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Introducción
Desde la introducción del término de apendicitis por Fitz en 1886, pasando por la primera apendicectomía exitosa realizada un año después por Morton, se han descrito un sinnúmero de conductas en el abordaje diagnóstico y terapéutico de la apendicitis aguda.1 Hoy en día, es la principal causa de abdomen agudo quirúrgico en el ámbito mundial,2 con una incidencia, en Estados Unidos de Norteamérica, de 70,000 niños por año. Representa aproximadamente de 1-8% de las consultas por dolor abdominal en las urgencias pediátricas.3-5
La clasificación patológica es fundamental para el manejo de pacientes con apendicitis. Tradicionalmente se describe como un proceso inflamatorio progresivo que puede generar una fase aguda (edematosa), una flemonosa (productora de pus), una gangrenosa (necrosis en sus paredes) y una fase perforada (pérdida de la continuidad en su pared). También se pueden clasificar en apendicitis complicada y no complicada. La Asociación Europea de Cirugía Endoscópica (EAES, por sus siglas en inglés) define a las apendicitis no complicadas cuando hay inflamación pero ausencia de plastrón, gangrena, líquido purulento libre o un absceso.6 Para el presente estudio, los procesos de apendicitis se dividen en complicados y no complicados. Los primeros son aquéllos con una fase gangrenosa o superior; los no complicados son pacientes con fases agudas, pero sin compromiso de la pared apendicular (edematosa y supurada).7
El porcentaje de apendicitis perforada varía entre 16 a 40%,8 el cual se asocia con mayor mortalidad (5 versus 0.1% de las no complicadas).9 A través de los años, la mortalidad por apendicitis complicada ha disminuido; sin embargo, la morbilidad por las complicaciones no ha presentado un cambio sustancial.10 Las complicaciones postquirúrgicas se presentan a corto o a largo plazo, en el primer caso la infección en el sitio quirúrgico, absceso intraabdominal e íleo son las más frecuentes.5
Se han estudiado múltiples factores de riesgo relacionados con las complicaciones, entre los principales se puede señalar: 1) la cobertura con antibióticos; en el manejo de apendicitis complicada tradicionalmente se ha utilizado triple esquema de antibióticos (ampicilina, gentamicina y clindamicina); sin embargo, el uso doble esquema con cefalosporina de tercera generación más metronidazol, o con monoterapia (piperacilina-tazobactam) han demostrado eficacia similar.11-13 2) Días de uso de antibiótico postquirúrgico; en la actualidad se considera que para las apendicitis perforadas y gangrenadas con contaminación intraabdominal, el uso de antibiótico no debería ser mayor a cinco días.14 3) El abordaje empleado, ya sea por técnica abierta o laparoscópica; es reconocida la superioridad de la laparoscopía por su menor incidencia de complicaciones.15 4) El uso de drenaje, del que actualmente no se encuentra un consenso en las recomendación de su uso.16
El presente estudio tuvo como objetivo analizar el pronóstico de los pacientes con apendicitis complicada, específicamente nos interesó la incidencia de complicaciones infecciosas del periodo postquirúrgico.
Material y métodos
Se trata de un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo que incluyó a pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda complicada, atendidos en el Hospital Regional de Zona “Gral. Ignacio Zaragoza” del ISSSTE. Se obtuvo el registro clínico de todos los pacientes que fueron sometidos a apendicetomía, entre enero de 2017 y enero de 2020, seleccionando solamente aquéllos que en la nota médica se consideraron en fase gangrenosa, necrótica, perforada, o bien, con absceso en cavidad al momento de la cirugía.
Las variables de estudio fueron: complicaciones postquirúrgicas, tiempo de estancia hospitalaria, técnica quirúrgica (laparotomía o laparoscopía), tipo de esquema de antibióticos (monoterapia, doble esquema y triple esquema), tiempo de duración de esquema (tres días o menos, o bien, mayor de tres días) y el uso o no de drenajes.
Se consideraron como complicaciones postquirúrgicas la presencia de cualquiera de las siguientes:
Absceso intraabdominal: colección purulenta superior a 30 mL, determinada por ultrasonido o tomografía.
Infección en el sitio quirúrgico: afección de origen infeccioso en cualquiera de las heridas quirúrgicas que involucre datos de celulitis local o absceso de pared abdominal.
Íleo postquirúrgico: ausencia de tránsito intestinal eficaz con persistencia mayor a 72 horas postquirúrgicas, ya sea por obstrucción mecánica como por ausencia de peristaltismo efectivo.
Perforación intestinal: pérdida de la continuidad de la pared intestinal, lo cual incluye la dehiscencia del muñón apendicular.
Análisis estadístico
Para el análisis descriptivo, las variables cualitativas se presentan con frecuencias simples y porcentajes, y las variables cuantitativas con promedio y desviación estándar (DE). La comparación entre grupos se realizó con prueba de t y χ2. Los valores de p < 0.05 se consideraron estadísticamente significativos. Los análisis se realizaron en el programa estadístico SPSS versión 25 (IBM).
Resultados
Dentro el periodo de estudio 255 pacientes fueron sometidos a apendicectomía, de los cuales 119 reunieron criterios para apendicitis complicada. Cuarenta y tres se encontraron en fase gangrenada (36.1%) y 76 en fase perforada (63.9%); sin embargo, se tuvo que excluir a 10 por falta de información. Por lo anterior, 109 pacientes fueron los analizados.
El promedio de edad fue de 10.7 años, con una variación de tres a 16 años; la mayoría fueron pacientes masculinos (n = 71, 65.1%). El abordaje quirúrgico fue: laparotomía (n = 63, 57.8%), laparoscópica (n = 46, 42.2%) y sólo un paciente requirió conversión a cirugía abierta. Se emplearon los siguientes esquemas de antibiótico: doble esquema en 93 pacientes (85%), triple esquema en 15 pacientes (13.7%) y sólo en un paciente se utilizó monoterapia con piperacilina-tazobactam (0.9%). La duración de la administración de los antibióticos en promedio fue de 4.5 días, mientras que el tiempo promedio de estancia hospitalaria fue de cinco días.
Se identificaron 23 complicaciones postquirúrgicas, de las cuales 10 correspondieron a infección en el sitio quirúrgico (43.4%), seis a absceso intraabdominal (26.1%), cinco a íleo paralítico (21.7%) y dos a perforación (8.7%).
En la Tabla 1 se comparan factores entre quienes presentaron y no presentaron complicaciones, así como su relación con el tiempo de estancia hospitalaria. Hubo menor incidencia de complicaciones en pacientes femeninos (10.5 vs 26.8%, p = 0.04), lo mismo ocurrió en pacientes con técnica abierta y en quienes se usó drenaje, pero sin alcanzar diferencia estadística.
Tabla 1: Comparación de variables de acuerdo con la estancia hospitalaria, complicaciones postquirúrgicas y presencia o no de absceso intraperitoneal.
| Variable | Categoría | n (%) | Días de estancia | p | Complicaciones postquirúrgicas | p | Absceso intraperitoneal | p |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Promedio (DE) | n (%) | n (%) | ||||||
| Sexo | Masculino | 71 (65.1) | 4.8 (3.4) | 0.53 | 19 (26.8) | 0.04 | 5 (7) | 0.33 |
| Femenino | 38 (34.9) | 5.3 (3.6) | 4 (10.5) | 1 (2.6) | ||||
| Técnica | Laparoscópica | 45 (41.3) | 5.5 (3.6) | 0.23 | 6 (13.3) | 0.09 | 0 (0) | 0.03 |
| Abierta | 63 (57.8) | 4.7 (3.5) | 17 (26.6) | 6 (9.4) | ||||
| Convertida | 1 (0.9) | |||||||
| Monoterapia* | Pt | 1 (0.9) | 3 | 0 | 0 | |||
| Triple esquema | A + Amo + M | 1 (0.9) | 6.7 (3.5) | 0.05‡ | 3 (20.0) | 0.86‡ | 0 (0) | 0.311‡ |
| A + M + Cl | 3 (2.7) | |||||||
| A +Ce + M | 11 (10.1) | |||||||
| Doble esquema | A + Cl | 10 (9.2) | 4.7 (3.5) | 20 (21.5) | 6 (6.5) | |||
| Ce + Cl | 2 (1.8) | |||||||
| A + M | 81 (74.3) | |||||||
| Duración del esquema antibiótico | 3 días > 3 días |
42 (38.5) 67 (61.4) |
3.34 (1.0) 6.1 (4.1) |
0.001 | 8 (19.0) 15 (22.4) |
0.67 | 3 (7.1) 3 (4.5) |
0.55 |
| Uso de drenaje | No | 32 | 3.8 (2.0) | 0.02 | 5 (15.6) | 0.051 | 2 (6.7) | 0.82 |
| Sí | 77 | 5.5 (3.9) | 18 (23.4) | 4 (5.2) |
* No se realizó análisis porque sólo hubo un paciente que recibió monoterapia.
‡ Comparación entre triple esquema y doble esquema antimicrobiano.
El promedio de días de estancia hospitalaria fue estadísticamente mayor en pacientes en quienes se colocó drenaje (5.5 vs 3.8, p = 0.02), al igual que la utilización de triple esquema de antibiótico, en comparación con el uso de doble esquema (6.7 versus 4.7 días, p = 0.05).
Discusión
Si bien las características clínico-patológicas descritas para catalogar el grado de apendicitis en fases según las características macroscópicas y hallazgos durante la cirugía han sido de gran utilidad para el estudio de la patología,7 en la práctica clínica habitual dejan de representar la misma importancia, ya que el reporte depende de la observación del cirujano que realiza el procedimiento. En la actualidad, se considera que tiene mayor beneficio definir a las apendicitis complicadas cuando se presenta compromiso de la pared intestinal, con producción de pus o perforación.5,17 En México, la incidencia de apendicitis complicadas no ha sido reportada, pero en el ámbito mundial los porcentajes varían de 34 a 37% del total de cuadros de apendicitis.18,19
Las complicaciones postquirúrgicas posteriores a la apendicectomía pueden ayudar a evaluar la calidad de la atención. En nuestro estudio, la infección del sitio quirúrgico fue la de mayor frecuencia, presentándose en 10 pacientes (9.2%); siete fueron en cirugía abierta y tres pacientes por laparoscopía, lo cual coincide con lo reportado por Esposito y colaboradores.20 En este contexto, el absceso intraabdominal es la complicación de mayor relevancia, cuya frecuencia es de alrededor de 1.5% en apendicectomías realizadas por laparoscopía;21 en nuestro estudio, sólo se identificaron seis casos, pero solamente se presentaron en cirugía con técnica abierta.
La colocación de drenaje en pacientes con apendicitis complicada tiene como objetivo disminuir la probabilidad de presentar abscesos peritoneales; sin embargo, de acuerdo con la revisión sistemática realizada por el grupo Cochrane, no existe evidencia para apoyar la realización de esta maniobra.22 Los datos de este estudio concuerdan con estas recomendaciones, ya que no hubo diferencia estadística en la frecuencia de complicaciones, incluyendo abscesos intrabdominales. En cambio, el número de días de estancia hospitalaria fue mayor en quienes se colocó drenaje (Tabla 1).
En cuanto al manejo antibiótico, en el presente estudio se encontró que se emplearon diversos esquemas de antibióticos; pero se debe tener en cuenta que la selección y el número de días de administración fue determinado por el médico tratante que realizó la cirugía. Analizamos si hubo diferencias entre quienes recibieron doble o triple esquema antimicrobiano, encontrando que estos últimos presentaron mayor tiempo de estancia (6.7 vs. 4.7 días), así como porcentajes similares de complicaciones. Con respecto al uso de antibióticos, Shang y su equipo reportaron que la incidencia de complicaciones en los casos donde se emplea metronidazol fue muy parecida cuando se comparó con esquemas de amplio espectro con betalactámicos resistentes a betalactamasas, pero sin metronidazol.23
Los resultados de este estudio deben ser analizados de acuerdo con sus limitaciones; sin duda, la más importante es que se trata de un estudio retrospectivo, además de que la decisión de seleccionar la técnica quirúrgica o el empleo de antibióticos es definida por los médicos tratantes.
