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ANTECEDENTES
Entre las enfermedades crónico-degenerativas más relevantes en el mundo está la hipertensión arterial sistémica, cuyas complicaciones representan 9.4 millones de muertes al año de forma aproximada, según la Organización Mundial de la Salud (OMS).1 En el mundo en 1980 había 600 millones de personas diagnosticadas con hipertensión arterial, cifra que siguió en aumento para alcanzar 1000 millones en 2008.82 En México la prevalencia de la hipertensión arterial en la población general ha sido variable, en el año 2000 era de 11.9%, en 2006 ascendió a 31.6% que fue su punto máximo y cifra muy similar a la de 2012 cuando mostró prevalencia de 31.5% en la población general.3 En la última encuesta de salud nacional realizada en 2016 se registró una prevalencia de 25.5%.4
La presión arterial elevada se comporta como agente etiológico de daño a múltiples órganos blanco, en particular: corazón, riñones y cerebro, provocando hipertrofia, rigidez y engrosamiento en los vasos, dificultando el intercambio de nutrientes y desechos metabólicos entre los tejidos y el torrente sanguíneo, lo que en términos clínicos se manifiesta como hipofunción de los órganos. En el cerebro estos cambios pueden significar pérdida de habilidades cognitivas, como deterioro de la memoria, la atención, el lenguaje y del raciocinio, motivo por el que se ha establecido a la hipertensión como factor de riesgo de la aparición de deterioro cognitivo leve, demencia e incluso de enfermedad de Alz-heimer.5 A pesar de que muchos mecanismos fisiopatológicos de la hipertensión arterial están presentes en los patrones circadianos anómalos, aún no se ha establecido una relación clara entre los diferentes patrones circadianos de presión arterial y el deterioro cognitivo.
Los patrones circadianos de presión arterial se clasifican según la proporción de disminución de la presión arterial nocturna con base en el promedio de la presión diurna. Puede ser de cuatro formas posibles, un patrón riser cuando la presión arterial media (PAM) nocturna tenga aumento en relación con la diurna, un patrón no dipper cuando el descenso de la presión arterial media nocturna sea entre 0 y 9% en relación con la presión arterial media diurna, un patrón dipper, el único considerado fisiológico, cuando el descenso es de 10 a 20% y finalmente un patrón over dipper cuando disminuye a 20%. Los patrones circadianos anómalos representan un aspecto de la presión arterial poco estudiado, a pesar de poder ser un proceso patológico presente en 33% de nuestro día, esto es debido a la baja disposición de equipos que existen para el registro de la presión arterial de forma ambulatoria, conocidos como MAPA (monitoreo ambulatorio de presión arterial) y a la falta de evidencia científica de sus repercusiones, lo que provoca que no se tomen medidas para adquirir suficientes equipos de los mismos.
El objetivo de esta investigación es comparar los resultados del rendimiento cognitivo entre pacientes con patrones circadianos anómalos y fisiológicos de presión arterial sistémica de una comunidad rural en Yucatán a fin de dar más conocimiento de las repercusiones en la salud por los patrones circadianos anómalos, en específico en el área de la función cognitiva.
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio clínico epidemiológico con diseño observacional, analítico, transversal y prospectivo, realizado de enero a diciembre de 2016 con habitantes adultos de la comunidad de Chabihau, Yucatán, México, sin diagnóstico de hipertensión arterial sistémica y mayores de 50 años de edad.
Se excluyeron los pacientes con diagnóstico previo de hipertensión, antecedente de enfermedad vascular cerebral, lengua materna diferente al español, alteración de la conciencia, antecedente de dificultades de aprendizaje, enfermedades congénitas con afectación del sistema nervioso central, horario nocturno de trabajo, 90 años de edad o más, pacientes embarazadas y pacientes que recibieran de forma crónica fármacos que actúan en el sistema nervioso central.
No se eliminó ningún registro obtenido y se verificó a través de una entrevista dirigida que el paciente no hubiera consumido corticoesteroides, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la monoaminooxidasa o cualquier droga legal o ilegal durante los registros del monitoreo ambulatorio de la presión arterial.
Procedimientos
Se hizo la invitación y promoción del proyecto a la comunidad, posteriormente se realizó un registro de los individuos interesados en participar, para programar la medición de la presión arterial. El mismo día del registro se realizó la ficha de identificación donde se recolectaron las variables sociodemográficas, posteriormente se hizo la evaluación cognitiva, mediante las pruebas selectas del RBANS (Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status) en un consultorio a puerta cerrada. Su aplicación consta de dos fases alternantes: una fase de instrucción, donde se explicaron de forma personalizada las actividades para asegurar el entendimiento de las mismas. Luego la fase ejecutiva de los ejercicios que se realizaron a través de un apoyo de audio con una grabación del ejercicio, que fue reproducida por un celular Huawei G7-L03.
Según el orden del registro se realizó una breve capacitación acerca del uso correcto del monitor ambulatorio Contec ABPM50 a cada individuo y se programó para su aplicación. A las 24 horas siguientes se retiró el MAPA.
Se informó a los pacientes por escrito sus resultados del monitoreo arterial y se les explicaron al momento de la entrega, en caso de haber obtenido cifras tensionales patológicas, se indicó el seguimiento para su correcto manejo y control en la unidad de salud.
Asimismo, el proyecto de investigación cumple con la normativa de la Ley General en Salud en materia de investigación a la Salud, publicada en el Diario Oficial de la Federación el 3 de febrero de 1983.
Análisis estadístico
Se aplicó la prueba de X2 y posteriormente la prueba exacta de Fisher en las tablas cruzadas que cumplieran sus requisitos y en las que se encontró significación mediante la prueba de X2 de Pearson. Todas las pruebas estadísticas se realizaron con el programa IBM SPSS Statistics 23.
RESULTADOS
Se utilizó un tamaño de muestra de 30 sujetos voluntarios. Se clasificó a los pacientes en intervalos etarios: 50-54 años: 17 participantes, 55-59 años: 3; 60-64: 5, 65-69: 3; 70 o más años de edad: 2. Asimismo, 16 (53.3%) participantes eran mujeres. En cuanto a escolaridad, 28 (93.3%) sujetos contaban con nivel básico y sólo 2 (6.6%) tenían bachillerato o licenciatura.
La prevalencia de los patrones circadianos fueron: dipper con 9 casos (30%) y no dipper también con 9 casos (30%), que fueron los más frecuentes, seguidos del patrón over dipper con 8 casos (26%) y el patrón riser con 4 pacientes (13%). Cuadro 1
Cuadro 1 Frecuencia y porcentajes de los patrones circadianos
| Patrones circadianos | Frecuencia Núm. (%) |
|---|---|
| Over dipper | 8(27) |
| Dipper | 9(30) |
| No dipper | 9(30) |
| Riser | 4(13) |
El rendimiento cognitivo total mostró distribución normal, con un rango de 80 puntos, desde 72 a 152, concentrándose entre 110 y 130 puntos (Figura 1), con media y mediana de 120.5 puntos, coincidiendo ambos en esta cantidad.
Posteriormente los valores del rendimiento cognitivo se clasificaron y graficaron según el patrón circadiano observado en el paciente (Figura 2). En ese gráfico de cajas y bigotes se ilustra que en el patrón riser, el rendimiento cognitivo tuvo la menor puntuación media de 109.25 y, en contraparte, el patrón over dipper tuvo la mayor puntuación media con valor de 130.37.
También se clasificó el rendimiento cognitivo como variable categórica dicotómica, el punto de corte fue de 120.5. Con esas categorías (rendimiento cognitivo bajo y alto) se contrasta con los patrones circadianos y se analiza con la prueba X2 y exacta de Fisher, obteniendo una diferencia significativa ( = 9.8, y p = 0.02). Cuadro 2
Cuadro 2 Relacion entre patrones circadianos y rendimiento cognitivo
| Rendimiento cognitivo | ||
|---|---|---|
| Patrones circadianos | Bajo núm.(%) | Alto núm. (%) |
| Over dipper | 0 | 8(33.3) |
| Dipper | 4(66.6) | 5(20.8) |
| No dipper | 0 | 9(37.5) |
| Risser | 2 (33.3) | 2(8.4) |
Prueba de x2 de Pearson con valor p=0.02
En un último análisis se reagruparon los patrones circadianos en dos categorías, fisiológico (over dipper, no dipper, riser)
Se encontró diferencia significativa con el análisis de x2 de Pearson (x2 i= 4.6, y p = 0.030), con lo que se concluye que hay relación entre los patrones circadianos y el rendimiento cognitivo, este último fue mayor en los patrones circadianos considerados patológicos en este estudio (Cuadro 3).
DISCUSIÓN
Este estudio es precursor en relacionar los patrones circadianos de presión arterial y el rendimiento cognitivo en México, con el que se aportan datos de la prevalencia de los diferentes patrones circadianos en una población originaria de Yucatán.
La categoría etaria dominante fue de 50 a 54 años de edad, esto principalmente por haber más individuos en este intervalo de edad en la localidad.
En la población estudiada, la frecuencia de los patrones circadianos fue similar a la de otros estudios realizados en esta entidad federativa; sin embargo, difieren ligeramente con los reportados en otros estudios en el ámbito internacional (Cuadro 4); esto puede deberse a las definiciones operacionales de los patrones, como en el caso de Cuba, donde se incluyó el patrón riser en el grupo no dipper, asimismo, queda claro que los dos grupos de patrones circadianos más frecuentes son el grupo no dipper y dipper, esta dominancia incompleta puede deberse a falta de criterios más estrictos para los patrones dipper y no dipper y a la edad de la población estudiada.
Al analizar el rendimiento cognitivo, uno de los factores principales a considerar es la edad en este estudio; es notable la concentración de pacientes con rendimiento cognitivo alto (16 de 17 pacientes en esta categoría) en el grupo etario más joven, fenómeno ya conocido e incluso esperado en el estudio, porque la edad avanzada representa el principal factor de déficit cognitivo de cualquier grado.9
Otro factor decisivo para la valoración del rendimiento cognitivo es el grado de escolaridad, porque como regla general el rendimiento cognitivo suele verse incrementado a medida que se alcanza un grado mayor de estudio.10 Nuestro grupo de estudio cuenta con la ventaja de ser muy homogéneo en el grado de estudios, el nivel básico fue el dominante.
Como se muestra en la Figura 2, al comparar el rendimiento cognitivo promedio de cada patrón circadiano de presión arterial se observan grados de dispersión similares, a excepción del patrón riser, probablemente por su baja prevalencia. El mejor rendimiento cognitivo se encontró en el patrón over dipper, que muestra mayor descenso de la presión arterial nocturna en relación con la diurna, mientras que con el patrón riser, que representa aumento en la presión arterial nocturna, se obtuvo el puntaje más bajo en promedio.
Los resultados encontrados en el último cruce de tablas contradicen los múltiples estudios en los que se reporta mejor rendimiento cognitivo en los patrones dipper.9-17 Sin embargo, esto puede deberse al nivel de corte para categorizar un descenso como dipper o como over dipper, porque como Axelsson y su grupo13 comentan, los niveles de corte pueden variar según la edad del paciente, siendo un descenso menor el fisiológico para las edades más avanzadas y mayor para edades más jóvenes, esto se ve apoyado por otra investigación efectuada en Yucatán en donde la totalidad de la muestra en edades comprendidas entre 70 y 80 años tuvo el patrón no dipper, lo que podría sugerir la normalidad de un descenso menor en edades más avanzadas.n18 Esto podría explicar el último cuadro comparativo, donde se obtuvo diferencia significativa mostrando mayor rendimiento cognitivo en la población con patrones circadianos patológicos, en especial en el over dipper, porque puede tratarse de una forma errónea de clasificación del descenso pronunciado del adulto en edades más tempranas, como over dipper, y agrupándolo dentro del grupo de patrones circadianos patológicos, mientras que en realidad ese descenso pronunciado podría tratarse del fisiológico para la edad. Muchos investigadores han tratado de evitar ese conflicto uniendo al grupo dipper y el over dipper y comparándolos con el riser y el no dipper, porque cada integrante de ambos grupos es básicamente una expresión del mismo fenómeno (descenso adecuado o descenso exagerado), variando sólo en la intensidad.
La cantidad de pacientes es mínima, aunque es representativa de esta población rural (74 adultos mayores de 50 años según el último censo 2016 efectuado en Chabihau), por lo que en los cruces de tablas hubo casillas vacías o con frecuencias bajas.
Recomendamos investigar los rangos de descenso de presión arterial para poder justificar adecuadamente los puntajes de corte en los diferentes grupos etarios. Al contar con evidencia de la relación entre los patrones circadianos y la función cognitiva, de igual forma recomendamos la aplicación de pruebas de evaluación cognitiva más detalladas y difundidas en el medio científico.
