Introducción

Un aspecto clave en la prevención del cáncer cervicouterino (CaCu) es alcanzar una alta cobertura de tamizaje, especialmente entre las mujeres pobres y con problemas de acceso a los centros de salud (CdS). Es reconocida la efectividad¹ de la prueba del virus del papiloma humano (VPH) en la prevención del CaCu, así como su potencial para reducir algunas de las barreras de acceso al tamizaje a través de su modalidad de autotoma (AT-VPH). La AT-VPH ha demostrado tener un buen desempeño en la detección de lesiones precancerosas,² una alta aceptabilidad por parte de las mujeres³ y efectividad para incrementar la cobertura de los programas de prevención (PP).⁴

Distintas estrategias de ofrecimiento de la AT-VPH han sido implementadas en diferentes contextos.⁵ En los países de altos ingresos, la AT-VPH se ofrece principalmente a través de una invitación por correo postal.⁵ Esta opción es limitada en los países de bajos y medianos ingresos debido a barreras logísticas, comunicacionales y educativas. En Argentina, el ofrecimiento se realiza puerta a puerta con la participación de los agentes sanitarios (AS), en el marco de la atención primaria de la salud (APS). La evidencia muestra que la participación de las mujeres en el tamizaje es significativamente mayor cuando la AT-VPH es ofrecida por un AS en el hogar, en comparación con la promoción de la prueba de VPH en los centros de salud.⁶

A pesar de los buenos resultados obtenidos por esta intervención en el marco de estudios controlados,^6,7,8 poco se conoce sobre cómo implementarla en un contexto real. En la actualidad, existe un gran interés por generar evidencia científica sobre las nuevas tecnologías en salud y los componentes centrales de las intervenciones para implementarlos a gran escala por los PP.⁹ Las evaluaciones permiten conocer cuáles son los componentes que hacen efectiva una intervención. En Argentina, el ofrecimiento puerta a puerta de la AT-VPH se implementó a gran escala, dentro de un contexto programático, en el año 2014. Dicha implementación fue evaluada¹⁰ utilizando el modelo Alcance, Efectividad, Adopción, Implementación y Sostenibilidad (RE-AIM, por sus siglas en inglés).¹¹ Los resultados del estudio mostraron que la intervención puede ser escalada y que es efectiva para aumentar la cobertura del tamizaje entre las mujeres socialmente vulnerables.¹⁰

El modelo RE-AIM permite analizar de manera más completa las dimensiones que caracterizan el impacto de una intervención en salud.¹¹ Dentro de esas dimensiones, la adopción e implementación de las estrategias por parte de los implementadores es central para su éxito y sostenibilidad. Sin embargo, los estudios rara vez revelan su perspectiva, lo que dificulta comprender por qué la adopción y la implementación no tienen los resultados esperados en otros contextos o con distintos implementadores.^12,13 En el marco de la prevención del CaCu, los AS son un implementador clave: realizan una labor territorial que posee un enorme potencial de alcance entre las mujeres para ofrecer servicios de tamizaje, entre éstos la AT-VPH.⁶ En ese sentido, al incorporar las percepciones y experiencias de los AS, el presente estudio amplía los resultados sobre las dimensiones de adopción e implementación presentados en la evaluación argentina que analizó la efectividad de esta estrategia utilizando el modelo RE-AIM.¹⁰

Material y métodos

Contexto de intervención

Un recuento descriptivo sobre el contexto de aplicación de este estudio puede encontrarse en un artículo previo.¹⁰ Brevemente, la prueba de VPH fue incorporada en Argentina como tamizaje primario en 2011, en el marco de un proyecto de demostración en la provincia de Jujuy.¹⁴ En 2012 se implementó el proyecto Evaluación Modalidad Autotoma (proyecto EMA),⁶ que evaluó el ofrecimiento puerta a puerta de la AT-VPH a través de los AS. Dada la efectividad que demostraron ambas estrategias, Jujuy se convirtió en 2014 en la primera provincia argentina en implementar, a gran escala, el tamizaje con la prueba de VPH en sus dos modalidades de toma: convencional y AT-VPH.

En Argentina, dicha prueba está recomendada para las mujeres de 30 o más años (30+ años). Por su parte, el Papanicolaou (Pap) es la prueba de triage recomendada para las mujeres VPH positivas (VPH+) (figura 1).¹⁵

VPH: virus del papiloma humano

Pap: Papanicolaou

ASCUS: Celulas escamosas atípicas de significado no determinado (por sus siglas en inglés)

^* En Argentina, la introducción de la prueba de VPH se está incorporando de manera paulatina. En 2011 se implementó en Jujuy. Entre 2014 y 2015, en Catamarca, Tucumán, Misiones y Neuquén. Entre 2016 y 2017 se sumaron tres municipios de la provincia de Buenos Aires (Ituizangó, Florencio Varela y la Matanza)

^‡ Esta estrategia fue incorporada por los programas de prevención de las provincias de Jujuy, Catamarca, Tucumán y la Matanza

Figura 1 Estrategia de tamizaje con la prueba para detectar el VPH en Argentina 

Resultados

Del total de los 723 AS, 609 fueron capacitados (84.2%) en abril-junio de 2014. Entre estos últimos, 478 (78.4%) asistieron a la actividad de evaluación de implementación de esta estrategia y completaron el cuestionario autoadministrado. Estos AS conforman la muestra del estudio: 78.5% (375/478) eran mujeres, y 77.6% (371/478) tenían hasta 50 años de edad (cuadro I).

Discusión

Éste es el primer estudio que analizó las dimensiones de adopción e implementación respecto al ofrecimiento puerta a puerta y en gran escala de la AT-VPH, en un país de medianos ingresos. Para el análisis se tomaron como referencia las dimensiones del modelo RE-AIM,¹¹ y como fuente de información, a sus principales implementadores: los AS. Dado que pocos trabajos han estudiado estas dimensiones desde la perspectiva de los implementadores¹² y que los AS son un actor clave para ofrecer servicios de tamizaje cervical puerta a puerta,⁶ los hallazgos de la presente investigación constituyen un gran aporte para los PP de CaCu que hayan incorporado o estén considerando incorporar esta estrategia de ofrecimiento de la AT-VPH.

Las características de los AS y la motivación son factores que pueden influir en la adopción de las intervenciones y en el desempeño de los implementadores.^17,20,21 En la evaluación argentina,¹⁰ los AS evidenciaron un alto grado de adopción del ofrecimiento de la AT-VPH, así como un alto nivel de satisfacción con la tarea. Este estudio encontró que la satisfacción fue menor entre los AS varones, hallazgo que también fue encontrado en el proyecto EMA.¹⁷ A pesar de que la vinculación entre el género y la satisfacción no es determinante para adoptar la intervención descrita,^6,10 este resultado plantea la necesidad de revisar las estrategias de motivación dirigidas a los AS varones, para evitar que la satisfacción tenga un impacto negativo sobre la adopción y el desempeño de los AS.²⁰

Los obstáculos encontrados en la práctica son otro de los factores que pueden impactar en la adopción e implementación de una estrategia. En la evaluación argentina,¹⁰ los AS pudieron ofrecer la AT-VPH con pocos obstáculos. El Proyecto EMA¹⁷ y el presente estudio encontraron que esos obstáculos se vincularon principalmente con la articulación con el sistema de salud. El apoyo organizacional brindado por dicho sistema es un aspecto central para la labor de los AS, e incluye la planificación de sus tareas, capacitación, supervisión, insumos, articulación con CdS y respeto por parte del equipo de salud.^20,21,22 Algunos de estos elementos fueron mencionados como facilitadores al ofrecer la AT-VPH.

La evidencia sostiene que la falta de insumos es uno de los principales problemas que pueden afectar las intervenciones basadas en la participación de los AS.²¹ En esta investigación, cerca de 20% de los AS mencionaron haber tenido inconvenientes o demoras para acceder al kit AT-VPH. La interrupción en la provisión de insumos puede producir un efecto negativo en el desempeño y la motivación de los implementadores, así como una pérdida de credibilidad ante la población beneficiaria.^20,23 El presente estudio encontró que los AS que enfrentaron problemas para obtener el kit AT-VPH tuvieron un menor grado de satisfacción al realizar el ofrecimiento. Por otro lado, si bien no contar con el kit AT-VPH fue mencionado como un problema, la evaluación argentina¹⁰ notificó que 70% de los AS capacitados registraron por lo menos una AT-VPH en el SITAM. Esto indica una alta disposición para llevar a cabo la intervención, aun en contextos en los que la provisión de insumos ha sido una dificultad. Dado que la falta de insumos podría impactar en la implementación y en la motivación para adoptar la estrategia por parte de los AS, los hallazgos de este trabajo resaltan la importancia de asegurar el stock y la distribución del kit AT-VPH al escalar la intervención.

Otro factor que puede influir de manera negativa sobre las intervenciones basadas en la participación de los AS es la sobrecarga de trabajo, que se relaciona con la planificación de sus tareas.²⁰ En este estudio y en el proyecto EMA¹⁷ se encontró que la sobrecarga de trabajo es el principal obstáculo que tienen los AS jujeños para implementar el ofrecimiento de la AT-VPH. Las actividades de los AS se enmarcan dentro de la lógica del cumplimiento de metas, por lo que la incorporación de una nueva tarea incrementa la carga de trabajo. A estas condiciones se le suma la especificidad del ofrecimiento de la AT-VPH, que implica contactar a las mujeres, entablar un diálogo con ellas, ayudarlas a realizar la AT-VPH, trasladar el tubo colector y recontactar a las mujeres VPH+.

En esta investigación, los AS mencionaron asimismo el listado nominalizado y la capacitación como principales facilitadores para ofrecer la AT-VPH. La focalización de la población a tamizar tiene un impacto positivo en la carga de trabajo porque reduce la cantidad de visitas y el tiempo de traslado de los AS.²⁰ Por otro lado, su desempeño mejora cuando se les brindan procedimientos y guías operacionales claros, y que delimitan su rol y sus vínculos con otros integrantes del sistema de salud.²¹ Los resultados obtenidos enfatizan la importancia de generar estrategias para reducir la carga de trabajo, el desgaste y la desmotivación de los AS al implementar esta intervención a gran escala. En el caso específico de la entrega de resultados, el envío de mensajes de texto a las mujeres y profesionales podría evaluarse como una estrategia para reducir la carga de trabajo que la AT-VPH puede generar en los AS.²⁴

Otros problemas de implementación identificados por los AS fueron la demora en la entrega de resultados, la disponibilidad de turnos para el Pap y la falta de cooperación/disponibilidad de profesionales para atender a las mujeres VPH+. Estos problemas evidencian fallas en la articulación con los CdS y en la organización de la red de referencia-contrarreferencia.

Como estrategia de tamizaje, la AT-VPH está recomendada principalmente para las mujeres que tienen limitado contacto con los CdS, es decir, aquéllas que se encuentran en mayor riesgo de desarrollar CaCu.¹⁵ El ofrecimiento puerta a puerta de la AT-VPH permite acercar la práctica del tamizaje a estas mujeres, pero no resuelve el acceso a sus resultados, prueba de triage, diagnóstico y tratamiento en caso de VPH+.²⁴ Por ello, esta intervención conlleva el desafío de planificar, fortalecer y monitorear la red de referencia-contrarreferencia, así como la gestión de la entrega de resultados.¹⁶ Por otro lado, las fallas en la organización de los CdS ubica a los AS en una situación incómoda, al no poder dar respuestas a las mujeres. Esto debe ser considerado por los PP, ya que la construcción de un vínculo de confianza entre ellos y las mujeres condiciona su buen desempeño²³ y la adopción y sostenibilidad de la estrategia.¹⁷

Una limitación de este estudio es que sus resultados no pueden extrapolarse a la totalidad de los AS, ya que las respuestas dadas por los que contestaron la encuesta podrían diferir de aquéllas que podrían provenir de quienes no la contestaron, al igual que de las respuestas perdidas al interior del grupo que sí la contestó. De la misma manera, si bien se realizó esta investigación con base en la información arrojada por los AS sobre la experiencia de la adopción e implementación de la estrategia estudiada, no se realizó una verificación ex post de los datos obtenidos

En resumen, el ofrecimiento puerta a puerta de la AT-VPH basado en la participación de los AS es una estrategia efectiva para aumentar la cobertura de los PP. Sin embargo, su aplicación a gran escala presenta desafíos relativos a la adopción e implementación por parte de los agentes involucrados. Este estudio halló que los AS jujeños adoptan la estrategia con un alto grado de satisfacción, a pesar de los obstáculos de implementación encontrados: fallas organizacionales del sistema de salud y sobrecarga de trabajo. En ese sentido, se resalta la importancia de generar recursos, estrategias y protocolos específicos destinados a los AS para apoyar, motivar y reducir la carga de trabajo que implica ofrecer la AT-VPH, de tal manera que sea posible sostener el éxito de esta estrategia a gran escala en contexto real.