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Introducción
La técnica de traqueostomía percutánea (TPC) fue inicialmente publicada por Ciaglia et al.1 en 1985, utilizando dilatadores múltiples, modificada posteriormente para usar un dilatador único.2 En 1991 Hazard et al.3 publicaron el primer ensayo clínico controlado, comparando ambas técnicas, encontrando superioridad de la TPC. Diversos ensayos clínicos controlados4-6 coinciden en mejores resultados con TPC. Dulguerov et al. (1999)7 publicaron el primer metaanálisis de comparación de las técnicas, concluyendo en la necesidad de realizar más ensayos clínicos controlados. Desde entonces se han publicado diversos ensayos clínicos aleatorizados y metaanálisis para comparar ambas técnicas,8-15 mostrando ventajas de la técnica percutánea en cuanto a tiempo de realización y complicaciones. Existe una significativa diferencia en términos de duración del procedimiento en favor de la TPC, tal como lo demuestran las revisiones sistemáticas de Putensen et al.12 y Itikhar et al.13 En términos de desenlace y complicaciones únicamente se ha demostrado superioridad respecto a infección de sitio quirúrgico y cicatrización, tal como lo demuestran Putensen et al.12 Brass et al.14 y Klotz et al.15
Desde 1998 en México se han realizado procedimientos de TPC en nuestro centro hospitalario, y aunque ha sido gradualmente adoptada, se usa relativamente poco en los hospitales públicos y privados. Nuestro objetivo es comparar ambas técnicas de traqueostomía y describir la experiencia con la TPC en un hospital general de la Ciudad de México.
Material y métodos
Realizamos un estudio retrospectivo, descriptivo y comparativo entre las técnicas percutánea y convencional de traqueostomía mediante una revisión de los expedientes del archivo clínico en el Hospital Ángeles Pedregal, Ciudad de México. Se incluyeron pacientes adultos mayores de 18 años, de ambos sexos, desde enero de 1998 hasta octubre de 2014, en quienes se hubiese realizado una traqueostomía. Se excluyeron todos aquellos pacientes cuyo expediente se encontraba incompleto o no estuviera disponible para la obtención de los datos.
La TC comprende la técnica ya conocida de traqueostomía, esencialmente descrita por Jackson en 1909,7 realizada en quirófano bajo anestesia general e intubación orotraqueal.
La TPC comprende los principios originalmente descritos por Ciaglia en 19851 en un inicio con dilatadores traqueales múltiples y posteriormente con un dilatador traqueal único,2 bajo anestesia general e intubación orotraqueal.
Para determinar y comparar el desenlace y la evolución posterior a la traqueostomía se estudiaron los días de estancia hospitalaria total, los días de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (posterior a traqueostomía y totales) así como los días de ventilación mecánica (posterior a traqueostomía y totales). También se analizó el destete o retiro de ventilación mecánica y el alta de UCI en los primeros 30 días posteriores a la realización de traqueostomía.
Realizamos un listado de complicaciones postquirúrgicas y las dividimos en complicaciones tempranas y tardías. Se consideraron complicaciones tempranas: extubación transtraqueostomía, hemorragia o sangrado posoperatorio que requiriera reintervención, colocación no intratraqueal de cánula, laceración de la mucosa de la pars membranosa traqueal, laceración o perforación del esófago, imposibilidad para realizar dilatación o completar procedimiento, muerte durante el procedimiento de traqueostomía o inmediata posterior, pero relacionada con procedimiento, ruptura del globo, recolocación de la cánula por decanulación, cambio prematuro de la cánula (antes de ocho días), retiro de la cánula con reintubación, e infección de herida quirúrgica.
Las complicaciones consideradas como tardías fueron: estenosis subglótica y/o traqueal, persistencia de fístula traqueocutánea después de la decanulación (más de dos semanas), y fístula traqueoesofágica.
Para ambas técnicas se buscó el diagnóstico de ingreso hospitalario, situando los diferentes diagnósticos individuales por grupos para facilitar su análisis como se ha hecho previamente en la literatura.9,16-18 Los grupos diagnósticos establecidos fueron: cardiorrespiratorio, neurológico, infectológico, gastroenterológico, oncológico, otro distinto al trauma y trauma.
Dentro de los diagnósticos cardiorrespiratorios se incluyeron enfermedades pulmonares como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), fibrosis pulmonar, neumonitis, e insuficiencia respiratoria aguda, entre otras, así como enfermedades cardíacas y procedimientos cardiovasculares tales como insuficiencia cardíaca, pericarditis, angioplastías y cirugía cardiovascular, entre otros. Para los diagnósticos neurológicos se incluyó principalmente enfermedad vascular cerebral; el traumatismo craneoencefálico entró en el grupo de trauma. Los diagnósticos infecciosos comprendieron principalmente neumonía y sepsis. Los diagnósticos gastroenterológicos incluyeron pancreatitis aguda complicada, isquemia mesentérica y cirugía abdominal complicada. Dentro del grupo de otros diagnósticos se incluyeron reacciones alérgicas graves y choque anafiláctico.
En estudios previos se han reportado ciertos parámetros que se consideran factores de riesgo de complicaciones transoperatorias y posoperatorias de traqueostomía,19-22 por lo que también se buscaron dichos parámetros tales como anticoagulación con heparina, presión positiva al final de espiración (PEEP) > 10 cmH2O, fracción inspirada de oxígeno (FiO2) > 50%, infección de tejidos blandos en cuello o evidencia radiológica de lesión cervical. Sin embargo, sólo se pudo registrar la anticoagulación debido a la falta de datos de los demás parámetros en la mayoría de los expedientes.
Por último, se recolectó información relacionada a la toma de cultivo de secreción bronquial mediante broncofibroscoscopia en los primeros casos, y videobroncofibroscopia a partir de 2006, durante la realización de la TPC, con el fin de determinar si además del beneficio que brinda esta técnica, la toma de cultivo por endoscopia ofrece alguna ventaja al paciente. Todos los procedimientos de TPC se hicieron bajo control endoscópico.
Para variables cuantitativas se usó media más error estándar de la media (EEM) como medida de dispersión. Las variables cualitativas se reportaron en frecuencias y porcentajes. Para las variables cualitativas se utilizó la prueba de χ2 de Pearson y la prueba exacta de Fisher como estadístico analítico; para las variables cuantitativas se utilizó la prueba de U de Mann Whitney para dos grupos y Kruskal Wallis para más de dos grupos con muestras independientes. Se usó el software SPSS para Mac, versión 20.0.
Resultados
Se registró un total de 164 traqueostomías (percutáneas y quirúrgicas) desde enero de 1998 hasta octubre de 2014.
Se incluyó un total de 140 pacientes que presentaban datos completos, 94 sometidos a la técnica percutánea y 46 a la convencional. Para la técnica percutánea 56.4% de los sujetos eran hombres y para la convencional 58.7%. La media de edad en el grupo de técnica percutánea fue de 64 ± 17 (media ± EEM) años y de 59 ± 17 en la convencional, estadísticamente mayor para el grupo de la técnica percutánea (p = 0.048). Las TPC fueron realizadas por dos distintos cirujanos experimentados del hospital, las TC por cinco distintos cirujanos (incluidos los tres previamente mencionados). En todos los casos la indicación de traqueostomía fue intubación prolongada.
El grupo diagnóstico que se observó con más frecuencia en el total de la población fue el cardiorrespiratorio, 25.7%, seguido del infectológico en 20.0%. Los diagnósticos se muestran en la Tabla 1; en el grupo TPC predominaron el cardiorrespiratorio y el infectológico (28.7 y 25.4), mientras que en el grupo TC fueron el oncológico y el cardiorrespiratorio (28.3 y 19.6%, respectivamente). Hubo diferencia significativa en los diagnósticos entre ambos grupos, TPC con predominio de infectológicos y neurológicos, y TC con predominio de diagnósticos oncológicos. No hubo diferencia en los diagnósticos de trauma entre las técnicas (Tabla 1).
Tabla 1: Diagnósticos de ingreso a unidad de cuidados intensivos de los pacientes sometidos a traqueostomía percutánea y traqueostomía convencional.
| Técnica percutánea, N = 94 | Técnica convencional, N = 46 | |
|---|---|---|
| Técnica de traqueostomía | n (%) | n (%) |
| Grupo diagnóstico | ||
| Cardiorrespiratorio | 27 (28.7) | 9 (19.6) |
| Infectológico | 24 (25.4) | 4 (8.7) |
| Neurológico | 19 (20.2) | 5 (10.9) |
| Trauma | 13 (13.8) | 7 (15.2) |
| Oncológico | 4 (4.3) | 13 (28.3) |
| Otro distinto al trauma | 4 (4.3) | 1 (2.2) |
| Gastroenterológico | 3 (3.2) | 7 (15.2) |
p ≤ 0.001, prueba χ2 de independencia.
Los días de estancia hospitalaria fueron 31 ± 5 del grupo TC contra 39 ± cinco del grupo TPC, mientras que la estancia en UCI posterior a traqueostomía fue de 13 ± tres del grupo TC contra 16 ± cinco del grupo de TPC. El grupo de TPC presentó mayor porcentaje de altas de UCI en los primeros 30 días posteriores a la traqueostomía, 94.7 contra 82.6% del grupo TC (Tabla 2).
Tabla 2: Estancia hospitalaria, en unidad de cuidados intensivos y ventilación mecánica en pacientes sometidos a traqueostomía percutánea y traqueostomía convencional.
| Técnica de traqueostomía | Técnica percutánea, (N = 94) | Técnica convencional, (N = 46) | p |
|---|---|---|---|
| Estancia hospitalaria total (días; media ± EEM) | 39 ± 5* | 31 ± 5 | 0.038 |
| Estancia UCI posterior a traqueostomía (días; media ± EEM) | 16 ± 5 | 13 ± 3 | 0.038 |
| Estancia total en UCI (días; media ± EEM) | 26 ± 5 | 20 ± 4 | NS |
| Días de ventilación mecánica posterior a traqueostomía (días; media ± EEM) | 16 ± 5 | 8 ± 3 | NS |
| Total de días de ventilación mecánica (días; media ± EEM) | 25 ± 5 | 25 ± 4 | NS |
| Alta de UCI en los primeros 30 días postraqueostomía, n (%) | 89 (94.7) | 38 (82.6) | 0.030 |
| Destete de ventilador en los primeros 30 días postraqueostomía, n (%) | 88 (93.6) | 39 (84.8) | NS |
*Un paciente del grupo de TPC presentó estancia intrahospitalaria total de 472 días.
EEM = error estándar de la media, UCI = unidad de cuidados intensivos, NS = no significativa.
Tras la revisión de expedientes y con los datos encontrados, se analizaron las características en días de estancia hospitalaria, estancia en UCI y ventilación mecánica entre los distintos grupos diagnósticos, sin tomar en cuenta el grupo de traqueostomía. Se observó diferencia estadísticamente significativa de los días de estancia hospitalaria, estancia en UCI (posterior a traqueostomía y total), y ventilación mecánica (posterior y total) entre los distintos grupos diagnósticos. El grupo de diagnóstico gastroenterológico mostró el mayor promedio de días de estancia hospitalaria, (51 ± 12, media ± EEM), estancia en UCI posterior y total (20 ± siete y 36 ± siete, respectivamente) y días de ventilación mecánica total (33 ± siete). El grupo de diagnóstico cardiorrespiratorio presentó el mayor promedio de días de ventilación mecánica posterior a traqueostomía (20 ± dos) (Tabla 3).
Tabla 3: Estancia hospitalaria, en unidad de cuidados intensivos, y ventilación mecánica entre los distintos grupos diagnósticos de pacientes sometidos a alguna técnica de traqueostomía.
| Grupo diagnóstico | Cardiorrespiratorio, (N = 36) | Neurológico, (N = 24) | Infectológico, (N = 28) | Gastroenterológico, (N = 10) | Oncológico, (N = 17) | Trauma, (N = 20) | Otro, (N = 5) | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Estancia hospitalaria total (días; media ± EEM) | 39 ± 13 | 47 ± 8 | 37 ± 4 | 51 ± 12 | 11 ± 2 | 37 ± 5 | 25 ± 12 | < 0.001 |
| Estancia en UCI posterior a traqueostomía | 20 ± 12 | 16 ± 3 | 15 ± 2 | 20 ± 7 | 3 ± 1 | 17 ± 5 | 9 ± 4 | < 0.001 |
| Estancia total en UCI | 28 ± 12 | 25 ± 4 | 29 ± 3 | 36 ± 7 | 5 ± 2 | 26 ± 5 | 16 ± 5 | < 0.001 |
| Días de ventilación mecánica posterior a traqueostomía | 20 ± 12 | 18 ± 6 | 13 ± 2 | 18 ± 7 | 3 ± 1 | 16 ± 4 | 6 ± 5 | 0.001 |
| Total de días de ventilación mecánica | 28 ± 12 | 27 ± 6 | 26 ± 3 | 33 ± 7 | 5 ± 2 | 25 ± 5 | 11 ± 4 | < 0.001 |
| Alta de UCI en los primeros 30 días postraqueostomía, n (%) | 35 (97) | 20 (83) | 25 (89) | 8 (80) | 17 (100) | 17 (85) | 5 (100) | NS |
| Destete de ventilador en los primeros 30 días postraqueostomía, n (%) | 34 (94) | 20 (83) | 25 (89) | 9 (90) | 17 (100) | 17 (85) | 5 (100) | NS |
EEM = error estándar de la media, UCI = unidad de cuidados intensivos, NS = no significativa.
Se encontró registro del tiempo quirúrgico en 25 (17.9%) expedientes; 12 de TPC y 13 de TC. La media de tiempo quirúrgico para el grupo de TPC fue de 28 ± cinco minutos, contra 48 ± 12 minutos para el grupo de TC (p = 0.077).
Las complicaciones fueron similares entre ambas técnicas, 19.6% (nueve sujetos) de la técnica convencional, contra 17% (16 sujetos) de la técnica percutánea (p = 0.815). En el grupo de TC dos pacientes presentaron dos o más complicaciones simultáneamente. Para el grupo TPC 93.8% de las complicaciones fueron tempranas y 6.2% tardías. Para el grupo TC 100% fueron tempranas (Tabla 4). La complicación que se detectó con más frecuencia en el total de la población fue sangrado posoperatorio, en 4.3% para ambas técnicas; no se encontró diferencia en la presentación de esta complicación entre los pacientes que recibieron anticoagulación con enoxaparina, 12 horas previas al procedimiento y los que no la recibieron (p = 1.00); 27 sujetos (28.7%) del grupo TPC y siete sujetos (15.2%) del grupo de TC (p = 0.95) recibieron anticoagulación dentro de las 12 horas previas al procedimiento.
Tabla 4: Complicaciones postraqueostomía presentadas en ambas técnicas (traqueostomía percutánea y traqueostomía convencional).
| Técnica percutánea, (N = 94) | Técnica convencional, (N = 46) | ||
|---|---|---|---|
| Técnica de traqueostomía | n (%) | n (%) | p |
| Complicaciones tempranas | |||
| Extubación transtraqueostomía | 2 (2.1) | 0 | NS |
| Sangrado posoperatorio que requiere intervención | 4 (4.3) | 4 (8.7) | NS |
| Laceración de pars membranosa | 2 (2.1) | 0 | NS |
| Ruptura de globo de cánula | 1 (1.1) | 2 (4.3) | NS |
| Recolocación temprana de cánula | 1 (1.1) | 2 (2.2) | NS |
| Cambio temprano de cánula | 3 (3.2) | 1 (2.2) | NS |
| Retiro temprano de cánula sin recolocación o cambio | 1 (1.1) | 0 | NS |
| Infección de herida quirúrgica | 1 (1.1) | 3 (6.5) | NS |
| Complicaciones tardías | |||
| Estenosis subglótica | 1 (1.1) | 0 | NS |
| Total de complicaciones | 16 (17.0) | 12 (26.0)* |
*En el grupo de técnica convencional un sujeto presentó tres complicaciones diferentes; otro tuvo dos complicaciones diferentes. NS = no significativa.
Hubo un total de 24 defunciones intrahospitalarias en la población general, ninguna atribuible a la realización de traqueostomía, 17 (18.1%) en el grupo TPC y siete (15.2%) en el grupo TC (p = 0.813).
Se hizo lavado bronquioalveolar con cultivo en un total de 63 pacientes, 60 (95.2%) del grupo TPC y tres (4.8%) del grupo de TC (p < 0.001) (a pesar de no ser la videobroncofibroscopia parte del procedimiento de la TC), esta diferencia se explica por el acceso inmediato que se tiene a la vía aérea durante la videobroncoscopia que se realiza durante el mismo procedimiento de la TPC. Del total de los lavados 32 (53.3%) resultaron positivos para microorganismos patógenos en los cultivos, 30 (93.7%) en el grupo TPC y dos (6.3%) del grupo TC (p = 0.608). Del total de muestras de lavado bronquioalveolar, 60% (24 muestras) resultaron positivas para bacterias únicamente, 12.5% (cinco muestras) para hongos, y 27.5% (11 muestras) para ambos. El microorganismo prevalente en las muestras de lavado bronquioalveolar fue Candida sp. con 46.7% (14 pacientes) del total de los cultivos positivos. La bacteria más comúnmente aislada fue Pseudomonas aeruginosa en 40% (12 pacientes) de los cultivos positivos.
Discusión
En nuestra experiencia con la técnica de TPC, observamos que es un procedimiento cuya aceptación en un servicio de UCI sin experiencia previa con esta técnica toma un tiempo largo; sin embargo, al comprobar sus evidentes ventajas sobre la técnica convencional fue rápidamente aceptada por el personal médico de la UCI y por los médicos tratantes que tenían a sus pacientes en la misma. Tras la adquisición de experiencia y utilizando una técnica estandarizada obtuvimos resultados con mínima morbimortalidad.
La revisión de expedientes para la comparación de la TPC y TC comprendió un período más largo (ocho años) que el realizado en otros estudios retrospectivos.21,23 Debido a que sólo se efectuó en un centro hospitalario, en el cual sólo tres equipos quirúrgicos realizan esta técnica, el número de sujetos incluidos es menor que en otros reportes. En términos demográficos no hubo diferencia entre las técnicas en cuanto al género; la media de edad sí fue mayor en el grupo TPC, lo cual es relevante, ya que según Pandian et al.18 la edad es un factor de mal pronóstico en pacientes sometidos a traqueostomía.
Comparada con la TC, la técnica percutánea es más accesible y se puede realizar con mayor velocidad, tal y como se ha demostrado previamente;9,16,17,24 por lo tanto, en manos experimentadas y un equipo quirúrgico bien integrado es quizá la mejor técnica de traqueostomía.
En el hospital los equipos quirúrgicos que realizan TPC tienen ya varios años de experiencia, dos de ellos iniciaron en 1998 con los primeros casos de TPC, acumulando ya más de 15 años de práctica; es probablemente que por este motivo en nuestro estudio ambas técnicas, TPC y TC presentaron porcentajes de complicaciones muy similares concordando con la literatura.10,17,24,25 Es relevante mencionar que Barbetti et al.,26 habiendo observado una diferencia significativa entre ambas técnicas, reportan un porcentaje de complicaciones para la técnica convencional idéntico al encontrado en nuestro estudio.
La complicación más frecuente en ambos grupos fue hemorragia posoperatoria y aunque no se detectó significancia estadística, lo cual concuerda con estudios previos,10,17 el porcentaje de sangrado postraqueostomía fue dos veces mayor con la TC. No se requirió transfusión en ningún caso de los que tuvieron hemorragia posoperatoria con la TPC. En estos casos la hemorragia se controló con sutura en forma de jareta alrededor del estoma traqueal o puntos en cruz a los lados de la cánula de traqueostomía, además de aplicación de material de celulosa hemostático en algunos casos. Las maniobras hemostáticas se hicieron en la cama de los pacientes en la UCI.
En muchos estudios se considera la presencia de infección de estoma traqueal como una complicación aparte, nosotros encontramos que aunque no hubo significancia estadística, la técnica percutánea mostró una tasa de infecciones menor que la TC coincidiendo con otros reportes.10,17,27 De forma adicional el porcentaje de infección de herida quirúrgica en el grupo TPC fue menor que el descrito en literatura previa.9,10,20,27
En un metaanálisis, Delaney et al.10 concluyeron que no existe diferencia significativa entre las técnicas en cuanto a estancia en UCI y días de ventilación mecánica; sin embargo, observamos que la técnica percutánea presentó una media de días de estancia hospitalaria total y de estancia en UCI postraqueostomía mayor que el grupo de TC. Oggiano et al.17 sí reportan una media de días de estancia en UCI mayor en la TPC en comparación con TC. En nuestro estudio esto pudo deberse a distintos factores, primero, en el grupo TPC hubo un paciente hospitalizado 472 días, de los cuales 422 estuvo en la UCI, mientras que en el grupo de TC el máximo de estancia hospitalaria fue de 130 días en un paciente, y el máximo de estancia en UCI posterior a la traqueostomía fue de 84 días en otro paciente. Otro factor que probablemente influyó en este resultado es que la mayoría de los pacientes en el grupo TPC se encontraban dentro del grupo de diagnóstico cardiorrespiratorio e infectológico, los cuales presentaron promedios de días de estancia hospitalaria superiores al grupo de diagnóstico oncológico, en éste se encontraron la mayoría de los casos del grupo TC. Ante estos hallazgos, al analizar el porcentaje de pacientes que fueron dados de alta de la UCI en los primeros 30 días posteriores a la traqueostomía, observamos que fue significativamente mayor en el grupo de TPC, por lo tanto, independientemente del total de días de estancia hospitalaria, la técnica percutánea presenta un mejor desenlace en los primeros 30 días postraqueostomía en comparación con la TC, reflejándose en mayor porcentaje de altas tempranas de la UCI.
Todos los procedimientos de TPC se hicieron bajo control broncofibroscópico al inicio y videobroncofibroscópico desde 2006. La realización de videobroncofibroscopia durante la técnica percutánea ofrece una ventaja diagnóstica y terapéutica sobre la TC.
Conclusiones
Ambas técnicas son similares en términos de complicaciones, estancia hospitalaria total y en terapia intensiva, pero la técnica percutánea supone ventajas adicionales que son útiles en el contexto de todos los pacientes sometidos a ventilación mecánica, dentro de las cuales destacan: facilidad de realizarse en la cama del paciente, menor tiempo quirúrgico de la técnica (aun sin tomar en cuenta el tiempo de preparación y traslado del paciente), su excelente desenlace en términos de estancia en UCI (mayor tasa de alta de UCI en los primeros 30 días postraqueostomía) así como la ventaja adicional que proporciona la videofibrobroncoscopia. Todo esto la convierte en la técnica ideal de traqueostomía tanto para cirujanos entrenados en la técnica como para quienes están en entrenamiento quirúrgico.
