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Introducción
Uno de los mayores desafíos que existen para rea lizar actividades de promoción de la salud con la intención de disminuir riesgos de salud1,2 es realizar campañas educativas cuyo diseño sea adecuado a la población que se quiere impactar;3 sin embargo, esto es poco frecuente, entre otras cosas, por el alto costo que implica producir material educativo para cada región y tipo de población que habita en México.4 Debido al riesgo que implican el sobrepeso y la obesidad para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes y la hipertensión, en México, en 2005, la Secretaría de Salud (SSa) publicó la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005 de “Promoción y Educa ción para la Salud en Materia Alimentaria. Criterios para Brindar Orientación”,5 en la que se propone una repre sentación gráfica llamada El Plato del Bien Comer como herramienta de promoción de la salud, para utilizarse en actividades de orientación alimentaria. El plato integra tres grupos de alimentos previamente identificados como básicos para la dieta de los mexicanos: verduras y frutas; cereales y tubérculos; leguminosas y alimentos de origen animal. Sin embargo, esta propuesta es poco via ble para utilizarla en áreas rurales debido a que contiene productos alimenticios no conocidos por la población de escasos recursos, particularmente de origen indígena,6 que, además de vivir en zonas rurales donde hay poco acceso a supermercados, carece de recursos económicos para comprar los productos recomendados. Otro factor asociado con las condiciones de vida de esta población es la desnutrición,7 persistente en zonas rurales con pre sencia de población indígena, las cuales son, además, las áreas con mayor inseguridad alimentaria, factor predisponente de baja talla en los niños.8
Adicionalmente, otros estudios han mostrado una relación entre la pobreza, la desnutrición, el sobrepeso y la obesidad, que se adjudica al desconocimiento de la población sobre los valores nutricios de los alimentos.9 Con la influencia de los medios masivos de comuni cación, los niños y adolescentes escuchan el discurso sobre la importancia de comer “saludablemente”;10 sin embargo, en la vida diaria las prácticas alimentarias son contrarias a las ideales,11 entre otras cosas por el exceso de publicidad de productos con poco valor nutricional y por la idea de que comer sano es caro.12
El comer no implica un acto individual; en éste se materializan las condiciones de producción económica, temas morales, normas de grupo, construcción social y cultural de lo comestible, tradición, entre otros. Histó ricamente, este acto ha sufrido transformaciones y con este devenir también las han padecido los factores de las elecciones gastronómicas.
En Yucatán, México, región con presencia impor tante de la cultura y pueblo maya, se están realizando esfuerzos en las escuelas secundarias para familiarizar a los adolescentes con prácticas alimentarias saludables que recuperen la ingesta de alimentos locales. Estos esfuerzos tienen un fin preventivo, ya que según datos de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (Ensanut) 2012, en los estados con población indígena se aprecia más el impacto de las enfermedades crónicas no transmi sibles debido a las inequidades en salud.13 No obstante, una de las dificultades para realizar actividades de pro moción de la salud con adolescentes, específicamente relacionadas con alimentación saludable, es la falta de comunicación efectiva y de negociación intercultural de parte del personal de salud,14,15 considerando la interculturalidad entendida como la influencia que la interacción entre dos o más culturas ejerce sobre las personas, en este caso, entre diferentes modelos de atención a la salud.16 Al respecto, la SSa ha propuesto indicadores de mejora donde destaca el “respeto a la li bre expresión de prácticas y creencias”, punto necesario para comprender la perspectiva de los jóvenes respecto de la alimentación local.17 Investigadores de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Yucatán (UADY) están realizando esfuerzos por desarrollar he rramientas de promoción a la salud más acordes con la cultura maya; por ello diseñaron El Plato del Bien Comer Maya,18 el cual sigue el mismo diseño de El Plato del Bien Comer utilizado a nivel nacional, pero enfatiza en los alimentos del patrimonio cultural y natural del pueblo maya que se consumen cotidianamente en el área rural, incluyendo alimentos con índice glucémico bajo y de bajo costo. En este sentido, el objetivo de este estudio fue probar el Plato del Bien Comer Maya entre escolares de secundaria para conocer sus opiniones, considerarlas y avanzar en el diseño final de una herramienta educa tivo-comunicativa que ayudará a identificar, clasificar y conocer alimentos locales acordes con su contexto y gusto, con el fin de mejorar hábitos alimentarios.
Material y métodos
El diseño fue a partir de una investigación formativa,19 la cual permite generar información sobre la población y su contexto. Probar El Plato del Bien Comer Maya forma parte de una estrategia para diseñar intervenciones pos teriores, enfocadas en el cambio de conductas basadas en evidencia local, razón por la que se optó por el uso de metodología cualitativa.20 Se realizaron tres grupos focales en los meses de enero y febrero de 2015; en cada grupo focal participaron entre ocho y diez adolescentes, con un total de 28 participantes. Los criterios de inclu sión fueron tener entre 12 y 16 años de edad, cursar un grado en la escuela secundaria y tener familias de largo arraigo en la localidad.
Se proyectaron las imágenes de El Plato del Bien Comer nacional (figura 1) y de El Plato del Bien Comer Maya (figura 2), y con ayuda de una guía de preguntas previamente elaborada, se procedió a comparar las dos herramientas. Adicionalmente, se pidió a los adoles centes valorar las imágenes en términos de estructura, imagen, diseño, gusto, accesibilidad de los productos y conocimiento de los grupos de alimentos.
* El estudio se realizó en Cholul, Yucatán, de enero a junio de 2015
Figura 2 El Plato del Bien Comer Maya*
El Plato del Bien Comer Maya propone utilizar los recursos disponibles en las comunidades sin afectar económicamente la situación familiar. Los productos que contiene cada grupo de alimentos se consumen por la población maya desde tiempos de sus antepasados. El plato tiene un anexo en lengua maya e incluye figuras de flora y fauna regionales, colores que identifican los grupos de alimentos y simbología maya; además, nombra los alimentos tal y como la población se refiere a ellos diaria mente. Proporciona ideas de combinación de alimentos de bajo costo y evita alimentos industrializados.
La prueba de esta herramienta educativo-comuni cativa se llevó a cabo en 2015 en una escuela secundaria de la comunidad de Cholul en Yucatán, México. Esta comunidad se encuentra a 16.9 km del centro de la ciudad de Mérida y en los últimos quince años se ha incorporado paulatinamente como un área semiurbana que, sin embargo, preserva muchos elementos cultu rales mayas.
Los grupos focales fueron audiograbados y video grabados con la finalidad de explorar las reacciones de los jóvenes, particularmente en relación con el ‘gusto’ de los alimentos. El análisis de la información se realizó de manera manual: se transcribieron los audios y se elaboraron concentrados de información por categoría temática contemplada en la guía. Posteriormente, se organizaron los resultados en tres ámbitos, inferidos de la experiencia de los participantes: a) diferencias percibidas entre el Plato del Bien Comer Maya y el Plato del Bien Comer nacional; b) disponibilidad de alimentos en la zona y su acceso; c) conocimientos sobre los grupos de alimentos.
El Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la UADY clasificó el proyecto en la categoría II: inves tigación con riesgo mínimo, según lo establecido por el Reglamento de la Ley General de Salud de México y la Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012. Se elaboraron cartas de asentimiento y consentimiento y se protegió a los participantes de acuerdo con los principios éticos señalados en la Declaración de Helsinki.21
Resultados
a) Diferencias percibidas en torno al Plato del Bien Co mer Maya y El Plato del Bien Comer nacional. Los participantes coincidieron en que el plato maya tiene perspectiva local y representa “lo que comían nuestros ancestros”. Identificaron que éste contiene productos del maíz como tortillas y elotes, ambos alimentos que son la base de sus comidas; en cam bio, se señaló al pan como “producto extranjero” por estar hecho de trigo. Otra diferencia identifi cada es el aspecto gráfico del plato maya, el cual ilustra la proteína animal representando de cuerpo completo a los animales locales criados en los tras patios de las casas o cazados frecuentemente, lo cual promueve su fácil identificación. Esto mismo ocurre con las frutas: los participantes opinaron que el plato nacional contiene más frutas pero el plato maya tiene “frutos” locales que se pueden conseguir en la zona y que también suelen ser cul tivados dentro de las casas, por ejemplo, la granada y el limón, consumidos en gran cantidad en estos pueblos. Si bien en esencia ambos platos contienen los mismos elementos proteicos, señalaron que la diferencia con el plato maya es que los productos que éste contiene son criados, cultivados y cose chados por sus familias y ellos mismos. Debido a ello consideran “más baratos” estos alimentos, en comparación con los recomendados en el plato nacional. Un participante comentó:
Si no tienes dinero para comprar, en el patio se puede sembrar, va a crecer y vas a comer los frutos o comida que necesites (GF1).
b) Disponibilidad y acceso de alimentos en la zona. Pitahaya, papaya, plátano, guanábana, naranja, limón, mamey, jícama, coliflor, chaya, nance, maíz, frijol, cacahuate, pepita, calabaza, flor de calabaza, tomate, rábano y lechuga son frutas y verduras que se pueden conse guir fácilmente porque se cultivan en los patios de las casas. Crecen rápidamente y sin necesidad de esfuerzos para su cultivo porque están adecuados al tipo de tierra y al clima peninsular. En el mismo caso está la iguana, animal que se come por su abundancia en la zona y porque se cría libremen te: “no hay que gastar dinero” para comprarlas y contiene proteína de origen animal. Por esta razón, los productos del plato maya se percibieron ‘más accesibles’ en comparación con los del plato nacional. En el plato nacional está representado el nopal que, aunque se trata de un símbolo nacional, en Yucatán es difícil de conseguir; lo mismo ocurre con el trigo. En este caso, los participantes realizaron una distin ción adicional al señalar que, en comparación con el maíz, al trigo es difícil “seguirle la secuencia”, desde cultivarlo hasta hacerlo harina para hornear el pan. En cambio, el proceso del maíz es diferente, ya que en sus localidades todo está habilitado para cultivarlo y procesarlo, hasta ver las tortillas en la mesa de su casa. Las opiniones de los participantes sobre los nutrimentos del plato maya se enfocaron en que éste tiene menos alimentos procesados y se representan más animales que son cazados o peces locales: “La iguana, el conejo y el pavo tienen proteínas, también la tortilla tiene y el maíz” (GF1). Consideraron que otros de los productos que se muestran en el plato maya se pueden sembrar en Yucatán; desde su perspectiva, esa es la razón por la cual “aportan más vitaminas”, porque son frescos. Así, el plato maya representa una forma más natural de comer. Uno de los participantes dijo: “son 100% naturales, nos bene fician más” (GF2). Adicionalmente, opinaron que los alimentos que pasan por las fábricas para procesarse antes de llegar al consumidor pierden nutrimentos y, aunque se trate de los mismos productos (en ambos platos), la diferencia está en lo fresco de los alimentos representados en el plato maya.
c) Conocimientos sobre los grupos de alimentos. La mayo ría de los participantes sí sabía que los productos se pueden dividir en grupos alimenticios, sin em bargo, esta diferencia la reconocieron mejor en el plato maya al identificar los productos locales vin culados con cada grupo de alimentos. Un hallazgo importante fue que los participantes diferenciaron lingüísticamente “frutas” de “frutos”. Para ellos, una fruta es aquélla que se compra en el supermer cado, cosechada fuera del estado, que se produce de manera masiva, no pertenece a su medio ambiente y, por tanto, no es consumida habitualmente por ellos. En cambio “frutos” son productos cultiva dos localmente. Para ellos denotan en lo cotidiano ambos grupos de alimentos: frutas y verduras. Un participante señaló al respecto:
Los yucatecos estamos acostumbrados a decir fru tos, en vez de frutas y verduras (GF1).
En relación con el grupo alimenticio de frutos (figura 2), los participantes fueron críticos a favor de consumir aquéllas representadas en el plato maya, como mamey y guanábana, debido a que algunas frutas en el plato nacional, como la uva, se tienen que importar y esto las encarece. Por otro lado, identificaron que la publicidad de los medios masivos de comunicación promueve que ya no se quieran comer frutos locales, como la ‘pitahaya’ o la ‘granada’ “aunque sean mejores frutos que los del plato nacional”, dijeron.
Destacaron sentirse más cercanos a los grupos de alimentos representados en el plato maya, debido a que éste contiene productos locales que ellos y sus familias consumen cotidianamente como “el conejo, el guajolote, el pescado, la paloma” (GF2). En contraste, refiriéndose a sus gustos alimentarios y al contenido del plato nacional, señalaron: “Las fresas no son nuestro cañón, el zapote sí pero no se muestra” (GF1).
Discusión
A pesar de que en México existe evidencia sobre las inequidades en la atención a la salud nutricional de las poblaciones indígenas,7,13 así como de la consecuencia de la desnutrición en niños y adolescentes para su vida adulta,7,19 existen pocas intervenciones que sean ejem plo de cómo introducir el tema de la alimentación en tales poblaciones para generar un cambio positivo. La mayor parte de la evidencia es resultado de programas de atención a la salud con objetivos más amplios, pero no sobre alimentación específicamente. En este sentido, los resultados aquí presentados permiten reflexionar sobre tres aspectos.
El primero es la importancia de adecuar e innovar en los mensajes en salud para garantizar su compren sión de acuerdo con los distintos públicos a los que van dirigidos, tal como la OMS-OPS lo ha recomendado.2,22 En otros países, las intervenciones han mostrado buenos resultados cuando se han recuperado elementos del contexto local para promocionar el tema nutricional.23,24,25 En este sentido, a través de las opiniones de los jóvenes participantes en el estudio fue posible conocer el simbo lismo que otorgan a los alimentos, así como el sentido que otorgan a la comida al identificar alimentos locales.
El segundo aspecto se refiere a la preparación de los alimentos con productos cultivados por sus familias y el valor que eso tiene para su identidad como jóvenes mayas. Este hallazgo coincide con lo que diferentes autores refieren al señalar la necesidad de integrar los aspectos culturales al acto de comer, reconociendo que los diferentes espacios y saberes que rodean a la alimentación se acompañan también de emociones positivas y negativas.26 Por ello es importante estudiar el contexto comunitario en el que están inmersos los actores que intervienen en el proceso de alimentación de los adolescentes. Saber quién compra la comida, quién decide qué comer, quién cocina los alimentos y qué costumbres familiares se siguen en torno a la mesa son aspectos rutinarios de la vida diaria de las personas que edifican “lo cotidiano”.27,28
El tercer aspecto que hay que discutir a partir de los hallazgos es la postura crítica de los participantes respecto de los alimentos externos a su cultura y cómo esto afecta su identidad de jóvenes mayas. Lo anterior llama la atención debido al contraste con las conclu siones de ciertos autores que señalan la pérdida de la cultura alimentaria local en las poblaciones originarias de México29 por la falta de políticas públicas en salud adecuadas a las necesidades de la diversidad poblacio nal30 y al trabajo de interculturalidad que se requiere para fortalecer las prácticas locales relacionadas con la producción, distribución y consumo de alimentos, así como la atención a la salud alimentaria.14,15 En este senti do, la enseñanza de establecer un vínculo con los jóvenes mayas es identificar la conciencia que tienen respecto del encarecimiento de los productos de importación y la necesidad del consumo de productos locales, no sólo porque son los que están a su alcance sino porque, en términos nutricionales, su consumo es recomendable. Fomentar intervenciones con niños y adolescentes es importante ya que es en esta edad cuando se aprenden los hábitos que serán practicados en la etapa adulta.31
Con la elaboración y prueba de materiales como el presentado en este estudio es posible desarrollar intervenciones y evaluarlas para medir el impacto que puede tener en la disminución de riesgos en salud. En términos teóricos, se considera recomendable analizar los resultados de futuras intervenciones que utilicen El Plato del Bien Comer Maya desde el marco de las repre sentaciones sociales.32 Identificar cómo en la vida coti diana ocurren los procesos de ‘anclaje’ y ‘objetivación’ respecto de los alimentos y sus rituales al comerlos será de gran relevancia para aportar a la producción de cono cimiento sobre las prácticas alimentarias y la influencia de la cultura. Replicar este estudio en otras escuelas y espacios contribuirá a mejorar esta herramienta, ade cuándola cada vez más a las representaciones sociales de la población maya.
