Introducción

El neurodesarrollo infantil es un proceso complejo y multivariado que depende de la maduración del sistema nervioso central y está determinado por modelos genéticos y la estimulación del medio; las adquisiciones conductuales se suceden en un orden establecido¹. Cuando este se modifica por factores tan impactantes como la prematurez y el bajo peso, el niño puede sufrir un cambio radical en la adquisición y la expresión de las diversas habilidades esperadas para cada intervalo de edad.

El desarrollo psicomotor se refiere a una serie de sucesos cualitativos observados en los planos corporal, cognitivo y emocional, cuya adquisición ocurre de forma natural, secuencial y progresiva durante la infancia, por lo que adquirir una nueva habilidad requiere la consecución de habilidades previas. Aunque el desarrollo debe tener una secuencia ordenada y temporalidad similar en todos los niños, el logro de los diferentes hitos puede variar por múltiples factores biológicos y medioambientales²,³. Dentro del desarrollo normal aparecen hitos motores, es decir, el logro motor que se desarrolla de manera sistemática y que prepara al niño para emprender la siguiente habilidad⁴.

El desarrollo neuromotor es el proceso de evolución perceptivo motriz del lactante, a través de la estrecha relación entre el desarrollo neurológico y la adquisición de las habilidades motoras básicas, una capacidad motora en una secuencia de respuestas motoras precisas y una secuencia de aparición específica y ordenada. Las habilidades motoras básicas inician con el control cefálico y terminan con la marcha independiente, lo que da paso a capacidades complejas⁵.

Entre las habilidades motoras básicas, el gateo representa el primer patrón de locomoción autónoma que el niño adquiere, es el desplazamiento a través de una posición cuadrúpeda que representa la oportunidad de adquirir esquemas básicos de movimiento para la maduración motora; se inicia entre los seis y ocho meses y se extiende hasta los 11 meses³-⁸.

El gateo incluye cambios en los aspectos perceptual, cognitivo y emocional. La mayoría inicia la movilidad mediante un desplazamiento hacia delante con arrastre sobre el estómago; esta acción lleva al cuerpo a lo largo de la superficie de apoyo mediante la actividad coordinada de brazos y piernas, y se desarrolla a partir de los giros, o la posibilidad de desplazar el cuerpo entre uno y otro decúbito⁹.

El gateo como primer movimiento armónico, sistemático y coordinado permite el establecimiento de conexiones entre los hemisferios cerebrales. Con el gateo, el niño desarrolla el control de tronco y pelvis para lograr la verticalización del cuerpo, al transitar por el patrón de hincado, semihincado y parado. Hace posible la disociación entre el movimiento de cintura escapular y cintura pélvica, además de la exploración del entorno, lo que fortalece el reconocimiento del espacio concreto, base del futuro manejo del espacio gráfico, y al mismo tiempo se refuerza el sistema de coordinación entre ojo-mano⁶,⁸-¹².

Gesell¹,³,⁹,¹³-²⁰ y otros autores, aunque con discreta variación, determinan la edad de adquisición del gateo en el intervalo de siete a 10 meses; se avanza de modo inicial desde una posición estática en manos y rodillas hasta gatear con pericia y coordinación, tras dominar la transición a cuatro puntos de apoyo y regresar a la sedestación; a las 52 semanas se puede observar un gateo transitorio en manos y pies, una postura plantígrada que constituye la transición final hacia la postura erguida, de tal forma que a los 12 meses se inicie la marcha independiente. De igual modo, la marcha muestra un intervalo entre los 12 y 15 meses para la adquisición adecuada.

Diversos autores se han referido a la importancia de la adquisición del gateo y cómo la pobre tolerancia en el decúbito prono puede limitar su presencia o modificar su expresión²¹.

Además, su adquisición está influida por la decisión de no poner al niño boca abajo por el riesgo de muerte súbita²². Diversos factores biológicos, psicológicos y sociales pueden afectar el curso normal del desarrollo, por lo cual la vigilancia en el lactante con alto riesgo debe ser estrecha. Se define como niño de alto riesgo al lactante que, en virtud de sus antecedentes prenatales, perinatales o posnatales, tiene más probabilidades de sufrir, en los primeros años de vida, problemas del desarrollo, que pueden ser motores, cognitivos, sensoriales, lingüísticos o del comportamiento, y ser transitorios o permanentes²³. La prematurez y el bajo peso determinan los factores de riesgo con mayores efectos en el desarrollo.

No se ha encontrado en las publicaciones médicas información específica de la adquisición del gateo y la marcha en la población de alto riesgo al nacimiento, con prematurez y bajo peso al nacimiento.

El Servicio de Estimulación Neuromotora del Departamento de Seguimiento Pediátrico del Instituto Nacional de Perinatología ha realizado por más de 30 años la vigilancia y la intervención temprana del neonato de alto riesgo biológico, es decir, niños nacidos antes de las 34 semanas de gestación, menores de 1,500 g, que desarrollan alguna afección neonatal: displasia broncopulmonar, hemorragia intraventricular, retraso en el crecimiento intrauterino, crisis convulsivas, neuroinfección, asfixia perinatal o ventilación mecánica > 72 h.

A través de la evaluación periódica y con programas de intervención temprana se ha intentado promover un adecuado desarrollo neuromotor y psicomotor en el lactante y escolar que asisten al programa.

El objetivo del estudio es conocer la relación entre la adquisición del gateo con la marcha independiente en el niño de alto riesgo en seguimiento, así como la edad de adquisición promedio del gateo y la marcha en esta población, además de su relación con la escala del desarrollo de Bayley.

Material y métodos

Para esta investigación sobre la adquisición del gateo y su relación con la integración de la marcha independiente se condujo un estudio observacional, retrospectivo y descriptivo de una cohorte de niños de nacimiento de alto riesgo que acudieron al seguimiento pediátrico. Se revisaron los expedientes de 735 niños que se presentaron en el Servicio de Estimulación Neuromotora del Departamento de Seguimiento Pediátrico, en el periodo de 2010 a 2015, para evaluar la edad de adquisición del gateo y la marcha; se utilizó la valoración neuroconductual del lactante²⁴, un instrumento de tamiz, que tiene como objetivo la detección temprana de riesgos de retraso en el desarrollo y que se fundamenta en la observación del trabajo directo con el niño sobre los aspectos relevantes del desarrollo infantil. Se aplica en cortes en los meses 1, 4, 8, 12, 18 y 24. Incluye 60 conductas, 10 reactivos por edad, y la elaboró Benavides en 1988. Este instrumento tiene amplia cobertura, califica si pasa o falla y arroja un resultado de normal, retrasado o dudoso. Solo se tomó el registro de la habilidad motora básica de gateo que se valora con el reactivo 5 del corte de los 12 meses y el reactivo 6 de la marcha del corte de los 18 meses. La valoración la aplicó siempre el mismo evaluador.

Se usó la escala del desarrollo infantil de Bayley II²⁵, que valora el desarrollo funcional del niño y comprende dos subescalas: Índice de Desarrollo Mental (IDM) e Índice de Desarrollo Psicomotor (IDP). La escala la aplicaron dos psicólogas certificadas y el resultado se cataloga como:

Los criterios de inclusión fueron asistir al Servicio de Estimulación Neuromotora en el periodo comprendido entre enero de 2010 y diciembre de 2015, y contar con la evaluación de los 12 y 18 meses de la valoración neuroconductual.

Los criterios de exclusión fueron abandonar el programa antes de los 18 meses y no contar con algunas de las valoraciones a los 12 o 18 meses de edad. La muestra se dividió en cuatro grupos, tras considerar los intervalos de adquisición del gateo consignados en las publicaciones médicas y en los instrumentos de evaluación utilizados, en los que se espera la adquisición del gateo entre los 9 y 11 meses; el límite para la integración es a los 12 meses; y definitivamente el retraso en la capacidad después de los 13 meses de edad.

Todos los niños del estudio están incluidos en un programa de intervención temprana del desarrollo, con evaluaciones trimestrales del desarrollo y actividades del neurodesarrollo en casa para la promoción de las habilidades motoras básicas.

Se analizó cada grupo en relación con la edad gestacional y el peso al nacimiento; la edad gestacional se clasificó como sigue:

El peso al nacimiento se clasificó en:

Resultados

Se estudió a 735 lactantes que asistieron al Servicio de Estimulación Neuromotora del Departamento de Seguimiento Pediátrico del INPer. Se excluyó a 177 por no satisfacer los criterios de inclusión. La muestra final fue de 558 lactantes, 290 (52%) del sexo femenino y 268 (48%) del masculino. La edad gestacional menor fue de 25 semanas y el límite mayor de 41 semanas, con una media de 30.5 semanas. El peso al nacimiento menor fue de 490 g y el mayor de 3,600 g; la media fue de 1337.20 g. El tipo de nacimiento fue de 520 (93.2%) por vía abdominal y 38 (6.8%) por vía vaginal. Al realizar la distribución de gateo por grupos se ubicó a 238 niños (42.7%) en el grupo 1 de gateo normal; en el grupo 2 se incluyó a 96 niños (17.2%) que adquirieron el gateo en el límite; en el grupo 3 de retraso en la adquisición del gateo a 207 niños (37.1%) y en el grupo 4 a 17 lactantes (3.0%) con gateo nulo. En la distribución por género, la mayor cantidad de niñas, el 47.2% se incluyó en el grupo 1 de gateo normal, a diferencia del 39.6% de niños que se alojaron en el grupo 3 de retraso en el gateo (χ² de Pearson, p = 0.132). En relación con la edad gestacional por grupos, se encontró una diferencia de dos semanas en relación con el grupo 1 de gateo normal con los otros grupos; asimismo, en la distribución por peso, la diferencia fue de 200 a casi 400 g del grupo normal para los grupos limítrofe, retraso y nulo (Tabla 1).

En cuanto a la edad gestacional se encontró que en el grupo 1 de gateo normal, el porcentaje fue mayor de prematuros moderados o tardíos. En el grupo 2 de gateo en el límite, el porcentaje mayor fue de niños muy prematuros (52.1%). En el grupo 3 de retraso en la adquisición del gateo, el porcentaje mayor fue de productos muy prematuros; y en el grupo 4 de gateo nulo fue mayor la cantidad de prematuros moderados o tardíos (χ² de Pearson, p = 0.000) (Tabla 2).

Cuando se observan los hallazgos en el peso al nacimiento, en todos los grupos el porcentaje mayor se registró en la categoría de 1,001 a 1,500 g (χ² de Pearson, p= 0.000) (Tabla 3).

Respecto del gateo con la adquisición de la marcha independiente, se encontró lo siguiente: en el grupo 1 de gateo normal, 42.7% de los niños tuvo gateo normal, el 92.8% adquirió la marcha en el periodo normal, el 4.2% lo hizo en el periodo limítrofe y el 2.9% mostró retraso en la adquisición de la marcha. En el grupo 2 de gateo limítrofe de 17.2%, el 73.9% adquirió la marcha adecuadamente, el 19.7% de niños lo hizo en el periodo límite y en el 6.2% la marcha se presentó con retraso. En el grupo 3 de gateo con retraso, del 37.1% de los niños con retraso en el gateo, el 21.2% de los niños adquirió la marcha en tiempo y forma adecuados y el 14.4% de los niños lo hizo en el periodo límite. El 63.7% de los niños tuvo retraso en la marcha y 0.48% no adquiró la marcha en el periodo del estudio. Del grupo 4 de gateo nulo, el 29.4% de los niños alcanzó la marcha en el periodo normal y el 15.8% en el periodo límite de adquisición. El 23.5% alcanzó la marcha con retraso y el 41.1% no lo hizo (χ² de Pearson, p = 0.000). A siete niños del grupo de gateo nulo después de los 12 meses se les diagnosticó parálisis cerebral infantil; tan solo uno de ellos logró la marcha independiente de tipo parético luego de los tres años de edad (Tabla 4).

En relación con los 17 niños del grupo 4 con gateo nulo se encontró que en ocho de ellos se había establecido la parálisis cerebral infantil de tipo cuadriparesia espástica; siete niños utilizaron andador (andadera comercial) por decisión de los padres y dos niños eran de madres solteras y cuidados por familiares, casos en los que la madre no supo si se estimulaba el gateo o usaban andador.

Cuando se analizaron los resultados obtenidos en la Escala de Desarrollo de Bayley a los 12 meses, en el Índice de Desarrollo Mental los gateadores del grupo 1 alcanzaron las puntuaciones en el desarrollo acelerado y normal más altas de toda la población, aunque también en el desarrollo significativamente retardado la puntuación fue la mayor respecto de los otros grupos. En cuanto a los resultados obtenidos en el Índice de Desarrollo Psicomotor, predominaron las puntuaciones altas en todas las clasificaciones del desarrollo en el grupo 1 de gateo normal, a excepción de la puntuación más alta de la clasificación del desarrollo significativamente retrasado que se ubicó en el grupo 3 de retraso en el gateo (χ² de Pearson, p = 0.022) (Tabla 5).

Discusión

Existen muy pocos estudios sobre la adquisición del gateo y su relación con la marcha independiente en forma tan específica; algunos se refieren más a las cualidades del gateo²⁵, la tolerancia del niño en la posición prona como promotora de control y la movilidad durante el primer año de vida²⁸.

Ávila Aburdene²⁹, en su estudio de los efectos de la utilización del andador, menciona que el gateo es un factor protector para desarrollar la marcha. Gunfrid³⁰ señala que desplazarse en las manos y las rodillas se vincula con un inicio más temprano de caminar.

En su estudio, Karen³¹ afirma que la edad de inicio del gateo se relacionaba moderadamente con la edad de inicio del caminar; si el gateo comenzaba a edades tempranas, también lo hacía la caminata a edad menor. La experiencia de gatear prepara a los lactantes para percibir las posibilidades cuando comienzan a caminar.

Farber³² concede importancia a la experiencia del gateo temprano en el desarrollo de los sistemas sensoriales y motores en el niño. McEwan³³ encontró también la importancia del gateo en el desarrollo temprano y ya desde Piaget se consideraba que la locomoción autónoma era fundamental para los cambios posturales de la primera infancia, que el gateo desencadenaba en particular la base para la percepción visual espacial y que dicha experiencia contribuía a la adecuada integración sensorial del niño. El proceso de gateo proporciona coordinación ojo-mano, procesamiento vestibular, el equilibrio y la conciencia espacial, la aferencia táctil y la conciencia cinestésica. También encontró que la ausencia de gateo se relacionaba con puntuaciones más bajas en pruebas de desarrollo; cabe resaltar que en su estudio se integró a niños sin antecedentes de riesgo.

En relación con este estudio, los hallazgos fueron relevantes: las niñas mostraron un desarrollo psicomotor más adecuado respecto de los niños; el 47.2% de las niñas alcanzó el gateo en tiempo y forma en comparación con el 37.7% de los niños.

Fue significativo que la edad de gestación y el peso mayor influyen para un mejor desarrollo; en la distribución por grupos y en el de gateo normal, la diferencia fue de dos semanas mayor en relación con los otros grupos de análisis. Fue significativo que el niño prematuro extremo desarrolló retraso en el gateo a diferencia de los prematuros moderados y de los tardíos. En los niños nacidos a término también fue mayor el porcentaje con gateo normal.

El peso también es un factor determinante para el desarrollo; en el grupo 1 de gateo normal, la diferencia fue de 200 g con el grupo de gateo en el límite, pero de 300 g con los grupos de retraso y gateo nulo. Con peso mayor de 1,001 g es más fácil alcanzar un patrón de gateo normal y con peso extremadamente bajo los resultados arrojaron mayor porcentaje de retraso en la adquisición del gateo.

Para la adquisición de la marcha independiente, los niños gateadores del grupo 1 alcanzaron la habilidad sin problema y, en el periodo de tiempo esperado, el 92.8% del grupo. En el grupo limítrofe, la marcha en el 73.9% también se adquirió dentro del intervalo normal; a diferencia de los niños que presentaron retraso, este persistió en la marcha en un 63.7%.

En el 57.5% de la muestra, los niños con gateo normal y en el límite adquirieron la marcha independiente sin problema; solo el 8.07% de estos grupos presentó retraso. Esto contrasta con el 14.3% de los grupos de retraso y gateo nulo que lograron la marcha independiente, con el 25.8% en los que persistió el retraso de la marcha. Asimismo, se observaron bajas puntuaciones en los niños no gateadores en la Escala de Desarrollo de Bayley, de manera específica en el Índice de Desarrollo Psicomotor.

Conclusiones

En el Servicio de Estimulación Neuromotora de Seguimiento Pediátrico del Instituto Nacional de Perinatología se identificó en este estudio que si el patrón de gateo se adquiere en tiempo y forma adecuados, la marcha independiente se presenta en el momento esperado y con calidad adecuada, a diferencia de los niños que no logran el gateo en un periodo esperado, en quienes la marcha independiente también se consiguió en forma tardía. En este estudio se observó que las niñas tienen asimismo una mejor adquisición del gateo y la marcha en relación con los niños, del mismo modo que el peso y la edad gestacional al nacimiento contribuyen a la adquisición en tiempo adecuado del gateo. Esto no fue significativo estadísticamente en el Índice de Desarrollo Mental de la Escala de Bayley, pero sí en los resultados del Índice de Desarrollo Psicomotor.

El gateo es una capacidad motora determinante para alcanzar la autonomía motora, en la que los profesionales de la salud y la educación al cuidado del niño no deben escatimar esfuerzos. Los niños de alto riesgo deben conseguir de forma adecuada el patrón porque a largo plazo será la base para la apropiada consecución de la marcha y de muchas otras funciones indispensables en el neurodesarrollo infantil. Será interesante en el futuro replicar este estudio con una población más grande y que no haya recibido vigilancia en un seguimiento pediátrico para determinar si la intervención temprana es un elemento que facilita la crianza y el desarrollo.