Revisión de la bibliografía internacional

 

Alcohol y políticas públicas

 

Juan Ramón de la Fuente*

 

María Elena Medina-Mora (Coordinadora) El Colegio Nacional, México, 2012; pp. 639

 

* Profesor titular, Departamento de Psiquiatría y Seminario de Estudios sobre la Globalidad, Facultad de Medicina, UNAM. Miembro del Comité Editorial de SALUD MENTAL.

 

María Elena Medina-Mora y un copioso pero bien seleccionado grupo de colaboradores, se dieron a la tarea de editar los trabajos presentados en un ciclo de conferencias desarrolladas el año pasado en El Colegio Nacional, y que constituye uno de los libros más completos y actualizados de los que se hayan publicado en los últimos años sobre el tema.

Siguiendo cierto orden, el libro nos lleva de la epidemiología a los patrones de consumo; después analiza con más detalle las principales variables que inciden en ello, tales como los precios y la demanda, para luego abordar, desde la perspectiva de la salud pública, la mortalidad, la morbilidad, la comorbilidad con otros trastornos mentales, así como las consideraciones relativas a la prevención y al tratamiento.

Es oportuno resaltar el título mismo de la obra: Alcohol y políticas públicas. El contenido, diverso e inevitablemente heterogéneo, hace que el objeto del título se logre tan sólo parcialmente, aunque no está nada mal que nos propongamos perseverar en el asunto.

Qué mejor uso podemos darle al conocimiento científico que no sea el de tratar de incidir en políticas públicas mejor orientadas, que partan de una base rigurosamente documentada, empírica, y que se aparten, hasta donde sea posible, de los egos personales o de las fobias, aún frecuentes entre quienes construyen y ejecutan las políticas públicas por un lado, y la comunidad científica, acostumbrada a decir la verdad sin cortapisas, por el otro.

Construir políticas públicas desde esta óptica, es decir, desde la perspectiva de la ciencia y del conocimiento, es uno de los grandes recursos con los que cuentan las sociedades abiertas, más participativas en sus estructuras democráticas y mejor dispuestas a la crítica y la autocrítica. Salvo excepciones, ésta no ha sido la norma en nuestro medio.

Se trata de generar una política integral -dicen, y con razón- los autores del libro. En el caso que nos ocupa, se tienen conocimientos muy sólidos. Una política impositiva rigurosa, por ejemplo, ha mostrado sus posibilidades al salir bien librada en los diversos análisis de costo-efectividad a los que se ha sometido en diversos países: subir los impuestos al alcohol disminuye su consumo.

En un país como el nuestro parecería más acertado y pertinente aumentar la tasa impositiva a las bebidas alcohólicas, a los refrescos y a los alimentos chatarra, más que a los medicamentos, ya de por sí costosos y escasos.

Llama la atención que el último capítulo del libro, el 29 para ser precisos, que tiene un título seductor ("Hacia las políticas públicas para el control de las adicciones en México"), se refiera fundamentalmente al tabaco, lo cual no está mal, aunque la razón de incluirse en esta obra no quede del todo clara. Al parecer se trata de un merecido homenaje póstumo al autor del mismo, Carlos J. Rodríguez Ajenjo.

El libro está lleno de información y, como suele ocurrir, una es más relevante que otra. Sobresale la serie histórica de consumo de alcohol a partir de 1970, porque muestra que, si las estimaciones hechas entonces son metodológicamente equivalentes a las de ahora, el consumo, que no es menor, no ha variado tanto en 30 años: en 1979 era de 5.7 litros de etanol per cápita, para la población de 15 o más años de edad, en tanto que en 2007 era de 5.3 litros. La cerveza representa por lo menos la mitad del consumo per cápita de etanol (con aproximadamente 54 litros anuales) en contraste, por ejemplo, con el consumo de menos de un litro de tequila per cápita por año, aunque éste se haya duplicado en la primera década del siglo XXI.

El consumo informal, es decir, el consumo de bebidas "pirata", cuya calidad es dudosa y no pagan impuestos, se ha estimado entre uno y dos litros de etanol al año, factor que no tendría por qué asombrarnos puesto que vivimos en una sociedad en donde la informalidad, en casi todos los ámbitos, avanza de manera inexorable y con gravísimas consecuencias para nuestra economía: el 60% de la población económicamente activa (PEA) se encuentra en la informalidad, y algunos programas gubernamentales la han estimulado en detrimento de la seguridad social que se ha quedado reservada para aquellos que sí pagamos impuestos, que sí cotizamos para nuestros fondos de pensiones y que representamos una minoría dentro de la PEA. Una pregunta común que se escucha entre la gente es: ¿Para qué pago impuestos? ¿Dónde están los servicios que supuestamente se pagan con mis impuestos? Y más aún: ¿Por qué recibe los mismos servicios (salud, por ejemplo) quien sí cotiza que quien no lo hace?

Los resultados que arrojan los estudios que la Facultad de Psicología de la UNAM ha realizado en estudiantes universitarios diagnosticados como "bebedores problema", son preocupantes. En dicho grupo se encontraron alteraciones en diversas estructuras cerebrales (sobre todo en el hemisferio derecho, en los giros del lóbulo temporal y en el sistema límbico), como consecuencia del abuso del alcohol. Este resultado, junto con los estudios neuropsicológicos respectivos, confirma la posibilidad del desarrollo de alteraciones cognitivas por el consumo de alcohol, incluso antes de desarrollar dependencia. El daño en la corteza prefrontal como consecuencia del uso crónico y las dosis elevadas de alcohol, está documentado. Un estudio reciente hecho por el NIAAA de los Estados Unidos sugiere que las alteraciones en la corteza prefrontal, como consecuencia de la exposición crónica al alcohol, pueden explicar, a su vez, los cambios en el control de impulsos y en la conducta compulsiva.

El daño estructural cerebral en alcohólicos parece ser más amplio y más consistente que el reportado en algunos usuarios de marihuana, por ejemplo. Por supuesto que no se trata de promover de ninguna manera el uso de éstas u otras substancias adictivas, sino más bien convocar a una argumentación razonada: a la luz de la evidencia científica de los efectos dañinos del alcohol en el cerebro, ¿no deberían aquellos que se oponen a la revisión del marco legal del consumo de mariguana para su uso personal, plantear entonces la prohibición del alcohol, en un acto de congruencia?

Por supuesto que, al igual que ocurre con otras drogas, los efectos nocivos son más ostensibles cuando el consumo de alcohol empieza en la adolescencia. También ha quedado claro que el inicio del consumo antes de los 15 años de edad aumenta cuatro veces las probabilidades de desarrollar adicción, lo cual dispararía el riesgo hasta llevarlo a casi un 60%. Visto de otra manera: según datos del INPRFM, por cada año que se retrasa el inicio del consumo, disminuye en aproximadamente un 14% el riesgo de volverse dependiente en la edad adulta.

El capítulo relativo a las lesiones por consumo de alcohol, sobre todo aquellas de tipo violento, es dramático. Más de la mitad de los accidentes de tránsito que son mortales están relacionados con el consumo del alcohol. En estos casos, la mitad de las víctimas no cumplía con los criterios de abuso o dependencia, lo cual sugiere que se trató entonces de intoxicaciones agudas.

A partir de la implementación del alcoholímetro en el Distrito Federal, la mortalidad por accidentes viales en la urbe se ha reducido en al menos un 20%, mientras que el índice de accidentes se redujo en un 30%. No queda la menor duda de que esta política pública ha sido una de las más eficaces de todos los tiempos.

Cada vez es más evidente que las principales causas de muerte están relacionadas con estilos de vida que repercuten en la presión arterial, en los niveles de glucosa, el colesterol, etcétera. Pero lo que habitualmente prefiere callarse es que el consumo excesivo de alcohol constituye un factor importante para entender los años de vida saludables perdidos en amplios sectores de la población.

¿Qué tan exitosos o no han sido nuestros programas preventivos? Un paso importante parece ser el cambio de la prevención universal a la prevención selectiva; es decir, aquella que permite llegar de manera más contundente a los sectores que tienen un riesgo mayor por distintas razones, y que se conoce como riesgo acumulado. Esta diferencia, aparentemente sutil, en realidad no lo es tanto, y puede incidir de manera sensible en la efectividad de las políticas públicas.

En materia de tratamiento tampoco ha habido grandes avances. Esto no quiere decir que no se hayan intentado nuevos modelos, como las intervenciones breves que ponen el acento en los aspectos cognitivo-conductuales. La farmacología no ha generado resultados novedosos dentro de la terapéutica del alcoholismo. Es oportuno que en el libro se destaquen el papel que desempeñan la familia y los grupos de autoayuda a lo largo del proceso, puesto que ambos lo tienen en la vida real. Otros modelos, como es el caso de las comunidades terapéuticas, también son ponderados toda vez que representan una opción con un gran potencial, insuficientemente explotado.

Una política pública sobre el consumo de alcohol se define como un esfuerzo propositivo o una decisión de las autoridades, dirigidas a minimizar o prevenir sus consecuencias negativas, mediante estrategias específicas capaces de reducir los problemas ocasionados por su consumo. Por lo menos así lo definió hace más de diez años Thomas Babor, con quien desarrollamos hace todavía más años un instrumento para la detección oportuna del consumo excesivo, conocido en el mundo como AUDIT, y que sigue vigente. Lo han adoptado los Institutos Nacionales de Excelencia Clínica del Reino Unido y ha sido citado miles de veces en la literatura médica internacional. La importancia de alertar a los bebedores que van excediéndose en su consumo antes de que sea demasiado tarde, sigue siendo fundamental en el control preventivo de la dependencia al alcohol.

La parte correspondiente a la historia de la producción y el consumo de alcohol en México, así como sus impactos económicos y legales están bien desarrollados. Hay en ello un valor adicional, ya que con frecuencia, quienes estamos inmersos en las ciencias biológicas tendemos a subestimar estos factores que son fundamentales en el contenido de una política pública integral.

En suma, Alcohol y políticas públicas es un libro riguroso, producto de un esfuerzo meritorio. El trabajo realizado bien ha valido la pena. Será un documento ineludible de consulta de ahora en adelante, en especial para quien busque documentarse sobre un tema complejo en el que, si bien todas las opiniones son respetables, no todas son necesariamente equivalentes. Los argumentos científicos en un tema de tantas aristas como el que nos ocupa, son necesarios e insoslayables puesto que se trata de un asunto que debe ser fuente de análisis empíricos y de razonamientos despojados de juicios morales, sustentados en la información objetiva disponible.

Alcohol y políticas públicas es un libro que ha logrado precisamente eso: sistematizar la información científica, ordenarla, discriminar en buena medida la que es esencial de la que es secundaria, y convertirse, en consecuencia, en una importante contribución a un tema que es poco probable que pierda actualidad.