Material y métodos

Diseño mixto con componente cualitativo predominante. Se identificó el tema a partir de un estudio exploratorio observacional transversal: encuesta a mujeres mayores de 18 años, considerando que a esa edad incrementa el contacto con servicios médicos. Posteriormente se realizaron nueve entrevistas en profundidad a mujeres con EC y ocho entrevistas semiestructuradas a personal médico. El proyecto, realizado de septiembre de 2013 a diciembre de 2014 en el estado de Sonora, México, fue aprobado por el comité de ética de El Colegio de Sonora.

Encuesta: el tamaño de muestra se determinó respecto a una población finita y conocida (95% de con-fiabilidad y margen de error de 5%) para garantizar al menos 10% de mujeres que no perciben riesgo coronario, que se estimó en 140 mujeres,¹⁹ diversificada por edad, escolaridad y modalidad de protección sanitaria.

Se llevó a cabo en un centro de salud urbano (n=32), en un hospital general de la Secretaría de Salud (n=30), en una clínica urbana del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para Trabajadores del Estado de Sonora (ISSSTESON) (n=36) y en dos instituciones educativas, de universidad y de posgrado (n=42).

El cuestionario contenía las variables siguientes:

Al tomar en cuenta que, además de las diferencias biológicas, se ha reportado que hay determinantes sociales y culturales de vulnerabilidad que se agregan al género, como edad, clase social, escolaridad, acceso diferenciado a servicios médicos y economía formal,^7,16,20,21 se reagrupó a las mujeres en:

Vulnerables: encuestadas en la Secretaría de Salud (SSa) por acudir a servicios médicos dirigidos a población en vulnerabilidad; por tener menor escolaridad (13% con licenciatura terminada o en curso); vivir en colonias populares; no tener, en su mayoría, trabajos remunerados; y jóvenes universitarias, por tener menos contacto con los servicios de salud, menos información sobre cómo prevenir la EC (75% no informadas), y porque son vulnerables sólo por ser jóvenes al menos en tres dimensiones: vital (posición en el ciclo de vida), institucional (relación de poder asimétrica con el mundo adulto), y en su incersión socioeconómica (educativa y laboral). No vulnerables: encuestadas en ISSSTESON por tener acceso a la seguridad social y al trabajo remunerado (propio o por su pareja), con mayor escolaridad (55.5% con licenciatura) y que viven en colonias de clase media; encuestadas en institución educativa de posgrado, con las mismas características y con niveles altos de escolaridad.

Estudio descriptivo (frecuencias, porcentajes y medias) de las variables mencionadas. Para detectar la relación entre dichas variables se usó el test de ji cuadrada, y para identificar diferencias entre los porcentajes de las categorías de variables, el test de diferencias de proporciones. Mediante la razón de momios e IC95% se estimó la probabilidad de percepción del estrés y sus causas; prácticas de cuidados de mujeres con y sin información sobre riesgo coronario; no identificar las causas de estrés en mujeres (factores psicosociales de riesgo); y no realizar prácticas de cuidados de mujeres vulnerables y no vulnerables. Los análisis se realizaron con Epidat versión 3.1.

Para profundizar en percepción de riesgo y prácticas de cuidado, se realizaron entrevistas en profundidad a nueve mujeres con diagnóstico de EC, de 30 a 85 años, contactadas con la técnica bola de nieve. Las primeras se conocieron a través de la encuesta, otras en grupo de autoayuda para hipertensión y diabetes, y en salas de espera de consulta externa; éstas fueron entrevistadas en sus domicilios. El número de entrevistas se decidió con base en el proceso continuo de análisis de los datos hasta saturar el tema.²² La guía de entrevista centró temas nodales del problema y los principales identificados en la encuesta.

Se utilizaron técnicas de análisis de la teoría fundamentada:²³ identificar núcleos de significados, construir códigos y comparar las expresiones de las entrevistadas para generar ejes de análisis principales. Dos ejes se relacionan con datos de la encuesta:

Se entrevistó a cuatro médicos generales (dos de cada sexo), y a dos cardiólogas y dos cardiólogos. El número de entrevistas consideró al personal de primer y segundo nivel de atención que tuviera disposición para participar; así surgieron dos ejes de análisis relacionados con la información previa:

La participación fue voluntaria, confidencial y anónima; se utilizaron seudónimos y se tenía la opción de finalizar en cualquier momento. En la primera sesión se entregó una copia del consentimiento informado y se audiograbó con autorización de cada entrevistado.

Resultados

De las encuestadas, 2.9% señaló la EC como principal problema de salud de las mujeres; se identificó primero al cáncer de mama (33.6%), seguido del estrés (18.6%). Se señaló con más frecuencia a hombres (40.7%) que a mujeres (22.9%) con afección coronaria. El 58.6% desconoce cuál es su propio riesgo coronario y 51.4% no tiene información sobre cómo reducirlo, pero 74% sí se percibe en riesgo de padecer EC. El 50% identifica al cáncer de mama como principal causa de muerte y sólo 11.4% a la EC.

Las mujeres vulnerables seleccionaron más al cáncer de mama como principal causa de muerte (p=0.03) y menos a la EC (p=0.01) que las no vulnerables (Cuadro I). De las que tuvieron dolor de pecho, 64.3% pensó que era por nervios o ansiedad, 19% por infarto, y 16.7% no le dio importancia.

Cuadro I Causa principal de muerte en mujeres, de acuerdo con las propias mujeres. Hermosillo, Sonora, México, septiembre de 2013-diciembre de 2014 

De las encuestadas, 80.7% relaciona el estrés con el infarto, y 84.3% considera que el estrés en la vida de las mujeres es alto. El 48.6% seleccionaron los seis factores psicosociales del Cuadro II como causas de estrés. Las mujeres vulnerables no supieron manifestar las causas de estrés tanto como las no vulnerables (p=0.002) (Cuadro II).

Cuadro II Percepción del estrés y sus causas en mujeres ("Poniéndole nombre al estrés"). Hermosillo, Sonora, México, septiembre de 2013-diciembre de 2014 

Los factores no son excluyentes entre sí.

* Se suman para hacer comparativos con la variable NS/NC

‡ NS/NC= no sabe/no contesta

Las mujeres vulnerables acuden menos a consulta médica (p=0.002), checan con menor frecuencia su presión sanguínea (p=0.02) y hacen menos cambios en su alimentación (p=0.001) que las no vulnerables (Cuadro III).

Cuadro III Prácticas de cuidados para mejorar la salud, realizadas por mujeres en el último año. Hermosillo, Sonora, México, septiembre de 2013-diciembre de 2014 

Entre las mujeres informadas sobre EC, las no vulnerables tienen más probabilidades de checarse la presión (OR=4.71; IC 1.53-14.46; p=0.006) y hacer más cambios alimentarios (OR=8.90; IC 2.02-28.02; p=0.001) que las vulnerables. Las vulnerables informadas que sufrieron dolor de pecho tienen más probabilidades de no buscar atención médica que las no vulnerables (OR=11; IC 1.6-75.5; p=0.01) (Cuadro IV).

Cuadro IV Prácticas de cuidados de mujeres con y sin información de riesgo coronario. Hermosillo, Sonora, México, septiembre de 2013-diciembre de 2014 

Las mujeres se autoculpabilizan por enfermar de EC (Cuadro V): pese a referir que es insuficiente la información sobre cómo reducir el riesgo coronario; se autocalifican como "dejada", "descuidada", "ignorante", sin que medien en sus narrativas referencias sobre la búsqueda de información. Elsa cuenta:

¡Por falta de conocimientos no me di cuenta!, ¡nunca me enfoqué en tratar de saber por qué tenía esa molestia!, por eso digo que ¡por tonta!, ¿no?... ¡nunca me puse a pensar!, ¡a investigar a qué se debía esa molestia!... (Elsa, 80 años; angina de pecho).

Cuadro V Las miradas de mujeres con enfermedad coronaria y del personal médico, acerca de este padecimiento en mujeres. Entrevistas a profundidad a mujeres con enfermedad coronaria y entrevistas semiestructuradas a personal médico aplicadas de enero a diciembre de 20I4. Hermosillo, Sonora, México 

Para dos trabajadoras en el sector salud, la desinformación sobre riesgo coronario alude a la idea de que "supuestamente la EC es nomás para el hombre".

Las entrevistadas narraron sobre sus experiencias de atención, expresando que las indicaciones médicas se centran en el uso de medicamentos y cambios conductuales de sus estilos de vida, pero también refieren la insuficiente información de parte de sus médicos sobre la enfermedad. Emma cuenta:

...dos años después de iniciar (con dolor), fui con el cardiólogo y me dijo: ¿sabía usted qué tiene angina de pecho? - ¡no doctor! Ni me habían avisado, ni me dijeron nada, ¡todo nomás me lo daban así!... sino que en los papeles, ya cuando me los dieron, empecé a leer... ¡ah! -dije yo- ¡cuántas cosas tengo!... ¡ay, Diosito santo!, ¿pues qué es esto?... Y el cardiólogo nomás escribió... ¡escribe y escribe!... y dice: le voy a cambiar el medicamento. Fue todo lo que me dijo, siguió escribiendo y... ¡cuídese mucho!... (Emma, 55 años; angina de pecho).

La subestimación de síntomas y demora en la búsqueda de atención se relacionan con la desinformación sobre EC, con condiciones de vida y patrones de género que las hacen dejarse "al último" y posponer su atención ante necesidades como cuidar a "otros", salvo que presenten un cuadro agudo (infarto cardiaco) que acelere la búsqueda de atención (Cuadro V).

En medicina general, los médicos, excepto el más joven, consideran que las mujeres están informadas sobre cómo reducir el riesgo de EC, pues es un tema que abordan con frecuencia en la consulta médica; pero consideran que ellas no siguen sus consejos por su "cultura" o "educación" (Cuadro V).

El personal de cardiología señaló que las mujeres con EC no tienen información sobre los riesgos cardiovasculares o sobre la enfermedad (Cuadro V), pues consideran que ellas deben buscarla ya que tienen la "responsabilidad" de mantenerse saludables. Afirman que ellas se demoran en la búsqueda de atención médica y persiste la idea del infarto como una enfermedad masculina.

Reconocen que hay personal médico que confunde los cuadros de ansiedad con problemas cardiacos y subestima los malestares de las mujeres, por lo que los hombres tienen más posibilidades de ser diagnosticados. Dice José:

... ¡sí hay diferencias!, la mujer cuando viene al médico y que trae molestias. ¡síntomas muy atípicos! o los refiere como muy atípicos y... cuando llega al médico... al cardiólogo, ya nos llegan referidos, ya con un dolor, (entonces) uno jura ¡este hombre va a tener!, y en la mujer como que. ¡no es que crea menos! pero lleva. se manifiesta de diferente forma... ¡en la mujer es más atípica la enfermedad! La mujer menopáusica le llega al cardiólogo, al internista, al que sea y dice: ¡esta señora "no tiene nada! Y ahí la traen dando vueltas... (José 63 años, cardiólogo)

Incluso en otras entrevistas se expresa que este cuadro inespecífico puede ser "diagnosticado" como "histeria", por lo que en los servicios médicos se utilizan siglas PVH ("pinche vieja histérica" (sic)), que denotan una práctica: la calificación despectiva de la mujer, su estigmatización y naturalización social como histérica y la descalificación de sus síntomas por considerarlos fingidos.

Discusión

Los hallazgos muestran que no hay diferencias entre las mujeres vulnerables y no vulnerables sobre la desinformación de cómo reducir el riesgo de padecer EC y al relacionar la EC con hombres, como se reporta en otras investigaciones.^24,25 Igual que en otros estudios, los cánceres femeninos se señalan con más frecuencia,^7,24 pues las mujeres vulnerables visualizan menos la EC, no la identifican como un problema de salud que afecta a las mujeres y perciben el dolor de pecho como un problema emocional.

Las encuestadas identifican como causas de estrés en mujeres los problemas económico/laborales, el querer cumplir con todo y la falta de tiempo libre, elementos estresores específicos de género que influyen en la percepción del riesgo y las prácticas.⁷ Las mujeres vulnerables no identificaron estos factores tanto como las no vulnerables, lo que implica limitaciones y fragilidad para reaccionar ante la vida (y la enfermedad).

Hay prácticas de cuidados diferenciales, pues las mujeres vulnerables tienen más probabilidades de no realizar actividades para mejorar su salud y buscar atención médica ante el dolor de pecho.

Las entrevistas a profundidad constatan la desinformación de las mujeres sobre la EC, la dificultad de identificar sus malestares y relacionarlos con EC, y la demora en la búsqueda de atención. No contar con información pertinente postenfermedad las hace no entender su padecimiento, y esto, junto con sus condiciones de vida y patrones de género, afecta su autocuidado. Su socialización de género las hace inculparse por enfermar y no identificar los síntomas iniciales; esto se reproduce y se refuerza en el discurso médico al enfatizar en la responsabilidad individual de las mujeres, debido a la visión dominante en medicina de que "educando en salud las personas cambiarán".²⁶

El subregistro^4,7,10 y las dificultades para reconocer que la EC "es también una enfermedad de la mujer"⁵ se evidencian en las entrevistas al personal médico, quien atribuye los retrasos en la atención a la responsabilidad individual de las mujeres y subestiman sus síntomas por lo "atípico" del cuadro clínico, anteponiendo un sesgo de género.⁸

Desde la perspectiva de género se comprende que hay múltiples factores que intervienen en las prácticas de cuidados que tienen las mujeres cuando enferman del corazón, relacionados con el poder y las desigualdades, con la edad, escolaridad, condiciones de vida y acceso a los servicios médicos. Las mujeres son un grupo heterogéneo diferenciado según la percepción de riesgo coronario, y según sus experiencias y prácticas con la enfermedad.^7,8,11,20

La información, naturaleza y gravedad de la EC influyen en las prácticas de cuidados; también los patrones de género que llevan a las mujeres a priorizar otras necesidades sobre las propias y postergar la búsqueda de atención.^7,20,24 Comprenderlo así evita que la responsabilidad recaiga exclusivamente en las mujeres y se les culpabilice por ello.

La información sobre EC es necesaria, sin embargo, no ha sido suficiente para que las mujeres acudan inmediatamente a consulta al inicio de los síntomas o cambien sus estilos de vida, pues recibir información no implica su apropiación. Siempre habrá brechas entre lo que se sabe y lo que se hace, debido a las condiciones que hacen posible tomar acciones en salud y a los grados de libertad personales.^7,26

Analizar similitudes y diferencias en lo expresado entre las mujeres y el personal médico que las atiende contribuye a la comprensión de los significados de la EC y de las experiencias vividas por las mujeres.

Este estudio es pionero en México, pues incorpora la perspectiva de género y da voz a las mujeres y a sus médicos sobre un problema poco comprendido debido a que no ha sido visualizado desde este enfoque. La complementariedad de métodos permitió contextualizar el fenómeno de estudio, comprender significados de la EC y aportar conocimiento sobre este padecimiento. En este estudio se reconoce que generar datos mediante métodos cuantitativos y cualitativos tiende a establecer generalizaciones excesivas; por lo tanto, se enfatiza en que la población de estudio, aunque diversificada, comprende un grupo de mujeres urbanas del noroeste de México, cuyos resultados no pueden generalizarse a toda la población femenina.

En México, la mayor visibilidad de los cánceres femeninos se debe a su amplia difusión en el sector salud, medios de comunicación y grupos de mujeres. De acuerdo con los resultados, se recomienda este tipo de campañas para abordar la EC en las mujeres, crear conciencia sobre este padecimiento y se amplíen procesos de empoderamiento con sensibilidad de género, tarea aún pendiente. Se considera que la EC en mujeres es una oportunidad para lograr innovaciones de género que reviertan desigualdades e inequidades en salud.