Introducción

Control prenatal

La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención a la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido, menciona entre otras cosas el derecho a la salud y la libertad de elegir el número y periodo intergenésico entre cada uno de los hijos. Además, en la Ley General de Salud, en la fracción IV del artículo 3.º, menciona que es materia de salubridad general la atención materno-infantil, y en el artículo 61 se reconoce la prioridad de las acciones específicas para la atención de la embarazada, su parto y puerperio, entre otras¹⁹.

Esta NOM pretende estandarizar aspectos para preservar o mejorar, según sea el caso, las morbilidades propias de la gestación y evitar mortalidad materna. Para logarlo, se pretenden realizar ocho consultas prenatales y durante el embarazo, parto y puerperio, sin embargo, también involucra a la paciente en su autocuidado, siendo esto una corresponsabilidad entre el sector salud y la embarazada¹⁹.

La NOM contempla la atención preconcepcional, para evaluar el riesgo reproductivo de las pacientes, por alguna enfermedad, condición genética o por su edad; de igual manera se destacan aspectos como la planificación familiar y detección temprana de diabetes gestacional, ya que con un diagnóstico y tratamiento oportuno mejora el pronóstico de la mujer y del producto, así como la detección de ETS¹⁹.

Entre las actividades de promoción para la salud destaca la nutrición y el agregar complementos alimenticios como el hierro, multivitamínicos y ácido fólico, además de contemplar la orientación sobre las consecuencias que tendría para la madre y el producto el adquirir alguna toxicomanía¹⁹.

Otro aspecto en el que hace énfasis es la lactancia materna y los beneficios para la madre y el producto, la importancia del periodo intergenésico, mediante la práctica de la sexualidad responsable, usando métodos anticonceptivos reversibles posterior al parto, siendo esto una decisión única y exclusiva de la mujer¹⁹.

Además, otorga información sobre sus derechos y los Derechos Humanos, relacionados con su vida sexual, reproductiva, perspectiva de género, embarazo seguro y protegido. En general, pretende que las mujeres alcancen una maternidad segura y abarcando temas de planificación familiar, atención preconcepcional, prenatal, parto limpio y seguro, puerperio y cuidados obstétricos esenciales y sus derechos¹⁹.

Las acciones propuestas por la NOM se enfocan al buen desarrollo fisiológico del embarazo en todas su etapas, previniendo las complicaciones, ya que la mayoría de los daños y riesgos, tanto para la madre como para el recién nacido, son prevenibles, siempre y cuando se detecten a tiempo y sean sometidos al tratamiento efectivo¹⁹.

La violencia contra la mujer va en aumento, debido a que tiene diferentes enfoques, y cualquiera que sea, afecta de manera negativa la salud emocional, física y psicológica de la paciente y podría desencadenar complicaciones graves en la salud sexual y reproductiva de las mujeres y sus productos, entre las que destacan¹⁹:

Son múltiples las disposiciones generales de la Norma, pero se destacan¹⁹:

En la Guía de Práctica Clínica (GPC) titulada Control prenatal con atención centrada en la paciente se establecen recomendaciones, siempre y cuando sean aplicables, y tal como se cita en la guía, «son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento y al ser aplicadas en la práctica clínica podría haber variaciones justificadas con fundamento en el juicio clínico de quien las emplea como referencia». La GPC explicita que el control prenatal «es un conjunto de acciones que involucra una serie de visitas de parte de la embarazada a la institución de salud», señalando la responsabilidad de la paciente el acudir a todas sus citas de atención médica y estas deben otorgarse con calidad (desde el primer mes del embarazo y una consulta por mes hasta el parto)²⁰.

La GPC estandariza que las consultas de atención prenatal deben asegurar los mejores resultados, tanto para la madre como para el producto, otorgando información y servicios relacionados con la promoción y prevención para la salud, nutrición y detección de ETS, entre otras enfermedades que también señala la NOM 007²⁰.

Es importante la detección oportuna de los factores de riesgo que favorecen el desarrollo y la presentación de la PM, con la finalidad de evitar complicaciones para el producto y la madre, teniendo como objetivos²⁰:

Diagnóstico oportuno, tratamiento y evolución de:

Esta guía solo menciona lo referido al control prenatal y atención a las pacientes, pero deja de lado la atención perinatal y el proceso que este conlleva, y que es de suma importancia para la prevención de enfermedades, como las de tubo neural, debido a que desde la consulta prenatal se le otorgan ácido fólico y multivitamínicos a la paciente, para prepararse física y fisiológicamente para el proceso de la fecundación¹⁹,²⁰.

Según la OMS, en 2014 alrededor de 303,000 mujeres fallecieron por alguna complicación durante el embarazo, además 2.7 millones de los niños fallecidos durante los primeros 30 días de vida extrauterina y la incidencia de mortinatos fue de 2.6 millones. Sin embargo, casi todas las muertes anteriormente mencionadas pueden ser prevenibles con una atención sanitaria de calidad, pero solamente el 64% de las embarazadas en el mundo recibe atención prenatal²¹.

La OMS, la GPC y la NOM-007 recomiendan ocho consultas prenatales, ya que este número de visitas se considera suficiente para la detección oportuna de los factores de riesgo que se pueden presentar en cualquier momento del embarazo, pudiendo disminuir hasta solamente ocho prematuros por cada 1,000 nacimientos. Sin embargo, estas recomendaciones no pueden ser aplicadas sin antes fortalecer los sistemas de salud, no solo en infraestructura, sino también garantizando una atención médica de calidad, otorgada por un profesional de la salud calificado, como los médicos especialistas²¹.

En cuanto a la cobertura de la atención prenatal, diversas investigaciones afirman que el tener menos de cinco consultas prenatales es un factor de riesgo, no solo para la PM neonatal, sino para otro tipo de complicaciones perinatales que pueden favorecer el desarrollo de diferentes patologías cuyos efectos negativos pueden persistir hasta la etapa adulta e, incluso, pueden favorecer la muerte fetal y perinatal. La cobertura del control prenatal es diferente en México, ya que en el estudio titulado Cobertura y oportunidad de la atención prenatal en mujeres pobres de 6 países de Mesoamérica, realizado por el Banco Interamericano del Desarrollo, se muestra una cobertura del 83%; y en el estudio realizado por García-Salgado et al. esta fue de 85.2%, pero en otros estudios, como el realizado en la ciudad de Tijuana, se muestra que la cobertura alcanzada en diferentes hospitales del sector público es solamente del 33%¹⁴,²²-²⁵.

En cuanto al control prenatal en el IMSS, la información disponible data del año 2003 y fue generada por la doctora Garza Elizondo et al., quienes efectuaron una investigación sobre el patrón de uso de los servicios de atención apegados a la NOM-007, e informaron que solamente el 46.1% alcanzó el número adecuado de consultas, la prueba de laboratorio VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) fue utilizada por el 71.6% de los pacientes, la siguiente prueba utilizada fue el grupo sanguíneo y el RH (68%), seguido de la glucosa (12.9%), el examen general de orina con 5.2% y la biometría hemática con 3.1%²⁶.

En cuanto a la atención otorgada a las pacientes, el 24.9% recibió atención por parte de la enfermera especialista en materno-infantil, los envíos a un segundo nivel de atención fueron entre la segunda y cuarta visita posterior a su consulta de medicina familiar, trabajo social asistió al 15.8% de las embarazadas, nutrición participó en el 0.8% y estomatología fue el servicio que más participó, con el 28.4%²⁶.

Menos de la mitad de las pacientes (48.6%) inició su atención perinatal en el primer trimestre de la gestación, el 27.3% acudió al menos a siete consultas, y el 22.4% acudió durante el primer trimestre y completó sus siete consultas. Mención especial merece que el 11% no tuvo ningún control prenatal²⁶.

Finalmente describe la atención posnatal, mencionando que el promedio de los días de estancia hospitalaria fue de entre 1 y 2, el 60% de las pacientes decidió utilizar el método anticonceptivo y solamente el 42.9%, asistió a su consulta durante el puerperio, de esta última cifra, solamente el 22.3% de las pacientes asistió a una segunda cita²⁶.

Con base en lo anteriormente expuesto, se puede concluir que el control prenatal es una estrategia que puede evitar una serie de complicaciones no solo para la madre, sino también para el producto. Para ello se debe preparar al profesional de la salud y a la institución prestadora de servicios sobre las posibles complicaciones del binomio, no cumplir este control prenatal puede conducir al fallecimiento del binomio, madre e hijo¹⁴,¹⁹,²⁰.

Embarazo no planeado y no deseado

Uno de los principales objetivos de la OMS, así como de diferentes sistemas de salud en el mundo, es disminuir el número de embarazos concebidos sin la intención de tenerlos. Dentro de este concepto, se engloba al embarazo no planeado y no deseado. En el presente estudio se pretende separar ambos conceptos, considerando que no es lo mismo planear un embarazo o no desearlo, debido a que ambos conceptos pueden estar combinados en sus diferentes formas, es decir, una paciente puede aceptar que sí deseaba embarazarse en un futuro próximo, sin embargo, no planeó que fuera tan pronto, otra opción podría ser que planeaba embarazarse, pero en un futuro a mediano plazo y que no deseaba que fuera tan pronto y la última combinación podría ser que no planeó quedar embarazada ni tampoco deseaba quedar embarazada, siendo una constante que estos conceptos se utilizan principalmente en los embarazos de mujeres adolescentes²⁷-³¹.

Según la OMS, en el mundo 123 millones de mujeres logran tener éxito en su intento por embarazarse, de estas, 87 millones (que representan casi el 71%) son embarazos no planeados, o también llamados «sin intención»; esta noticia puede ser tomada de dos formas: como una «sorpresa agradable» o como una «sorpresa no deseada». Al ser considerada de la segunda forma es casi un hecho que terminará en aborto intencional; estos ascienden anualmente a más de 10.5 millones de abortos, lo que equivale al 22% del total de embarazos durante un año (211 millones)²⁸.

También, se estima que 222 millones de mujeres alrededor del mundo no utilizan un método anticonceptivo efectivo, a pesar de no desear embarazarse en un futuro cercano. Una planificación familiar correcta permitiría reducir las muertes maternas hasta en un 30%, las muertes neonatales en 0.6 millones por año y las muertes infantiles en 0.5 millones por año, esto predominantemente en países con ingresos económicos bajos³².

Embarazo no planeado

Un embarazo no planeado no necesariamente es un embarazo no deseado, e incluso puede ser uno no deseado al principio, pero posteriormente aceptado, tal como se mencionó con anterioridad, y no es sinónimo de rechazo, por lo que diferentes investigadores, como Manchkanti et al., han documentado que ante esta situación casi el 45% de las parejas sí aceptaría el producto, aun siendo adolescentes³³.

Otros estudios, como el realizado en dos Universidades de Nigeria, por Idowu et al., muestran que solamente el 38% de 176 participantes usa condón como método anticonceptivo, el 30.1% ha usado un método anticonceptivo de emergencia, como lo es la pastilla del día siguiente, el 20.4% no usó la píldora del día siguiente y tres tuvieron un aborto no seguro³⁴.

Embarazo no deseado

Entre los factores de riesgo encontrados en la literatura para el embarazo no planeado y no deseado, se encuentran:

Para medir la intencionalidad de quedar embarazada, en 2017 se propuso la London Measure of Unplanned Pregnancy (Medida de Londres del embarazo no planeado). Esta es una medida psicométrica que valida el grado de intencionalidad del embarazo, sin embargo la versión en español en nuestro país todavía no está disponible, ya que se encuentra en la etapa de validación y publicación³³.

Violencia obstétrica

La OMS define la violencia contra la mujer como «Todo acto de violencia de género que resulte o puede tener como resultado un daño físico, sexual o psicológico para la mujer, incluidas las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de libertad, tanto si se producen en la vida pública como en la privada»⁴⁰.

Se estima que el 35% de las mujeres en todo el mundo ha sido víctima de violencia física o sexual por parte de su pareja o por alguien más. Las consecuencias de ser víctima de algún tipo de violencia pueden afectar de manera negativa la salud física, mental, sexual y productiva, aumentando de esta forma el riesgo de contraer VIH⁴¹.

La OMS, en el documento Prevención y erradicación de la falta de respeto y el maltrato durante la atención del parto en el centro de salud, declara que «todas las mujeres tienen derecho a recibir el más alto nivel de cuidados en salud, que incluye el derecho a una atención digna y respetuosa en el embarazo y el parto, y el derecho a no sufrir violencia ni discriminación» y proponen que los gobiernos deben realizar las siguientes acciones⁴²:

La Organización Panamericana de la Salud define la violencia obstétrica como la «apropiación del cuerpo y de los procesos reproductivos de las mujeres por el personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizado, en un abuso de medicación y en la patologización de los procesos naturales, lo que conlleva pérdida de la autonomía y la capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad, impactando negativamente en la calidad de vida de las mujeres»⁴³.

Desde el año 2010 en Venezuela, al acto de la violencia obstétrica se lo llama, penosamente, «la epidemia silenciosa», ya que considera todas las acciones realizadas desde la atención médica y hasta los días posteriores a la culminación del parto, incluyendo las actitudes. Todas estas son prácticas generalizadas en las instituciones oficiales, aunque no reconocidas⁴⁴.

La violencia contra la mujer puede ser considerada un problema de Estado, ya que es una de las violaciones más frecuentes de los derechos humanos y representa un problema de salud pública que genera altos costos, mismos que pueden ser medidos desde un punto de vista económico, sin embargo, también tiene un impacto desde un punto de vista social⁴⁴,⁴⁵.

La violencia obstétrica considera solamente la violencia que se realiza sobre la embarazada durante la experiencia del parto, sin embargo, se deben incluir aspectos de la vida sexual y reproductiva de la mujer, para ampliar el espectro del tipo de violencia que es ejercida por el profesional de la salud sobre el cuerpo y los procesos reproductivos de la mujer, e incluso podría incorporar otros aspectos, como en el caso de pérdida del producto y el duelo durante la maternidad por el excesivo intervencionismo médico⁴⁶,⁴⁷.

Según la Ley General de Acceso de las Mujeres a una vida libre de Violencia, publicada en el Diario Oficial de la Federación del año 2007, desde el punto de vista de atención médica, la violencia obstétrica se considera un tipo de violencia institucional, definiéndola de la siguiente manera: «Las normas y los procedimientos institucionales, así como los actos y omisiones de las y los servidores públicos, resultado tanto de prejuicios de género como de patrones estereotipados de comportamiento o prácticas sociales y culturales basadas en conceptos de inferioridad de las mujeres o de su subordinación a los hombres, los cuales discriminen o tengan como fin dilatar, obstaculizar, impedir el goce y ejercicio de los derechos humanos de las mujeres, así como su acceso al disfrute de políticas públicas destinadas a prevenir, atender, investigar, sancionar y erradicar los diferentes tipos de violencia»⁴⁸.

El Estado de Veracruz reconoce que la violencia contra las mujeres dejó de ser un problema en el hogar y se ha permeado al tejido social, sustentando en él la cantidad creciente de denuncias sobre este fenómeno, considerándolo un problema de salud pública. En la Gaceta Oficial del Estado de Veracruz fue publicada la Ley número 235 de Acceso de las mujeres a una vida libre de violencia para el Estado de Veracruz, de Ignacio de la Llave, en donde se explican de forma detallada los tipos de violencia hacia la mujer, incluyendo la violencia obstétrica. Mención especial merece que esta ley tipifica como un delito la violencia obstétrica hacia las mujeres, señalando en el artículo 6 del Capítulo primero lo siguiente: «Cuando alguno de los actos u omisiones considerados en el presente ordenamiento constituya delito, se aplicarán las disposiciones establecidas en la ley penal del Estado», es decir, la violencia obstétrica se considera como un delito y el prestador de la atención médica podría ser sancionado con años en la cárcel⁴⁹-⁵¹.

Las formas de violencia obstétrica reportadas en México fueron divididas en abuso y violencia y atención no autorizada, en donde en el primer grupo se englobó en posición incómoda o molestar a la paciente, gritarle, regañarla, decirle cosas ofensivas o humillantes, ignorarlas al preguntar sobre su parto o bebé, negación de anestesia o bloqueo, tiempo de atención prolongado justificado por gritos o quejas, y no la dejaron ver, cargar o amamantar al bebe. En el segundo grupo, atención no autorizada, colocación de anticonceptivo total o reversible, sin preguntar o avisar, presión para aceptar algún anticonceptivo, obligarla a firmar un papel, no informarla de que era necesaria la cesárea o no dar permiso para esta. Las consecuencias de la violencia obstétrica son psicológicas, ya que generará desconfianza para volverse a embarazar, y puede ser el detonante para desarrollar depresión posparto, e incluso, en casos muy agudizados, podría poner en peligro la vida del recién nacido⁵²,⁵³.

Una de las formas de violencia obstétrica señalada por la OMS es la cesárea. Cuando esta se practica de forma innecesaria e irresponsable, se considera una forma de «parto deshumanizado», aunque la mayoría de los neonatos no presentan ningún tipo de complicaciones secundarias al procedimiento quirúrgico, con menor frecuencia presentan condiciones como síndrome de aspiración meconial, ictericia, prematurez, asfixia neonatal e incluso sepsis neonatal, e incluso aumenta hasta en un 10% el riesgo de mortalidad perinatal⁵⁴,⁵⁵.

Con base en la información anteriormente vertida, podemos concluir que aunque existen estudios que exploran variables como la planeación y el deseo de embarazarse y el control prenatal, los resultados no han sido contundentes. Aun más, la variable violencia obstétrica es de nuestro conocimiento que no ha sido explorada en conjunto con las otras variables, por tal razón es necesario explorar el estado del arte sobre la asociación entre estas variables, mismo que servirá como base para el desarrollo de una investigación de tipo exploratorio.