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Las lesiones causadas por tránsito son un importante problema de salud pública en México. Alrededor de 16 000 personas fallecen, más de un millón sufre lesiones no fatales y poco menos de 227 000 sufren consecuencias permanentes en su estado de salud todos los años por esta causa.1 Esto genera altos costos directos e indirectos para la sociedad en su conjunto, mismos que han sido documentados en trabajos previos.2-4 En respuesta a esta problemática, durante 2011 México se sumó al Decenio de Acción por la Seguridad Vial proclamado por la Asamblea General de la Organización de las Naciones Unidas,5 y lanzó oficialmente el Decenio de Acción para la Seguridad Vial 2011-2020 con la firma de la Estrategia Nacional de Seguridad Vial.6
El objetivo principal del Decenio de Acción por la Seguridad Vial es estabilizar y reducir el alto número de muertes causadas por el tránsito. Sin embargo, no será posible comprender mejor la magnitud de este problema si no se obtiene un diagnóstico más exacto de la calidad de los sistemas de información, particularmente de los potenciales problemas de registro y clasificación de las lesiones, sean o no fatales.6 En este sentido, es ampliamente reconocida la importancia de tener estimaciones confiables sobre la carga de la enfermedad por causas específicas, con el objeto de informar cuáles son las prioridades en salud, nacionales y globales. Aun así, una proporción significativa de información de mortalidad, sobre todo en países de ingresos bajos y medios, tiende a ser mal clasificada, por lo que la carga de la enfermedad, en particular de las lesiones causadas por el tránsito, podría estar subestimada.7
Bhalla y colaboradores documentan que en algunos países se enfrentan retos importantes de clasificación de las defunciones, particularmente en el tema de las lesiones de causa externa.7 Según estos autores, el registro de los datos de defunción por lesiones de causa externa es de calidad si menos de 20% de las muertes se atribuyeron a códigos inespecíficos o "códigos basura".7 Ya desde 1996 se introduce el término "códigos basura" para referirse a las defunciones asignadas a causas que, por inespecíficas, no son útiles para el análisis en salud pública de los datos de mortalidad, como parte del estudio de la carga global de la enfermedad. De ahí que este término se sigue utilizando para denominar a todas las defunciones asignadas a códigos que deberían ser redistribuidos para mejorar su utilidad en términos del análisis en salud pública.8
Si bien México cuenta con un sistema considerado por la Organización Mundial de Salud (OMS) con alta cobertura para el registro de la mortalidad, enfrenta retos importantes en términos de la clasificación de estas defunciones. Esto queda evidente en el Segundo Informe Sobre el Estado de la Seguridad Vial en las Américas cuando el país reporta que del total de fallecidos en el tránsito, cerca de 42% son clasificados como "otros" o "no especificados".9 De ahí que la Organización Panamericana de Salud (OPS) haya identificado a la correcta clasificación de las defunciones como una de las prioridades en materia de información estadística en el tema de la seguridad vial en la región mesoamericana.10
En un esfuerzo por corregir la subestimación de la mortalidad asociada con el tránsito por la vía pública en México, debida a la codificación inapropiada, Híjar y colaboradores11 realizaron la redistribución de las muertes asignadas a códigos basura mediante tres diferentes métodos de ajuste: proporcional, imputación múltiple y regresión. De acuerdo con estos autores, el número total de defunciones causadas por el tránsito en México podría estar subestimado entre 18 y 45%, dependiendo del año y del método, lo que revela que puede existir un importante problema de subestimación de la mortalidad por esta causa en el país. Es importante resaltar que las estimaciones fueron consistentes en los tres abordajes y que las del método de imputación múltiple se mantuvieron siempre en medio de las de los otros dos métodos.11
Existen elementos para suponer que las entidades federativas muestran un desempeño diferente en cuanto a la codificación de la mortalidad. Para probar esta hipótesis, el objetivo del presente estudio fue analizar la calidad de la clasificación de la mortalidad en México, en el ámbito subnacional, específicamente de las muertes causadas por el tránsito, utilizando el método de imputación múltiple. Así, se comparó el desempeño de las diferentes entidades federativas para un periodo de 15 años y se buscó identificar variables sociales y económicas de cada entidad federativa que pudieran estar potencialmente asociadas con la calidad de la clasificación estadística de la mortalidad. En última instancia, este estudio busca proveer evidencia científica que ayude al fortalecimiento de los sistemas de información de la mortalidad en el país.
Material y métodos
Se realizó un análisis secundario de las bases de datos de mortalidad de México ya validadas por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi) que cubre un total de 15 años, de 1999 a 2013. Para fines de este estudio, y siguiendo los criterios del país, se consideró que la muerte era causada por el tránsito si fue codificada en cualquiera de los siguientes códigos de la CIE-10: V01-V04 (.1, .9); V09 (.2, .3, .9); V12-V15 (.3-.9); V19.4-V19.6, V19.9, V20-V28 (.03-.9); V29-V79 (.4-.9); V80.3-V80.9, V81.1, V81.9, V82.1, V82.9, V83-V86 (.0-.3); V87.0-V87.8, V89.2, V89.9 y Y85.0. De igual forma, se tomó como referencia la entidad federativa donde ocurrió el deceso, pues normalmente ahí es donde se llena el certificado de defunción. En este sentido, un aspecto relevante para el análisis de las defunciones asignadas a estos códigos fue identificar el perfil de las personas que llenan los certificados de defunción, esto es, si quien llenó el certificado de defunción fue un médico, otra persona, o no se especificó.
A partir de la evidencia previa7,8,11 se identificaron cinco grandes categorías de códigos basura que pueden afectar las cifras de la mortalidad causada por el tránsito:
Causas de muerte referidas como síntomas, signos y resultados anormales de procedimientos clínicos u otros de investigación, y afecciones mal definidas que no pueden ser clasificadas en códigos específicos (códigos CIE-10: R00.0 R99).
Lesiones de intención no determinada (códigos CIE-10: Y32, Y33, Y34, Y87.2).
Lesiones no intencionales de causa no determinada (códigos CIE-10: X59.0-.9, Y86.0-.9, Y89.9).
Lesiones de transporte no especificadas (códigos CIE-10: V99.0-.9, Y85.9).
Usuario vial no especificado (códigos CIE-10: V87.0.8, V89.2, V89.9).
En un primer momento, se cuantificó el porcentaje de registros asignados a estas categorías de códigos basura del total posible. Por ejemplo, el total de defunciones asignadas a códigos "R" (primer categoría) del total de muertes; el total de defunciones por lesiones de intención no determinada (segunda categoría), del total de muertes por lesiones y así sucesivamente.
Se realizaron correcciones, una para cada una de las cinco categorías de códigos basura mencionadas. Mediante la imputación múltiple de valores perdidos,12 con el empleo del módulo "uvis" de Stata 12 se imputó un valor en dichos registros utilizando información de algunas variables contenidas en los certificados de defunción: edad, sexo, aseguramiento médico, ocupación, escolaridad, estado civil, si recibió atención médica antes de fallecer y sitio donde ocurrió la muerte. En la segunda y tercera corrección, se agregó en los modelos la variable del lugar donde ocurrió la lesión. Los valores de mortalidad ajustada estimados fueron contrastados con la mortalidad cruda para evaluar el porcentaje potencial de subestimación de la mortalidad. Se llevó a cabo un análisis comparativo entre las entidades federativas, con el fin de identificar mejores y peores desempeños en términos de registro y clasificación de la mortalidad asociada con el tránsito.
Finalmente, se identificaron variables socioeconómicas del ámbito estatal que se consideró pudieran estar asociadas con la mala clasificación de la mortalidad ocasionada por eventos de tránsito, para así poder hacer una comparación del desempeño que tiene cada entidad federativa. Estas variables, la fuente de donde se tomó esta información y mayores detalles sobre su operacionalización se presentan en el Cuadro I.13-18
Cuadro I Variables explicativas de interés. Mortalidad por tránsito en México
Abreviaturas:
Sinais: Sistema Nacional de Información en Salud
Conapo: Consejo Nacional de Población
INEGI: Instituto Nacional de Estadística y Geografía
Se consideró que variables socioeconómicas como el índice de marginación, el producto interno bruto (PIB) estatal per cápita o la tasa de motorización pudieran estar asociadas con el desarrollo de las entidades federativas, hecho que pudiera afectar también los registros de las defunciones. Los problemas de comunicación entre personal de los servicios médicos y los lesionados o sus familiares pudieran afectar el conocimiento de los médicos, o de quienes llenan el certificado médico, sobre las causas específicas de las lesiones, por lo que se consideró en el análisis el porcentaje de personas de cinco y más años, hablantes de lengua indígena. Finalmente, distintas variables de disponibilidad de recursos humanos y materiales para la salud fueron considerados por su relevancia y potencial influencia en este tema. En virtud de que cierta información no se contó para todo el periodo bajo estudio, se realizaron estimaciones basadas en los datos observados mediante análisis de regresión. Para la construcción de tasas, se tomó como referencia la información oficial generada por el Consejo Nacional de Población (Conapo) (Cuadro I).
Para evaluar cuantitativamente si estas variables estaban correlacionadas con el porcentaje de potencial subestimación, se realizó un análisis de correlación simple por rangos utilizando la prueba de Kendall para cada año y entidad federativa.19 Esta prueba no paramétrica es de gran utilidad para muestras pequeñas.
Resultados
Del total de 7 735 216 muertes registradas en el país durante el periodo de 1999 a 2013, 1.99% fue asignado a códigos "R"; de las 895 509 muertes por lesiones de causa externa, 2.40% fueron de intención no determinada. En relación con las 551 793 muertes por lesiones no intencionales, 22.96% fue asignado al código X59. De las 245 093 muertes relacionadas con el transporte, tan sólo en 0.11% de los casos no fue identificado el tipo de medio de transporte utilizado (código V99). Finalmente, de las 235 604 muertes causadas por el tránsito registradas en territorio nacional durante este periodo, en 40.56% de ellas no se registró el tipo de usuario vial específico.
Las entidades federativas que tuvieron mayores problemas con la primera categoría de códigos basura fueron Chiapas (7.25%), Oaxaca (5.08%) y Yucatán (4.25%); con la segunda, Distrito Federal (8.31%), Veracruz (6.67%) y Michoacán (3.29%); con la tercera, Baja California (48.78%), Chiapas (42.07%) y Nuevo León (39.50%); con la cuarta, Sonora (1.03%), Aguascalientes (0.20%) y Colima (0.12%); y con la quinta, Oaxaca (71.75%), Quintana Roo (70.85%) y Chiapas (68.26%). Aunque varía al interior de las distintas entidades federativas, la Figura 1 muestra que, en general, la tendencia de asignar las defunciones del país a códigos basura se ha mantenido relativamente estable. Sin embargo, la asignación de muertes a la segunda categoría incrementó 118.1% a partir de 2009, mientras que el porcentaje de muertes asignado a la quinta categoría de códigos basura incrementó constantemente durante el periodo bajo estudio (12.4%).
Aunque esto último no subestima la magnitud del problema, impide conocer con certidumbre el tipo de usuario vial específico mayormente afectado. Por ejemplo, sin ajustar los datos de mortalidad se pudo observar que a nivel nacional, 33% de los usuarios viales fallecidos era peatón, 3% motociclista y 1% ciclista. Una vez ajustados, el porcentaje de peatones ascendió a 53%, el de motociclistas a 6% y el de ciclistas a 2%.
El Cuadro II muestra la potencial subestimación de la mortalidad por lesiones causadas por tránsito, por entidad federativa y a nivel nacional. Las cinco entidades federativas que, en promedio, presentaron menores niveles de subestimación fueron Querétaro (5.32%), Baja California Sur (6.44%), Jalisco (6.97%), Estado de México (7.29%) y Guanajuato (8.3%). Por otro lado, las que pudieran subestimar más la mortalidad causada por el tránsito durante el periodo bajo estudio fueron Baja California (51.49%), Veracruz (42.23%), Chiapas (41.36%), Nuevo León (34.65%) y Guerrero (31.01%). También se puede observar que hubo entidades federativas en las que se redujo sustancialmente la subestimación de 1999 a 2013; entre ellas destacan Aguascalientes, en donde la subestimación bajó 94.76%, San Luis Potosí (89.03%) y Yucatán (88.27%). En Quintana Roo, Campeche, Zacatecas y Estado de México, el porcentaje de subestimación incrementó en 61.63, 48.80, 35.45 y 14.10%, respectivamente. En números absolutos, las entidades federativas que contribuyeron en mayor medida a la subestimación nacional durante todo el periodo fueron Estado de México, con 9.18%, Jalisco (7.85%), Distrito Federal (7.11%), Veracruz (5.70%), Guanajuato (5.50%) y Michoacán (5.35%).
Cuadro II Potencial subestimación de la mortalidad, por entidad federativa, para el periodo 1999-2013. México
El Cuadro III presenta los hallazgos del análisis de correlación. Como se puede apreciar, no existe una variable que consistentemente esté asociada en todos los años con la subestimación de la mortalidad por lesiones de tránsito. En particular, y contrario a lo que se esperaba, el porcentaje de personas que hablan lengua indígena sólo estuvo asociado con la subestimación en 2004: a mayor porcentaje de personas de cinco y más años que hablan lengua indígena, mayor porcentaje de subestimación de la mortalidad causada por el tránsito.
Cuadro III Análisis de correlación simple por rangos de Kendall de la subestimación de la mortalidad con distintas variables explicativas de interés, 1999-2013. México
* Tasa por 100 000 habitantes, calculada con estimaciones de la población de Conapo
‡ Tasa por 1000 habitantes, calculada con estimaciones de la población de Conapo
§ Valor P asociado <0.1
# Valor P asociado <0.05
La Figura 2 muestra el porcentaje de defunciones certificadas por un médico, para el total de fallecimientos, para las personas que fallecieron por lesiones causadas por el tránsito y para aquéllos registros que, según las estimaciones del modelo de imputación múltiple, pudieran corresponder a muertes atribuidas a esta causa. Se puede observar que en los tres casos, el porcentaje de los fallecimientos es mayor a 90%, aunque esta cifra es ligeramente mayor en las defunciones causadas por lesiones de tránsito comparadas con el total de defunciones, y que este porcentaje fue menor prácticamente en todos los años en las defunciones asignadas a códigos inespecíficos que fueron consideradas por el modelo de imputación múltiple como probablemente causadas por el tránsito. Finalmente, es importante resaltar que prácticamente en todos los años, a un alto porcentaje de las defunciones causadas por el tránsito ya ajustadas, se les practicó necropsia, cifra que ha ido en aumento a lo largo del periodo bajo estudio (Figura 2).
Discusión
Hasta donde se sabe, este es el primer estudio que documenta el desempeño subnacional en materia de clasificación de defunciones y su potencial efecto sobre la subestimación de la mortalidad asociada con lesiones de tránsito. También analiza una serie de variables sociales y económicas a nivel subnacional, descartando su asociación con esta subestimación. Esta importante información será de gran utilidad para la Secretaría de Salud, pues permitirá focalizar esfuerzos, particularmente de capacitación, dirigidos a mejorar la clasificación de las muertes en general, y por lesiones de causa externa en particular. A partir de estos resultados, se tiene un mejor conocimiento de la magnitud real de las lesiones causadas por el tránsito por entidad federativa, lo que permite identificar entidades federativas donde se creía que este tipo de lesiones no representaban un problema importante de salud pública; sin embargo, esto pudiera deberse a problemas de mala clasificación de las defunciones.
En virtud de que las intervenciones de prevención de lesiones no intencionales en general, y de aquéllas causadas por el tránsito en particular, dependen del tipo de causa externa o usuario vial, respectivamente, resulta imperante buscar los mecanismos necesarios para reducir al mínimo el porcentaje de muertes asignadas a códigos inespecíficos o "basura". En ambos casos, los porcentajes superaron el 20%, utilizado como criterio el propuesto por Bhalla y colaboradores7 para definir si los sistemas de información no son de calidad adecuada. Este es un problema que si bien es cierto afecta a la mayoría de las entidades federativas, se pueden identificar aquéllas con mayores niveles -o que influyen más en las estimaciones nacionales- sobre las que se podrían focalizar intervenciones específicas que busquen mejorar la certificación de las muertes o su clasificación, según sea el caso. En este sentido, dado que más de 90% de los certificados de defunción que se registran por lesiones de tránsito es llenado por médicos, principalmente médicos legistas, y de que a la mayoría de tales certificados se les practicó necropsia, la estrategia para mejorar el registro de la mortalidad podría enfocarse en este grupo de profesionales. Por otro lado, debería ofrecerse capacitación continua a quienes están encargados de clasificar las defunciones a los códigos CIE-10.
El presente estudio tiene algunas limitaciones que valdría la pena tener en mente a la hora de interpretar estos resultados. En primer lugar, el análisis estuvo limitado por la información disponible y los años en que se contó con dicha información. Sin duda, las estimaciones de las variables explicativas pudieran no estar apegadas a la realidad de los años para los que no se contó con información. Esto pudo haber explicado la ausencia de correlación observada para las variables de unidades de consulta externa, unidades de hospitalización y camas no censables. Sin embargo, ante la ausencia de dicha información, las estimaciones permitieron tener un acercamiento a lo que pudo haber ocurrido en dichos años. De igual forma, dado que tampoco se observó correlación con las demás variables para las que sí se tuvo información completa, se podría reforzar la idea de que simplemente estas variables no están asociadas o no explican el nivel de subestimación de la mortalidad por entidad federativa. Pero, habiendo descartado que las variables estudiadas expliquen el nivel de subestimación, este estudio falla en responder cuáles son las razones por las que las defunciones se clasifican de forma incorrecta. Futuros estudios deberán indagar más sobre estas razones, particularmente explorando si se deben al llenado del certificado de defunción o a la clasificación según los códigos CIE-10.
Aunque la imputación múltiple representa una buena aproximación al análisis de la potencial subestimación de las muertes por el tránsito, no es el único y pudiera no ser el mejor método. Otros métodos han sido recientemente implementados en el marco de los estudios de la carga mundial de la enfermedad, como el método CODEm (cause of death ensamble modelling).20 Sin embargo, no queda claro para el caso de México, en particular, la ventaja comparativa que pudieran tener estos otros métodos. La realización de autopsias verbales automatizadas en el total o en una muestra aleatoria de las defunciones clasificadas en códigos inespecíficos pudiera evidenciar el grado en el que ambos métodos arrojan resultados válidos y, con ello, identificar cuál abordaje muestra mejores resultados.21 En cualquier caso, el objetivo debería ser reducir la frecuencia de defunciones asignadas a códigos basura, pues es bien sabido que cada método tiene sus propias limitaciones.
Un mejor acercamiento a lo que podría ser la mortalidad real por lesiones causadas por el tránsito es esencial para la toma de decisiones en el país. Este estudio documenta que la ya de por sí alta mortalidad por este tipo de problema de salud pública durante el periodo analizado podría estar subestimada 18.85%. Es alentador observar que la subestimación nacional para 2013 bajó a 12.4% (el nivel más bajo en el periodo analizado), comparado con 1999 que fue de 22.4%. Esto adquiere mayor relevancia si se considera que la tasa de mortalidad de 2013 es la más baja de todo el periodo, tanto ajustada como sin ajustar, mostrando avances significativos para cumplir, como país, los objetivos propuestos como parte del Decenio de Acción por la Seguridad Vial 2011-2020.* Se considera que podrían realizarse ejercicios similares en países con características similares a las de México para informar sus propios procesos de avance.
