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Introducción
La fiebre se define como la elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal, es uno de los motivos de consulta más frecuentes en pediatría, especialmente entre los 3-36 meses de vida, y hasta en 65% de los menores de dos años corresponde al principal motivo de consulta.1
La mayoría de los niños con fiebre o síndrome febril presentan enfermedades cuya causa es relativamente sencilla de identificar y dar tratamiento específico. Sin embargo, a pesar del escrutinio, existen pacientes en quienes la fiebre persiste por más de una semana, sin encontrar su etología. Este grupo corresponde a lo que se denomina fiebre de origen desconocido (FOD), en el cual se debe establecer un orden para el abordaje de las posibles causas.2
La FOD representa 0.5-3% de las hospitalizaciones pediátricas.3 A pesar de la aparición de nuevas pruebas para identificar la causa, no se ha logrado observar cambios significativos en el proceso diagnóstico de FOD en los últimos años.4 La búsqueda de la causa genera un gasto considerable en hospitalización pero, además, existe un porcentaje de pacientes en quienes no se logra establecer el diagnóstico.5
El abordaje de niños con FOD incluye un interrogatorio y examen físico dirigidos hacia las posibles causas, además de la solicitud de estudios de laboratorio y radiológicos complementarios.6,7 En general, la secuencia de la solicitud de estos exámenes se basa en la frecuencia de la etiología en el lugar de origen de los pacientes.8
En el ámbito internacional, 51% de las causas de FOD tienen origen infeccioso, 25% no infeccioso, como las enfermedades reumatológicas o neoplásicas y en aproximadamente 23% no se llega a un diagnóstico.9 Esta frecuencia es similar a lo realizado en Perú, en el año 2004.10
En el presente estudio se describen las características clínicas y epidemiológicas de los niños con FOD en el servicio de Infectología del Instituto Nacional de Salud (INSN) del Niño de Lima, Perú.
Material y métodos
Estudio descriptivo, transversal y retrospectivo, en el que se incluyeron pacientes de un mes a 17 años hospitalizados entre enero de 2006 y diciembre de 2010, con el diagnóstico de FOD. Se excluyeron pacientes que tenían una enfermedad de base conocida, como enfermedad cardiovascular, hepática, pulmonar, gastrointestinal, endocrinológica, metabólica, entre otras.
El INSN es una institución nivel III-2 según la normativa peruana. Este hospital es considerado de alta complejidad, en el cual se atienden principalmente niños que cuenten con el Seguro Integral de Salud, para personas de bajos recursos económicos. En su mayoría, el hospital recibe pacientes provenientes de otros hospitales de menor complejidad tanto de la ciudad de Lima, como de provincias.
Para considerar la FOD, se tomó en cuenta: fiebre mayor de 38.3 oC documentada en varias ocasiones, duración de la fiebre por más de tres semanas y que el diagnóstico etiológico permaneciera desconocido después de una semana de estudio hospitalario.11,12
El protocolo de los niños con FOD incluye la realización de los siguientes exámenes de laboratorio: hemograma completo, velocidad de sedimentación globular (VSG), proteína C reactiva (PCR), transaminasas (AST, ALT), fosfatasa alcalina, deshidrogenasa láctica (LDH), creatinfosfocinasa (CPK). Además de examen de orina, aglutinaciones para Brucella y Salmonella, serología (IgM/IgG) para toxoplasma, rubeola, citomegalovirus, herpes, Bartonella henselae. Asimismo, hemocultivo, urocultivo y búsqueda de bacilo de Koch (BK) en esputo/aspirado gástrico para la identificación de agentes microbianos.
En cuanto a estudios de gabinete, se solicita Rx de tórax y de senos paranasales, así como ecografía abdominal, al igual que evaluación por servicio de odontología.
Para este estudio, se revisaron expedientes clínicos para obtener los datos demográficos y clínicos, los cuales se incluyeron en una base de datos electrónica.
El análisis estadístico fue de tipo descriptivo, los datos se presentan con frecuencias y porcentajes, así como mediana y valores mínimo y máximo. Se empleó el programa SPSS versión 22.0.
Resultados
Se incluyeron 100 pacientes. En cuanto a la edad, el mayor porcentaje tenía menos de dos años (49%); 55% fueron varones, 50% provenían del ámbito rural. Del total, 20% tenían antecedente de algún viaje antes de iniciar con fiebre, 11% a la costa, 11% a la sierra y 7% a la selva. Además, 44% de los pacientes tenían animales domésticos, principalmente perros (44%) y gatos (21%), pero 24% criaban aves, y 15% señalaron que convivían con roedores y 2% con cerdos (Tabla 1).
Tabla 1: Características clínicas y epidemiológicas de 100 pacientes con fiebre de origen desconocido.
| Características | n (%) |
|---|---|
| Sexo | |
| Hombre | 55 (55) |
| Mujer | 45 (45) |
| Edad | |
| 0-1 | 49 (49) |
| 2-4 | 20 (20) |
| 5-9 | 18 (18) |
| 10-15 | 13 (13) |
| Procedencia | |
| Urbano | 50 (50) |
| Rural | 50 (50) |
| Viajes | |
| Costa | 11 (11) |
| Sierra | 7 (7) |
| Selva | 2 (2) |
| Animales | |
| Perro | 44 (44) |
| Gato | 21 (21) |
| Aves | 24 (24) |
| Roedores (cuyos) | 15 (15) |
| Cerdos | 2 (2) |
| Contacto tuberculosis | |
| Sí | 16 (16) |
| Características clínicas | |
| Disminución de peso | 54 (54) |
| Sudoración | 36 (36) |
| Adenopatías | 27 (27) |
| Visceromegalias | 21 (21) |
| Palidez | 9 (9) |
| Dolor abdominal | 3 (3) |
| Ictericia | 2 (2) |
| Días de hospitalización | |
| Mediana [rango] | 10 [3-64] |
La mediana de días con fiebre antes del ingreso al hospital fue de 30 días (rango 22-90 días). Además de la fiebre, 54% de los pacientes refirieron disminución de peso, y 36% sudoración. De la exploración física (EF), en 27% se identificaron adenopatías, 21% con hepato-esplenogalia y palidez en 9%.
De acuerdo con el protocolo señalado, el diagnóstico final se logró en 56 pacientes, de los cuales en 48 la fiebre de atribuyó a un proceso infeccioso, en seis a una neoplasia, uno tuvo eosinofilia y el último trombosis venosa. Por lo anterior, en 44% no se llegó a diagnóstico nosológico definido. En la Tabla 2 se especifican los diagnósticos etiológicos; como se muestra, la enfermedad por arañazo de gato (8%) fue lo más frecuente, seguido por la infección de tracto urinario (7%).
Tabla 2: Diagnóstico final de 100 pacientes pediátricos con fiebre de origen desconocido.
| Diagnósticos | n |
|---|---|
| Sin diagnóstico | 44 |
| Arañazo de gato | 8 |
| Infección del tracto urinario | 7 |
| Infección por citomegalovirus | 5 |
| Leucemia | 5 |
| Tifoidea | 5 |
| Sinusitis | 4 |
| Neumonía adquirida en la comunidad | 3 |
| Otitis media aguda | 3 |
| Brucelosis | 2 |
| Tuberculosis pulmonar | 2 |
| Absceso dentario | 1 |
| Infección por virus de Epstein Barr | 1 |
| Fasciolasis | 1 |
| Hipereosinofilia | 1 |
| Histiocitosis | 1 |
| Otitis media crónica | 1 |
| Osteomielitis | 1 |
| Paracoccidioidomicosis diseminada | 1 |
| Quiste hidatídico abscedado | 1 |
| Meningoencefalitis tuberculosa | 1 |
| Toxocariasis | 1 |
| Trombosis venosa profunda | 1 |
Forma de llegar al diagnóstico etiológico
Los agentes identificados en las infecciones del tracto urinario fueron: E. coli (cuatro casos), Klebsiella sp., Pseudomonas aeuruginosa y Citrobacter sp. El diagnóstico de fiebre tifoidea se realizó por la detección de aglutinaciones para Salmonella y hemocultivo positivo para Salmonella typhi. El diagnóstico de brucelosis se realizó por el método de aglutinaciones, rosa de bengala y prueba en placa. Los casos de sinusitis fueron identificados por tomografía computarizada; para tuberculosis fue mediante aislamiento del BK en esputo y/o aspirado gástrico, o en líquido cefalorraquídeo.
En los casos de neumonía, el diagnóstico se realizó por hallazgos radiográficos, mientras que otitis por EF. Toxocariasis fue por anticuerpos IgG, y fasciolasis por prueba positiva doble difusión arco 2.
El niño con paracoccidiomicosis diseminada se detectó por biopsia de colon, donde se observó Paracoccidioides brasiliensis. El caso de quiste hidatídico fue identificado por estudios de imagen y visualización del agente después de quistectomía.
En cuanto a las enfermedades oncológicas, el diagnóstico se llegó por biopsia de médula ósea en los cinco pacientes con leucemia; mientras que el paciente con histiocitosis fue por biopsia de ganglio cervical.
Factores relacionados con FOD
A fin de señalar algunos datos que pudieran orientar a la etiología de FOD se presentan las Tablas 3 y 4. En la primera, se puede observar que la mayoría de los diagnósticos de origen infeccioso ocurren en niños menores de dos años, pero también en este mismo grupo de edad se concentra la mayoría de los casos sin diagnóstico.
Tabla 3: Diagnóstico de egreso por grupos etarios en pacientes con diagnóstico de fiebre de origen desconocido.
| Diagnóstico, n (%) | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Edad | Infeccioso | Neoplásico | Otros | Sin diagnóstico | Total |
| 0-2 | 18 (36.7) | 2 (4.1) | 1 (2.0) | 28 (57.1) | 49 |
| 2-5 | 14 (70.0) | 1 (5.0) | 0 (0.0) | 5 (25.0) | 20 |
| 5-10 | 12 (66.7) | 1 (5.6) | 0 (0.0) | 5 (27.8) | 18 |
| 10-15 | 4 (33.3) | 2 (16.7) | 1 (8.3) | 5 (41.7) | 12 |
| > 15 | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 0 (0.0) | 1 (100.0) | 1 |
| Total | 48 (48.0) | 6 (6.0) | 2 (2.0) | 44 (44.0) | 100 |
Tabla 4: Hallazgos de laboratorio* en 100 pacientes pediátricos con fiebre de origen desconocido.
| Diagnóstico final | ||||
|---|---|---|---|---|
| Infeccioso | Neoplásico | Otros | Sin diagnóstico | |
| Examen de laboratorio | N = 48 | N = 6 | N = 2 | N = 44 |
| Leucocitos (cel/mm3) | 10,820 (5,000-20,200) | 8,100 (1,300-45,000) | 12,295 (8,400-16,190) | 9,540 (4,000-15,900) |
| Hemoglobina (mg/dL) | 9.90 (5-13) | 8.7 (5-15) | 8.25 (7-10) | 10.50 (7-11) |
| Plaquetas (cel/mm3) | 431,000 (34,600-800,000) | 373,000 (22,000-600,000) | 312,000 (303,000-321,000) | 400,000 (56,000-799,000) |
| PCR (mg/L) | 3.85 (4-132) | 8.05 (2-22) | 13.00 (2-24) | 0.10 (0-19) |
| VSG (mm/h) | 50.00 (9-72) | 57.00 (50-65) | 30 (3-70) | |
| Ferritina (ng/mL) | 62.57 (4-544) | 401.92 (122-682) | 51.01 (2-662) | |
* Valores expresados en mediana (mínimo-máximo).
En cuanto a los hallazgos de laboratorio (Tabla 4), apreciamos que la mediana de los leucocitos fue de 10,200/mm3, además de la mayoría de niveles bajos de hemoglobina (mediana de 10 mg/dL). La mediana del valor de plaquetas fue de 400,000/mm3, de la proteína C reactiva (PCR) fue de 1.9 mg/L, de la velocidad de sedimentación globular (VSG) fue 41 mm/h y de la ferritina 59 ng/mL.
Evolución de pacientes con FOD
En 41 pacientes, la fiebre remitió con tratamiento empírico de acuerdo con la sospecha clínica del cuadro clínico, y en 11 con tratamiento dirigido al comprobar el diagnóstico. En 36 casos, la fiebre se autolimitó. Seis pacientes fueron derivados al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas y, por último, hubo seis pacientes en quienes la fiebre no remitió.
Por otro lado, en cuanto a los 44 pacientes en quienes no se estableció diagnóstico definitivo, en 73% (32) la fiebre remitió durante la hospitalización, y en seis (14%) remitió con tratamiento empírico. Por último, seis pacientes mayores de 10 años persistieron con fiebre, pero se decidió su egreso, porque no se encontró algún síntoma extra además de la fiebre. Sin embargo, fueron seguidos de manera ambulatoria, verificando que la fiebre remitió de manera espontánea.
Finalmente, señalamos que 10 días fue la mediana de hospitalización (rango 3-64 días). Mientras que entre quienes la fiebre se autolimitó, el valor fue de nueve días (rango 2-20 días).
Discusión
En la presente investigación encontramos que la principal causa de FOD en la población estudiada fue de origen infeccioso y un menor porcentaje neoplásico; sin embargo, en un alto porcentaje no se llegó a un diagnóstico. Estudios previos muestran también que la principal causa es de origen infeccioso, aunque la segunda causa en frecuencia tiene una gran variabilidad, incluyendo enfermedades neoplásicas, autoinmunes y colagenopatías.13-15
En Corea del Sur se reportó que el porcentaje de niños en los que no se llegó a un diagnóstico fue de 43%, resultado similar al presente estudio.16 Sin embargo, en otras series, el porcentaje de casos sin un diagnóstico final es menor.13-15
Otro punto importante es que, en algunos casos, la etiología del FOD podría haberse identificado en establecimientos de menor nivel de complejidad, como las infecciones urinarias o fiebre tifoidea. Lamentablemente, el proceso de referencia y contrarreferencia entre instituciones de diferentes niveles de atención no está bien establecido, lo que lleva a los pacientes a acudir directamente a hospitales de tercer nivel, sobre todo si los niños llevan varios días con fiebre.
En este estudio, la etiología más frecuente de FOD fue la enfermedad por arañazo de gato, la cual es una enfermedad infecciosa aguda, por lo general benigna producida por Bartonella henselae. Esta enfermedad es una causa frecuente de inflamación ganglionar crónica, tiene una evolución, por lo general, autolimitada, pero también se han descrito casos que solamente tienen fiebre.17 Otros estudios en Perú también ubican a esta enfermedad como la principal causa de FOD en niños.18
La segunda causa de origen de FOD fueron las infecciones del tracto urinario (7%), resultados muy parecidos a los encontrados en un hospital pediátrico en Papúa, Nueva Guinea (9%).19 Por lo que parece importante siempre incluir los urocultivos como parte del proceso diagnóstico en niños con fiebre sin foco aparente.20
Una de las limitaciones del presente estudio fue que se trata de un solo centro hospitalario, por lo que podría no ser representativo de toda la población de niños con FOD.
