CARTAS AL EDITOR

 

Acerca de "Sangrado transvaginal durante el embarazo, como factor de riesgo para isoinmunización antígeno Rhesus-D"¹

 

 

Señor editor: en respuesta a la carta del Dr. Baptista y colaboradores me permito hacer los siguientes comentarios:

Todos los estudios que establecieron la dosis de gama globulina anti-D (g-g anti-D) para una correcta inmunoprofilaxis se basaron en la cuantificación de sangre fetal en la circulación materna, y la gran mayoría utilizó la prueba de Kleihauer Betke (KBT).² Los reportes que recomiendan la aplicación de g-g anti-D después de un aborto inducido se basan en la cuantificación de la hemorragia feto-materna (C-HFM) antes y después del procedimiento.³

Es cierto que puede existir una alta variabilidad en los resultados obtenidos con la prueba de KBT, debida principalmente al conteo manual de eritrocitos fetales, de tal forma que se ha propuesto la cuantificación automatizada como una alternativa para disminuir dicha variabilidad.⁴ Otros métodos como la citometría de flujo parecen ser también una buena alternativa.⁴

El artículo al cual el doctor Baptista se refiere, que cita las fuentes de error de la prueba de KBT, es a su vez una guía para corregir todos estos factores.⁶ Ellos mismos proponen, tanto a la citometría de flujo como a la prueba de KBT como los métodos de elección para la C-HFM. La validación de la prueba de KBT (o técnicas alternativas) debe ser realizada por los centros encargados de atención de este tipo de pacientes.

El Grupo de Trabajo en Inmunoglobulinas, del Departamento de Transfusión Sanguínea del Reino Unido (Immunoglouline Working Party of the UK Blood Transfusion Service), desde 1991 recomienda la realización de la prueba de KBT o citometría de flujo para el cálculo de la dosis extra de g-g anti-D que se debe aplicar en casos con riesgo de sangrado mayor a 30 ml.^7,8 No existe ninguna lista de indicaciones absolutas, sin embargo, como el doctor Baptista lo refiere, en casos de traumatismos abdominales o sospecha de desprendimiento placentario en mujeres Rh negativo no sensibilizadas, la C-HFM puede ser de gran utilidad para aplicar la dosis correcta de g-g anti-D.⁸

El esquema de inmunoprofilaxis contempla la aplicación de g-g anti-D después de la resolución del evento obstétrico, a las 28-34 semanas de gestación y después de cualquier procedimiento invasivo para diagnóstico o tratamiento fetal. Lo anterior ha sido extensamente analizado y revisado por los miembros de la Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Canada,⁹ quienes aplican 300 µg de g-g anti-D a las 28 semanas o, alternativamente, 100 y 120 µg a la semana 28 y 34. Asimismo, la base Cochrane¹⁰ menciona que la aplicación de al menos 100 µg de g-g anti-D en las semanas 28 y 34 reduce el riesgo de isoinmunización de 1.2 al 0.2% (OR 0.22, CI 95% 0.05-0.88). La implantación y apego estricto a este esquema debería de reducir en forma importante el número de casos que se sensibilizan. Sin embargo, la aplicación de profilaxis a las 28-34 semanas pudiera ser motivo de debate debido a su costo-beneficio y es, precisamente, en este rubro en el que la propuesta de diferentes opciones (como la aplicación de g-g anti-D en presencia de cualquier evento de sangrado transvaginal) puede ofrecer una opción válida para la aplicación de inmunoprofilaxis, optimizando así los recursos disponibles.

En el artículo publicado por Baptista y colaboradores¹¹ mencionan que se identificaron 4 857 mujeres Rh negativo; de ellas, 629 ya se encontraban sensibilizadas al llegar a su primera consulta (primer grupo) y en 22 casos (3.5%) se estableció que la sensibilización ocurrió a pesar de recibir g-g anti-D en su embarazo previo. Asumimos que en este grupo no se puede asegurar si la administración del biológico fue correcta. Los autores continúan su descripción; 2 605 mujeres Rh negativo no isoinmunizadas fueron incluidas en el programa de inmunoprofilaxis con g-g anti-D (segundo grupo), y en 22 se documentó la falla del programa de prevención (22/2605= 0.9%); damos por hecho que en estos casos la aplicación del biológico fue correcta. Por esta razón nos referimos a 1% de falla de la profilaxis en pacientes que recibieron la g-g- anti-D en el Instituto Nacional de Perinatología, lo cual está de acuerdo con lo informado por la base Cochrane.¹⁰ Coincidentemente, el número de fallas en la profilaxis (22) fue el mismo en ambos grupos.

 

Edgar Hernández Andrade, MD, PhD.
Dpto. Obstetrics and Gynecology
Lund University Hospital
SE 221 85 Lund, Sweden
Correo electrónico: powerdoppler@hotmail.com

 

Referencias

1. Hernández-Andrade E, Ahued-Ahued JR. Sangrado transvaginal durante el embarazo, como factor de riesgo para isoinmunización al antígeno Rhesus-D. Salud Publica Mex 2003;45:492-496.

2. Bowman JM, Pollock JM, Penston LE. Fetomaternal transplacental hemorrhage during pregnancy and after delivery. Vox Sang 1986;51:117-121.

3. Jabara S, Barnhart K. Is Rh immune globulin needed in early first-trimester. Am J Obstet Gynecol 2003;623-627.

4. Pelikan D, Mesker W, Scherjon,Humphrey S, Kanhai HH, Tanke H. Improvement of the Kleihauer-Betke test by automated detection of fetal erythrocytes in maternal blood. Cytometry 2003;54B:1-9.

5. Chen J, Davis,BH, Wood B, Warzynsk MJ. Multicenter clinical experience with flow cytometric method for fetomaternal hemorrhage detection. Cytometry 2002; 50:285-290.

6. Working Party of the BCSH Blood Transfusion and General Haematology. The estimation of fetomaternal haemorrhage. Transfusion Med 1999;9:87-92.

7. National Blood Transfusion Service Immunoglobuline Working Party. Recommendations for the use of anti-D immunoglobuline. Prescribers Journal 1991;31:137-145.

8. Robson S, Lee D, Urbaniak S. Anti-D immunoglobuline in RhD prophylaxis. BJOG 1998;105:129-134.

9. Fung Kee FK, Eason E, Crane J, Armson A, De La Ronde S, Farine D et al. Maternal-Fetal Medicine Committee, Genetics Committee. Prevention of Rh alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003 Sep;25(9):765-773.

10. Crowther CA. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation (Cochrane Review). En: The Cochrane Library 2004; Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

11. Baptista-González H, Rosenfeld-Mann F, Leiss-Marquez T. Prevención de la isoinmunización materna al RhD con gama-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43: 52-58.