujo la aguja de Chiba calibre 22 y longitud 15 cm. Se instiló 0.5 ml de solución fisiológica, aspirando en 3 ocasiones el contenido de la lesión pulmonar (Figura 1), cambiando discretamente su angulación. Se vació el contenido de la aspiración en 4 laminillas estériles, se realizó el extendido colocándolo en frasco estéril con 150 ml de alcohol al 70%. Acto seguido se realizó la biopsia con aguja de Tru-cut en el mismo sitio, haciendo una incisión de 3 mm sobre la piel, introduciendo la aguja calibre 14 G, de 9.5 cm si es de complexión normal o delgada; y de 15.2 cm de longitud cuando la persona es obesa y el tumor se localice a más de 2 cm de distancia de la pared torácica, tomando 3 fragmentos de la misma (Figura 2), en distintas angulaciones y colocándolos en frasco estéril con 100 ml de formol al 10%.
La inserción de ambas agujas fue atravesando de 1 a 2 cm la pared de la masa pulmonar en estudio, corroborando la adecuada ubicación de la punta mediante cortes tomográficos. En caso de dolor se administró ketorolaco vía intramuscular o sublingual. Las muestras obtenidas mediante estas dos técnicas se enviaron para estudio citopatológico e histopatológico (microbiológico cuando así lo ameritó), las cuales fueron analizadas por dos patólogos distintos, que no tenían información de los pacientes. No se realizó la técnica topográfica coaxial ni estudio patológico transoperatorio. El Comité de Ética del hospital aprobó la realización de esta investigación en febrero del 2013.
En todos los pacientes, 15 minutos después de haber terminado las dos técnicas, se realizó TC de tórax en búsqueda de neumotórax, hemotórax, hemorragia pulmonar o alguna otra complicación relacionada con las biopsias. En caso de encontrar alguna de ellas, se evaluó su estado clínico, porcentaje de afectación y se decidió el tratamiento médico conservador u hospitalización y tratamiento específico correspondiente. Si su evolución clínica y signos vitales continuaron normales después de 30 minutos, el paciente se egresó a su domicilio o a su habitación, si es que estuviese hospitalizado.
El estándar de oro fue la BPTT con aguja de Tru-cut
Análisis estadístico: se calcularon medidas de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas; frecuencias y proporciones para variables cualitativas. Sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para ambas técnicas, así como Índice de Kappa y cuadro de contingencia 2 x 2 para valorar la concordancia de las mismas.
Los investigadores declaran no tener conflicto de interés, ni patrocinio alguno.
Resultados
Se incluyeron 49 pacientes, 2 se excluyeron por no completar los estudios y no regresar a la consulta. De los 47 estudiados, 34 (72%) fueron del género masculino y 13 (28%) del femenino, con edad mínima de 42, máxima de 86 y media de 68.9 años.
Con la técnica de Chiba se diagnosticaron 45 de los 47 pacientes estudiados (95%); de los cuales 41 (87.2%) fueron malignos; 4 (8.5%) benignos; y en 2 casos (4.3%) se reportaron falsos negativos que finalmente fueron positivos a malignidad mediante biopsia quirúrgica en quirófano.
Con la técnica de Tru-cut se diagnosticaron 38 casos de malignidad (80.9%), 9 pacientes se reportaron negativos a malignidad: 4 (8.5%) fueron de origen benigno (2 infecciosos, 1 hamartoma y 1 atelectasia pulmonar) y 5 (10.6%) fueron falsos negativos: 3 positivos a cáncer con aguja de Chiba y 2 mediante cirugía menor (Tabla 1).
Tabla 1: Resultados de la BPTT con aguja de Chiba y Tru-cut.
| Chiba Frecuencia (%) |
Resultados | Tru-cut Frecuencia (%) |
|---|---|---|
| 41 (87.2) | Malignos | 38 (80.9) |
| 4 (8.5) | Benignos | 4 (8.5) |
| 2 (4.3) | Falsos negativos | 5 (10.6) |
| 47 (100) | Total | 47 (100) |
BPTT = biopsia pulmonar transtorácica.
Con ambas técnicas, la estirpe histológica más frecuente fue el epidermoide, seguido del adenocarcinoma; otras estirpes histológicas reportadas son: células pequeñas, grandes, anaplásico, linfoma, metástasis renal, y 2 pacientes que requirieron cirugía en quirófano, uno mediante toracoscopia reportó epidermoide y el otro por minitoracotomía reportó anaplásico de células pequeñas (Tabla 2).
Tabla 2: Diagnósticos finales de BPTT con ambas técnicas.
| Chiba | Tru-cut | |||
|---|---|---|---|---|
| Frecuencia | Porcentaje | Frecuencia | Porcentaje | |
| Carcinoma epidermoide | 20 | 42.6 | 20 | 42.6 |
| Adenocarcinoma | 11 | 23.4 | 10 | 21.3 |
| Carcinoma de células pequeñas | 4 | 8.5 | 3 | 6.4 |
| Carcinoma de células grandes | 2 | 4.3 | 2 | 4.3 |
| Carcinoma metastásico renal | 1 | 2.1 | 1 | 2.1 |
| Carcinoma anaplásico | 2 | 4.3 | 1 | 2.1 |
| Carcinoma linfoma | 1 | 2.1 | 1 | 2.1 |
| Negativo (tumor benigno, infeccioso o atelectasia) | 4 | 8.5 | 4 | 8.5 |
| Carcinomas no diagnosticados por este método* | 2 | 4.3 | 5 | 10.6 |
| Total | 47 | 100.0 | 47 | 100.0 |
* 3 casos negativos en Tru-cut fueron diagnosticados por Chiba. Los casos no diagnosticados por ambas técnicas se confirmaron por cirugía mayor.
A todos los pacientes se les dio seguimiento clínico y radiológico mensual durante seis meses o hasta que el paciente falleciera. En ningún caso el resultado fue falso positivo a malignidad (Tabla 3). Se elaboró cuadro de contingencia 2 x 2 para el cálculo de Índice de Kappa (Tabla 4).
Tabla 3: Sensibilidad y especificidad de BPTT con Chiba y Tru-cut en función de la evolución clínica.
| Chiba | % | Tru-cut | % |
|---|---|---|---|
| Sensibilidad | 95.3 | Sensibilidad | 88.4 |
| Especificidad | 90.9 | Especificidad | 90.9 |
| Falsos positivos | 0 | Falsos positivos | 0 |
| Falsos negativos | 4.7 | Falsos negativos | 11.0 |
| Valor predictivo positivo | 99.0 | Valor predictivo positivo | 99.0 |
| Valor predictivo negativo | 66.7 | Valor predictivo negativo | 44.4 |
| Prevalencia | 90.7 | Prevalencia | 90.7 |
| Certeza diagnóstica | 94.9 | Certeza diagnóstica | 88.6 |
Tabla 4: Cuadro de contingencia para cálculo de Índice Kappa.
| Tru-cut | Total | |||
|---|---|---|---|---|
| + | - | |||
| Chiba | + | 38 | 3 | 41 |
| - | 0 | 6 | 6 | |
| Total | 38 | 9 | 47 | |
Respecto al tamaño del tumor, 16 (34.1%) fueron hasta 3 cm de diámetro y 31 (65.9%) mayor de 3 cm. El pulmón más afectado fue el derecho (61.5%), el izquierdo (38.5%) y el lóbulo superior (77%), que el inferior (23%). La distancia de la lesión pulmonar a la pared torácica se encontró de la siguiente manera: hasta 2 cm de distancia 33 pacientes (70.2%), y a más de 2 cm 14 (29.8%).
El neumotórax fue la complicación más frecuente, se presentó en 11 de los 47 pacientes (23%), siendo hasta el 10% de colapso en 7 casos (14.9%) y del 10 al 20% en 4 (8.5%). Ningún paciente requirió pleurotomía cerrada conectada a sello de agua.
Discusión
Desde 1976 Haaga et al. usaron por primera vez imágenes de TC como guía para la biopsia percutánea del pulmón.10 En la actualidad es una técnica implementada en la práctica médica que ha disminuido la utilización de la biopsia quirúrgica.
La BPTT casi siempre es un procedimiento que se realiza en forma ambulatoria, requiriendo en su realización de 30 a 60 minutos. Nosotros empleamos de 30 a 40 minutos.
Otto et al. reportan que el tamaño de la lesión pulmonar < a 3 cm de diámetro y a mayor profundidad de la superficie pleural puede ser un factor de riesgo para reportar falsos negativos a malignidad.9 En nuestro estudio encontramos dos pacientes con reporte patológico negativo a malignidad con ambas agujas de Chiba y Tru-cut; con lesiones menores a 3 cm de diámetro y más de 2 cm de distancia de la pared torácica, con evolución clínica y tomográfica de malignidad. Fue necesario realizarles biopsia quirúrgica (toracoscopia y minitoracotomía), confirmando origen neoplásico epidermoide y anaplásico de células pequeñas, respectivamente. El origen de las lesiones pulmonares fue predominantemente neoplásico con 41 casos (87.2%), siendo el epidermoide el más frecuente, seguido del adenocarcinoma. El resto de las lesiones fueron benignas 4 (8.5%), 1 hamartoma, 1 infecciosa bacteriana y 2 atelectasias. No encontramos una explicación del por qué fue más frecuente el epidermoide que el adenocarcinoma, ya que este último tiene predominio periférico. Estos fueron los resultados emitidos por el servicio de Patología.
Braak et al. reportaron 84 lesiones biopsias con Tru-cut, 70 (83.3%) fueron malignas y 14 (16.7%) benignas, de las cuales 7 (8.3%) finalmente fueron malignas corroboradas mediante cirugía, con sensibilidad del 100%, especificidad 100%, valor predictivo positivo 66.7%, valor predictivo negativo 91.7% y certeza diagnóstica del 90%.11
En nuestro estudio la aguja de Tru-cut obtuvo una sensibilidad del 88.4%, especificidad del 90.9%, valor predictivo positivo del 99%, valor predictivo negativo 44.4%, falsos positivos 0% y falsos negativos 11%.
Por su parte, Rojas-Marín et al. realizaron biopsia a 200 pacientes con agujas de Tru-cut, en 193 (96.5%) sí se obtuvo el diagnóstico y en 7 pacientes no (3.5%). El neumotórax se presentó en el 21% y sólo en 2 casos (1%) ameritó colocación de sello de agua.12
Con la aguja de Chiba obtuvimos sensibilidad del 95%, especificidad del 100%, falsos positivos 0%, falsos negativos 4%, valor predictivo positivo 100% y valor predictivo negativo 66%. Estos resultados son similares a los reportados en la literatura.7 García et al. reportan sensibilidad de 90.7% y valor predictivo positivo del 100%. Diecisiete pacientes (10.42%) presentaron neumotórax sin necesidad de colocación de sello de agua ni hospitalización.13
En relación a las complicaciones asociadas por la BPTT, el neumotórax es la más frecuente y varía desde el 0 hasta el 61%, la necesidad de colocación del sello de agua es del 3 al 20%. Los factores asociados son la presencia de EPOC, la profundidad de la lesión pulmonar, su tamaño menor a 3 cm de diámetro y la experiencia del médico.14 Topal concluye que la aparición de neumotórax con aguja fina y no fina (cortante) son similares, del 11 al 16% y la necesidad de colocar sello de agua del 2 al 5%.15 De manera similar Anzidei reportó que 11.4% de los pacientes presentaron neumotórax, 3.5% hemotórax y 18.1% requirieron sello de agua.16
En nuestro estudio el neumotórax fue la principal complicación en 11 pacientes (23%); sin embargo, cabe señalar que ninguno ameritó colocación de sello de agua ni hospitalización. Sólo 3 pacientes (6.6%) presentaron hemorragia pulmonar en muy escasa cantidad, apenas perceptible por TC y asintomática, sin hemoptoicos. No es posible precisar con cuál técnica se presentó la complicación, ya que inmediatamente después de la biopsia de Chiba se realizó con Tru-cut. No se presentó ningún caso de hemotórax.
