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Introducción
Cada año, las compañías tabacaleras pierden millones de clientes ya sea porque éstos dejan de fumar o porque mueren a causa del consumo de tabaco. Para contrarrestar esto, han implementado estrategias de marketing atractivas y agresivas destinadas a que los niños y jóvenes se conviertan en nuevos fumadores.1 Sin embargo, cada vez más países prohíben la publicidad, promoción y patrocinio de los productos del tabaco.2 Ante esta restricción, las tabacaleras han aumentado la publicidad agresiva en los puntos de venta, que muchas veces están exceptuados de las prohibiciones, para poder así atraer nuevos consumidores.3,4
Desde 2011, Argentina cuenta con una ley nacional de control de tabaco que prohíbe la publicidad, promoción y patrocinio de los productos elaborados con tabaco en forma directa o indirecta, a través de cualquier medio de difusión o comunicación, con excepción de la que se ubica en el interior de los puntos de venta, las publicaciones comerciales para personas involucradas en el negocio o las comunicaciones directas a mayores de 18 años con consentimiento previo y verificación de la edad.5 La excepción en los puntos de venta debe respetar las siguientes características: sólo se puede colocar un cartel (de hasta 30 x 30 cm, estático, no lumínico y en dos dimensiones) por cada fabricante y éste debe tener impreso uno de los mensajes sanitarios vigentes en 20% del extremo inferior de su superficie.6 Existe evidencia de que la industria tabacalera no respeta estas exigencias, lo que ha llevado a que el Ministerio de Salud de la Nación labre más de 200 actas de infracción a la industria en el primer semestre de 2015.7 De hecho, 80% de las actas labradas estuvieron relacionadas con una trasgresión a las disposiciones referidas a la cartelería.7 De esta manera, es posible que las personas que concurren en lugares donde venden cigarrillos hayan estado expuestas a mayores niveles de publicidad que los permitidos. De hecho, la encuesta mundial de tabaquismo en jóvenes de 13 a 15 años, realizada a nivel nacional en 2012, muestra que siete de cada 10 adolescentes que visitaron puntos de venta de tabaco recordaban haber visto publicidad de cigarrillos en los 30 días previos a la encuesta.8
Diversos estudios han demostrado que la exposición a la publicidad, en cualquiera de sus formas, aumenta el consumo de tabaco tanto en adolescentes como en adultos.9 Una revisión Cochrane de 19 estudios concluyó que la exposición a la publicidad y promoción del tabaco aumenta la posibilidad de que los adolescentes comiencen a fumar.10 Otro estudio demostró que, por cada estrategia de marketing de tabaco que los jóvenes reconocen, el riesgo de empezar a fumar aumenta en 7%.11 En el caso de los adultos, la visualización de los paquetes en los puntos de venta promueve el impulso de comprar cigarrillos tanto en fumadores como en aquéllos que están tratando de dejar de fumar.12 Además, un tercio de los fumadores declara que ver publicidad en los puntos de venta les hace más difícil dejar de fumar.13 También se ha observado un menor número de intentos para dejar de fumar en adultos que refieren haber visto publicidad en los puntos de venta.14,13,14,15,16 Los individuos que están tratando de dejar de fumar o los que dejaron recientemente evitan algunos negocios donde venden cigarrillos cuya publicidad es particularmente prominente.17
Por otra parte, está demostrado que las prohibiciones amplias de la publicidad, promoción y patrocinio reducen significativamente el consumo de cigarrillos con reducciones que oscilan entre el 6.3 y 23.5%.18,19 En función de esto, el artículo 13 del Convenio Marco para el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sugiere que la prohibición integral de la publicidad, promoción y patrocinio debe ser sin excepciones.20 Algunos países como Australia, Nueva Zelanda, Sudáfrica, Tailandia, Uruguay y Colombia ya han implementado este tipo de prohibiciones.21
El objetivo principal de este trabajo fue describir las características de la población que refiere concurrir a los puntos de venta (PV) de tabaco en relación con la percepción de la publicidad en Argentina. El objetivo secundario fue analizar la influencia de haber visto publicidad en los PV sobre las actitudes de los fumadores actuales con respecto a sus intentos de dejar de fumar en el último año, su consumo de cigarrillos y su intención de dejar de fumar en el futuro.
Material y métodos
Como fuente de información, se utilizó la 3° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR), realizada en 2013.22 Ésta forma parte del Sistema de Vigilancia de Enfermedades No Transmisibles (ENT) y del Sistema Estadístico Nacional. Dado que se realiza periódicamente (cada cuatro años), permite estimar las prevalencias de los factores de riesgo de ENT y evaluar sus tendencias a lo largo del tiempo. La población objetivo incluyó a personas de 18 años y más, no institucionalizadas, a partir de un muestreo de viviendas de ciudades de más de 5 000 habitantes de todo el país. El diseño muestral permitió dar estimaciones para todo el país, para las 24 jurisdicciones y para cinco regiones geográficas estadísticas, entre otros dominios de estimación; fue probabilístico, estratificado y multietápico. La selección de los individuos se realizó en cuatro etapas: aglomerados censales, áreas, viviendas e individuos. Primero, se seleccionaron aglomerados censales, denominados unidades primarias de selección (UPS). Las UPS de mayor tamaño se seleccionaron con probabilidad igual a uno y el resto de las UPS con probabilidad proporcional a su tamaño de población. Luego, en cada una de las UPS elegidas, se seleccionaron las unidades secundarias de selección (USS), que fueron las áreas. En general, las áreas son radios censales o conjuntos de radios censales. La selección de las USS se realizó mediante un muestreo estratificado según el nivel educativo de los jefes de hogar. La tercera etapa consistió en la selección de viviendas dentro de cada área seleccionada. Las viviendas fueron agrupadas en segmentos (conjunto de cinco viviendas consecutivas) y, dentro de las áreas, la selección de segmentos se realizó mediante un muestreo sistemático. En las viviendas seleccionadas, se encuestó a todos los hogares encontrados, considerando como hogar a toda persona o grupo de personas que comparte los gastos de alimentación y vive bajo el mismo techo, con lo que pudo haber más de un hogar por vivienda. En cada hogar, se seleccionó una persona de 18 años o más mediante un procedimiento probabilístico, conocido como la tabla de Kish.
El cuestionario utilizado fue desarrollado con base en la Herramienta de Vigilancia de ENT propuesta por la OMS,23 adaptado transculturalmente y validado antes de la realización de la primera ENFR en 2005.24 Toda la información fue recabada por autorreporte. En relación con aspectos éticos, la ENFR se enmarca dentro de la Ley Nº 17.622 de Secreto Estadístico, que garantiza el anonimato de los encuestados y la confidencialidad de la información en la fase de procesamiento. Además, cada participante expresó su consentimiento para la participación en forma oral.
La variable dependiente de este estudio fue haber visto publicidad de tabaco en los PV para aquellos que concurrieron a comercios donde se venden cigarrillos. Esta variable fue relevada a través de la pregunta: “En los últimos 30 días, ¿vio alguna publicidad de cigarrillos en comercios donde se venden cigarrillos?”. Las variables independientes analizadas fueron edad, sexo, máximo nivel educativo alcanzado (en tres categorías de respuesta: hasta primario incompleto; primario completo a secundario incompleto; secundario completo o más), nivel de ingreso del hogar (en tres categorías de respuesta: bajo -percentil >40-, medio -entre los percentiles 40 y 80- y alto -percentil >80-), región geográfica estadística (centro, noroeste, noreste, Cuyo y patagónica), condición de fumador: definiendo como fumador actual a aquella persona que fumó más de 100 cigarrillos en toda su vida y que fuma actualmente; ex-fumador a quien fumó más de 100 cigarrillos en toda su vida y no fuma actualmente; no fumador a quien no cumplió con los requisitos mencionados para las categorías previas y estuvo expuesto al humo de tabaco ajeno en bares y restaurantes en los últimos 30 días. Esta última variable se tomó en cuenta ya que los bares y restaurantes pueden ser considerados como puntos de venta y el hecho de frecuentarlos podría estar asociado con una mayor exposición, no sólo al humo de tabaco sino también a publicidades o promociones. Para analizar el objetivo secundario del estudio se evaluaron las siguientes variables en fumadores actuales: intentó dejar de fumar en el último año, piensa dejar de fumar, consumo promedio de cigarrillos/día (últimos 30 días) y consumo de más de 10 cigarrillos/día promedio (últimos 30 días).
Todos los análisis se efectuaron utilizando Stata V.19.0.a Se consideró el diseño muestral complejo para el análisis de estimaciones puntuales e intervalos de confianza de 95% (prevalencias). Para tal fin, se tuvieron en cuenta las fracciones de muestreo de cada etapa para obtener las correspondientes ponderaciones y se ajustó por la no respuesta y calibración a la población total. Para las comparaciones de variables categóricas se utilizó el test de ji cuadrada y para las continuas el test de Wald. Para analizar los predictores de percepción de publicidad de cigarrillos en PV se realizó una regresión logística múltiple en la que se incluyeron las mencionadas variables independientes, que tuvieron una significancia en el análisis univariado de <0.1, con excepción de la jurisdicción. En todos los casos se consideró el test a dos colas y un valor de significancia estadística de p<0.05.
Resultados
El tamaño muestral seleccionado para la encuesta fue de 46 555 individuos, de los cuales se pudo encuestar a 32 365 (tasa de respuesta de 70.7%), representando a 25 777 587 personas. De la población que contestó la ENFR, 96% refirió haber concurrido, durante los 30 días previos a la encuesta, a un comercio donde se venden cigarrillos. Estas 31 167 personas fueron las que se incluyeron en este estudio. Para el análisis del objetivo secundario se incluyó solamente a los fumadores actuales (n=7 878).
De manera general, 54.1% de todos los encuestados que concurrieron a comercios donde venden cigarrillos dijo haber visto publicidad en los PV. El cuadro I describe las características de la población, fumadora y no fumadora, que refirió haber visto publicidad en los PV en función de las variables definidas en la metodología. Al analizar el subgrupo de los 7 878 fumadores actuales no se observó una diferencia significativa entre los distintos niveles educativos. Sin embargo, se observó un gradiente: los grupos etarios más jóvenes estaban más expuestos que los mayores de 65 años. Ser varón también se asoció de manera significativa con la exposición en los PV. Entre los no fumadores, las variables asociadas de manera significativa con la exposición a la publicidad en los PV fueron tener menor edad, tener mayor nivel educativo, provenir de la región de Cuyo y ser varón.
Cuadro I Características de los fumadores actuales, no fumadores y total de la población según el hecho de haber visto publicidad de cigarrillos en los puntos de venta durante los últimos 30 días. Argentina, 2013
El 67.3% de los fumadores actuales, 51.1% de los exfumadores, 49% de los no fumadores, 64.4% de las personas expuestas al humo de tabaco en bares y restaurantes y 54.2% de las no expuestas dijo haber visto publicidad en los puntos de venta (p>0.001) (figura 1). Independientemente del resto de los factores, se observó que los varones (RM=1.2) y los fumadores actuales (RM=1.9 vs no fumadores), los ex fumadores (RM=1.3 vs no fumadores), los de la región de Cuyo (RM=1.6) y los expuestos al humo de tabaco en bares y restaurantes (RM=1.2) tuvieron más posibilidad de haber visto publicidad de tabaco en los puntos de venta. Se observó además un gradiente en relación con la edad, de acuerdo con el cual los jóvenes de 18 a 24 son los más vulnerables a la exposición (OR=2.8 vs >65 años) (cuadro II).
Figura 1 Porcentaje de advertencia de publicidad de cigarrillos en los puntos de venta durante los últimos 30 días, según condición de fumador y exposición al humo de tabaco ajeno en bares y restaurantes. Argentina, 2013
Cuadro II Predictores de advertencia de publicidad de cigarrillos en puntos de venta. Población fumadora y no fumadora que acudió a puntos de venta (N=31 167).* Argentina, 2013
NOA: noroeste argentino
NEA: noreste argentino
* Categorías de referencia: mujer, edad de 18 a 24 años, primario incompleto, región centro, no fumador, no expuesto al humo de tabaco en bares y restaurantes
Al analizar las conductas relacionadas con el consumo de tabaco entre la población fumadora, se observó una mayor asociación entre haber dejado de fumar en el último año y haber visto publicidad en los PV (p=0.0135). Sin embargo, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los fumadores que dijeron haber visto publicidad en los PV y los que dijeron no haberla visto en cuanto a haber pensado dejar de fumar y en haber consumido más de 10 cigarrillos por día en los últimos 30 días (cuadro III).
Discusión
Los datos de la ENFR 2013 muestran que casi todos los encuestados dijeron haber ido a un lugar donde venden cigarrillos y que un poco más de la mitad de ellos vieron publicidad en esos puntos de venta. Los fumadores presentan el doble de chance de haber visto publicidad con respecto a los no fumadores. Los varones y los jóvenes de 18 a 24 son más susceptibles a haber estado expuestos a la publicidad. Estar expuesto al humo de tabaco ajeno en bares y restaurantes también se asoció con mayor exposición a la publicidad.
El hecho de que 96% de los encuestados haya respondido que frecuenta lugares donde se venden cigarrillos y que más de la mitad haya visto publicidad en estos lugares da cuenta del impacto que podría tener la modificación de la legislación actual para lograr la prohibición total de la publicidad del tabaco sin exceptuar la que se hace en los puntos de venta. Datos de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos realizada en Argentina en 2012 indican que casi 70% de los fumadores compra sus cigarrillos en kioscos, muy populares en todo el país, o en estaciones de servicio. Por esto, es esperable que casi todos los encuestados refieran haber acudido a un punto de venta de tabaco.25 Es esperable también que los fumadores actuales hayan visto más publicidades que los no fumadores ya que los carteles generalmente están ubicados en las marquesinas donde se disponen los cigarrillos para la venta. Una de las estrategias de la industria tabacalera ha sido promover la venta de sus productos en bares, restaurantes y discotecas y utilizar éstos como un espacio para la publicidad aduciendo que, al ser un punto de venta, la misma no está prohibida. En esta población, haber estado expuesto al humo de tabaco se asoció con una mayor exposición a la publicidad, promoción y patrocinio.
Entre los fumadores actuales, se observó una asociación entre haber dejado de fumar en el último año y haber visto publicidad en los PV. Sin embargo, estos resultados no se condicen con la literatura especializada donde, en general, se observa que los fumadores expuestos a la publicidad tienen menos probabilidad de haber tratado de dejar de fumar y menos intención de hacerlo.11,12,13,14 Si consideramos que, desde 2011, la publicidad o promoción debe incluir siempre un mensaje sanitario elegido por el Ministerio de Salud, cuyo texto debe estar en un rectángulo de fondo blanco con letras negras que ocupe 20% de la superficie total de la publicidad, es posible pensar que, si bien los fumadores consideran que los carteles con la marca son publicidad, el hecho de que tengan escrita la advertencia sanitaria con la imagen correspondiente podría contribuir con un mayor deseo de dejar de fumar. Por otra parte, estos datos provienen de un estudio de corte transversal por lo cual no estamos en condiciones de decir que existe una relación causal entre dejar de fumar y haber visto publicidad en los PV.
La información sobre haber estado expuesto a la publicidad en los PV fue recabada por autorreporte, lo cual podría presentar un sesgo de recuerdo. Sin embargo, se trató de reducir este sesgo restringiendo la exposición a los últimos 30 días. Otra de las limitaciones de este estudio es que la pregunta usada para definir la variable de exposición a la publicidad en los PV es muy general y menciona “comercios donde venden tabaco”, lo que impide definir si la exposición a la publicidad es más prevalente en algún tipo de comercio que en otro.
Es preocupante que los jóvenes de 18 a 24 años, tanto fumadores como no fumadores, sean los que más refieren haber visto publicidad en los PV, ya que diversos estudios muestran que los jóvenes expuestos tienen mayor riesgo de probar y comenzar a fumar.26,27,28,29,30,31 En Australia, adolescentes de 14,15 años expuestos a los paquetes de cigarrillos en los PV, sin que hubiera publicidad explícita de tabaco, percibieron que es más fácil acceder a los cigarrillos y recordaron más marcas; éstos son dos factores importantes en el inicio del consumo.32 Dado que este grupo etario es el más vulnerable para empezar a fumar, futuras investigaciones deberán analizar los factores asociados con la exposición a la publicidad en los PV en los adolescentes para ver si este patrón de riesgo también aplica en nuestro país. Datos de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes realizada en Argentina en 2012 indican que siete de cada 10 adolescentes que visitó un punto de venta de cigarrillos en los 30 días previos a la encuesta dijo haber visto publicidad en los mismos.7
El hecho de que los jóvenes de 18 a 24 años reporten mayor exposición, sumado a la alta exposición observada en la Encuesta Nacional de Tabaquismo en Jóvenes, sugiere que es necesario que Argentina avance en una regulación más estricta que prohíba de manera completa la publicidad, promoción y patrocinio de los productos del tabaco para proteger la salud de todos y en particular la de los jóvenes.8 Otra estrategia importante para evitar la exposición a la publicidad sería prohibir la venta de cigarrillos en bares y discotecas frecuentados por los jóvenes. Estudios en otros países han demostrado que la prohibición de publicidad en los PV cuenta con el apoyo de los fumadores20,33 y además no se asocia con una pérdida en las ventas.34 En Argentina, un estudio basado en datos de la Encuesta Mundial de Tabaquismo en Adultos de 2012 muestra que, con excepción de la población más joven y de aquélla de bajo y mediano nivel socioeconómico, existe un amplio apoyo de la población adulta frente a las restricciones totales de la publicidad.35 Este antecedente es importante, ya que permitirá avanzar en la implementación de restricciones más severas de la publicidad en los PV.
