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Introducción
La apendicitis aguda es la principal causa de cirugía abdominal en niños. En la mayoría de los casos los hallazgos clínicos, de laboratorio e imagen son suficientes para establecer el diagnóstico; sin embargo, en ocasiones es difícil distinguir a la apendicitis de otros padecimientos. Esta postergación se asocia con retraso del tratamiento y hospitalización prolongada, aumento en la tasa de perforación (34-75%), infección de la herida (0-11%), absceso pélvico (1-5%) y adherencias intraabdominales tardías.1 La decisión clínica de intervenir quirúrgicamente al paciente conduce a la eliminación de un apéndice sano en 10 a 20% de los casos.2
Puesto que son muchas las condiciones clínicas que pueden semejar un cuadro de apendicitis, el diagnóstico diferencial es amplio. Los estudios de imagen -como la tomografía computada y el ultrasonido-han mejorado la precisión diagnóstica de la apendicitis aguda, pero implican una exposición del niño a radiación ionizante y dependencia de la habilidad del operador.
Los esfuerzos para reducir el tiempo necesario para el diagnóstico de apendicitis, así como el número de apendicectomías innecesarias, han llevado al desarrollo de diferentes sistemas de puntaje diagnóstico para apendicitis en niños.
Éstos se basan en la presencia o ausencia de síntomas y signos.3,4,5,6,7 Los puntajes de Lintula (LS) y PAS (pediátrico para apendicitis) se han validado en población pediátrica; para cada sistema de puntaje, los autores identifican un punto de corte con el que recomiendan la cirugía o la observación.8,9,10 (Cuadros 1 y 2)
Cuadro 1 Puntaje para apendicitis en niños (PAS)
| Caracteristica | Puntaje | |
|---|---|---|
| 1 | Migración del dolor | 1 |
| 2 | Anorexia | 1 |
| 3 | Náusea-vómito | 1 |
| 4 | Dolor en el cuadrante inferior derecho | 2 |
| 5 | Dolor en el cuadrante inferior derecho al toser-saltar-percutir | 2 |
| 6 | Elevación de la temperatura | 1 |
| 7 | Leucocitosis (≥ 10 000/ µL) | 1 |
| 8 | Desviación a la izquierda de la cuenta leucocitaria | 1 |
Cuadro 2 Puntaje de Lintula
| Características | Puntaje | |
|---|---|---|
| 1 | Género masculino | 2 |
| 2 | Intensidad del dolor grave | 2 |
| 3 | Migración del dolor | 4 |
| 4 | Vómito | 2 |
| 5 | Dolor en el cuadrante inferior derecho | 4 |
| 6 | Fiebre (≥ 37.5 ºC) | 3 |
| 7 | Resistencia | 4 |
| 8 | Ruidos intestinales (ausente, metálico, aumentados) | 4 |
| 9 | Signo de rebote | 7 |
En el mismo grupo poblacional no existen estudios que informen cuál de ellos es más útil en la evaluación del niño con sospecha de apendicitis: dolor en el cuadrante inferior derecho, fiebre o vómito en la sala de urgencias.
Objetivos
Comparar los puntajes Lintula y PAS y establecer cuál es más confiable ante la sospecha diagnóstica de apendicitis en niños.
Materiales y métodos
Pacientes
Con sospecha de apendicitis en el servicio de urgencias pediátricas de un hospital de segundo nivel, atendidos entre febrero y agosto de 2015.
El tamaño de muestra se estableció con nomogramas para prueba diagnóstica y ecuación para diferencia de proporciones con los siguientes parámetros: prevalencia de 40%, sensibilidad y especificidad de 85% e intervalo de confianza de 0.1. Resultado: 100 pacientes.11,12
Estudio prospectivo, con consentimiento informado de los padres de los pacientes y aprobado por el comité de bioética de nuestra institución.
Se incluyeron niños de uno y otro sexo, de 4 a 15 años de edad, que ingresaron a la sala de urgencias pediátricas con dolor abdominal y sospecha de apendicitis aguda (dolor en el cuadrante inferior derecho, vómito o fiebre). Se excluyeron los que tenían antecedente de cirugía abdominal, traumatismo abdominal, hernia inguinal o umbilical evidente, dolor abdominal mayor de 7 días de evolución, con alteraciones neurológicas o tratamiento inmunosupresor.
Métodos
Para el diagnóstico histopatológico de apendicitis con laminillas, previo a la toma de la muestra, se realizaron pruebas de concordancia intraobservador con la patóloga de la unidad; se mostraron seis niveles de gravedad con kappa ponderada de 0.94 (0.88-1.0). Se efectuó la concordancia entre evaluadores de ambos puntajes (residentes del primer año de Pediatría) y se obtuvo un coeficiente de correlación intraclase (ICC) de 0.98-1 para LS y un ICC de 0.93-0.99 para PAS.
El puntaje obtenido en cada escala se recabó de los pacientes internados en la sala de urgencias con sospecha de apendicitis aguda (evaluada por pediatra) y enseguida se solicitó la valoración del cirujano pediatra (cegado al resultado de los puntajes), que fue quien determinó el tratamiento quirúrgico. En los casos con decisión de intervención quirúrgica se registraron el diagnóstico quirúrgico e histopatológico. El seguimiento de los pacientes que no fueron intervenidos quirúrgicamente se dio por visita médica (en hospitalizados) o vía telefónica (en los egresos) en las siguientes 24 y 48 horas después de la primera evaluación en la sala de urgencias. (Figura 1)
El diagnóstico definitivo se estableció con base en los hallazgos histopatológicos y el seguimiento clínico a las 48 horas. De aquí se clasificaron dos grupos de pacientes: con y sin apendicitis aguda.
Medición de las variables
Las variables explicativas fueron los puntajes para LS y PAS; la variable de respuesta fue la presencia o no de apendicitis aguda, determinada por el diagnóstico histopatológico o el seguimiento clínico a las 48 horas.
Análisis estadístico
Los datos se registraron en una hoja de Excel (Microsoft®) y se analizaron con el programa R, versión 3.1.3, paquetes R commander 2.1-6.
Se reportó estadística descriptiva para datos demográficos, media y desviación estándar; para los datos continuos: mediana y rangos IQ para datos no paramétricos.
Prueba t de Student para comparación en un mismo grupo de variables continuas y x 2 para variables categóricas. Para el cálculo de sensibilidad, especificidad, valores predictivos y precisión diagnóstica se transformaron las variables continuas en categóricas, con el punto de corte recomendado por los autores de cada una de las escalas predictivas.8,9,10 Se elaboraron curvas ROC para LS y PAS. Los valores de p ≤ 0.05 se consideraron estadísticamente significativos.
Resultados
Se evaluaron 100 pacientes durante el periodo de estudio, la media de la edad fue de 10.1, desviación estándar 3.1 (rango, 4-15 años), 65 de sexo masculino y 35 femenino (1.8:1). La mediana del tiempo de evolución de los síntomas al calificar las escalas fue de 30 horas (rango 5-168 horas). (Cuadro 3)
Cuadro 3 Características de los grupos
| AA (47) | SAA (53) | Valor p | |
|---|---|---|---|
| Edad (s) | 10.1(3.4) | 10.1 (2.8) | 0.92 |
| Tiempo de evolución | 50.1 (5-196) | 43.7 (5-168) | NS |
| PAS | 8.3 (1.5) | 4.3 (2.1) | < 0.05 |
| LS | 26.3 (5.2) | 12.5 (6.2) | < 0.05 |
AA: apendicitis aguda; SAA: sin apendicitis aguda; PAS: puntaje pediátrico de apendicitis; LS: puntaje Lintula.
Se obtuvieron puntajes para PAS y LS en 100 pacientes. El puntaje promedio para PAS fue de 6.2 (DE ± 2.7). En el análisis por grupos la media fue de 4.3 puntos para los casos sin apendicitis (DE ± 2.1) y 8.3 (DE ± 1.5) para los casos con apendicitis aguda. Para SL el puntaje promedio fue de 19 (DE ± 8.9). En el análisis por grupos la media fue de 12.5 (DE ± 6.2) puntos para los casos sin apendicitis y 26.8 (DE ± 5.2) para los que sí se demostró apendicitis aguda.
Se realizó apendicectomía abierta en 48 niños y en 52 se dio seguimiento clínico.
El análisis histopatológico demostró apendicitis en 46 piezas quirúrgicas; un caso se reportó como absceso peritoneal secundario a apendicitis perforada con apéndice lisada, por lo que no se envió muestra para análisis. Un caso se reportó normal por histopatología, para un total de 47 casos positivos, de los que se reportaron: 1 normal, 8 edematosas, 16 supuradas, 10 gangrenadas, 11 perforadas y 1 abscedada. En 52 se corroboró ausencia de los síntomas en las siguientes 48 h, fueron 53 los casos negativos (52 con seguimiento clínico y 1 histopatológico).
El análisis para variables con respuesta categórica, con los puntos de corte recomendados en los artículos originales, muestra que no hay diferencias significativas entre los grupos (p = 0.1). El puntaje pediátrico (PAS) tuvo sensibilidad de 95.7%, especificidad de 75.4%, valor predictivo positivo (VPP) de 77.5% y valor predictivo negativo (VPN) de 95.2%. Para el puntaje Lintula (LS) se obtuvo sensibilidad de 89.3%, especificidad de 90.5%, VPP de 89.3% y VPN de 90.5%. Se analizaron las proporciones de diagnósticos correctos para cada escala, con un porcentaje de asociaciones correctas de 85% para PAS y 90% para LS.
El análisis con curvas ROC para PAS arrojó sensibilidad de 95.7%, especificidad de 75.5% y área bajo la curva de 0.924. El mejor punto de corte para nuestra población fue de 6. La curva ROC para LS mostró sensibilidad de 89.4%, especificidad de 90.6% y área bajo la curva 0.942. El mejor punto de corte para nuestra población fue 20. (Figura 2)
Discusión
Para el diagnóstico de apendicitis aguda se han propuesto diferentes sistemas de puntaje que han demostrado su utilidad en salas de urgencias7,13,14,15,16,17,18 pero solo dos (PAS y LS) se han validado para población pediátrica. La escala de Alvarado también se ha validado en niños19 y diversos estudios han demostrado que no existen diferencias significativas entre ésta y PAS,20 por lo que no se evaluó en este estudio.
En 2002 Samuel fue el primero en establecer un sistema de predicción para el diagnóstico en niños, la sensibilidad reportada fue de 100%, especificidad de 92%, VPP 96% y VPN de 99%.8 Para nuestra población, el mejor punto de corte fue similar al estudio de Samuel, pero hubo diferencias en el resto de los resultados: sensibilidad de 95.7%, especificidad de 75.5%, valor predictivo positivo de 77.5% y valor predictivo negativo de 95.2%.
En tanto para la LS nuestro mejor punto de corte se estableció en 20, a diferencia del proporcionado por Lintula que recomienda 21. En el ensayo clínico realizado para la valoración de la LS, reportó sensibilidad de 83.9-100%, especificidad de 88-96.4%, VPP de 93-100%, VPN de 83-91.4%.10 En nuestra muestra determinamos sólo una medición, al establecerse la sospecha de apendicitis aguda en la sala de urgencias, con sensibilidad de 89.4%, especificidad de 90.6%, valor predictivo positivo de 89.3% y valor predictivo negativo de 90.5%.
Nuestros resultados establecen que la sensibilidad y especificidad demostradas con PAS y LS son apropiadas para el diagnóstico clínico de apendicitis aguda. Las diferencias de nuestros resultados con los trabajos de Samuel y Lintula pueden deberse a la prevalencia de apendicitis aguda de los niños con dolor abdominal, en nuestra población fue de 47% y que el tiempo de inicio de los síntomas a su llegada a la sala de urgencias fue elevado (mediana 30 horas), explicando así el hecho de una alta tasa de apendicitis complicadas en nuestro grupo de estudio. Aunque la tasa de apendicectomías blancas fue baja (2%) comparada con la bibliografía, también es de puntualizar que la atención se hace en pacientes con más de 24 horas de haber iniciado los síntomas, tiempo en el que se incrementan las complicaciones.
Las fortalezas de nuestro estudio radican en la validez interna efectuando análisis de concordancia entre evaluadores para la toma de la escala y el diagnóstico histopatológico, la ceguedad del investigador, cirujanos y patólogo a la calificación de las escalas. Además, el hospital donde se llevó a cabo el estudio nos ofrece una muestra extrapolable a la población en general, equilibrando de este modo su validez externa.
La población estudiada mostró una elevada prevalencia de la enfermedad y una valoración de los pacientes en la mayoría de los casos con un tiempo de inicio de los síntomas mayor de 24 horas, esto debido a que los pacientes se refieren tardíamente de sus centros primarios o bien la automedicación en nuestro sector, aspectos que no fueron abordados en el estudio. Lo anterior repercute en la frecuencia de apendicitis complicadas, lo que incrementa la tasa de complicaciones clínicas, aumento en los días de hospitalización y, por tanto, el costo del tratamiento.21
Los resultados de este estudio permitirán establecer una capacitación en los facultativos de primer contacto para la identificación de niños con sospecha de apendicitis aguda. El puntaje Lintula es particularmente útil porque no requiere exámenes complementarios y abrevia su referencia al siguiente nivel de atención. En el servicio de urgencias pediátricas se establecen tres grupos de sospecha de apendicitis aguda, el intermedio es motivo de complementación con estudios de imagen (ultrasonido) o bioquímicos (PCR, procalcitonina) y los de puntajes altos son valorados inmediatamente por el cirujano pediatra. Para esto se propone un algoritmo de decisiones. (Figura 3)
Conclusión
Puesto que ambos instrumentos tienen sensibilidad y especificidad apropiadas debe alentarse su aplicación en la valoración de la sospecha de apendicitis en niños. En el análisis de proporciones para precisión diagnóstica (diagnóstico correcto), el puntaje Lintula fue 5% superior al PAS. El puntaje Lintula podría utilizarse desde el primer nivel de atención y el PAS en la sala de urgencias en la valoración de niños con sospecha de apendicitis. La decisión del tratamiento quirúrgico la toma el cirujano pediatra. Ambas escalas tienen sensibilidad y especificidad apropiadas, por lo que su aplicación debe alentarse en la valoración de niños con sospecha de apendicitis.
