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ANTECEDENTES
La evidencia epidemiológica que relacionaba al cáncer cervicouterino con la infección por virus del papiloma humano y que se acumuló desde el inicio de la década de 1990, tuvo su corolario con el trabajo de Wallboomers y sus colaboradores, publicado en 1997, quienes señalaron al virus como “causa necesaria”.1 La dificultad en la aplicación de los programas nacionales de salud de países de América Latina y el Caribe ha propiciado que no disminuya la mortalidad por cáncer cervicouterino, como sí se documenta en países industrializados.2
Hasta la fecha se han identificado más de 100 tipos de virus del papiloma humano, cuyas manifestaciones clínicas incluyen diversas lesiones proliferativas en la piel y las mucosas oral, laríngea y de la región anogenital.3 Todas las mujeres con reporte citológico alterado o prueba de PCR positiva deben recibir valoración colposcópica. El objetivo de la valoración colposcópica es identificar a los pacientes con lesiones sugerentes de displasia y determinar quiénes ameritan la obtención de biopsia, confirmación histológica y tratamiento correspondiente.
El proceso de atención médica en el Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología se realiza en colaboración con los servicios de salud implicados entre sí como “elementos de un sistema”. Estos servicios incluyen:
Consultorios médicos, donde las pacientes reciben asesoría en estilos de vida saludables, se integra la historia clínica completa y los estudios de tamizaje correspondientes.
Clínica de Colposcopia, donde se valoran los casos con citología anormal, reciben tratamiento y permanecen en seguimiento las pacientes con lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado, para posteriormente enviarlas al servicio de Ginecología oncológica.
Servicio de Ginecología oncológica, donde se realiza el estudio, prescribe tratamiento y planea el seguimiento de las pacientes atendidas por sospecha clínica o con diagnóstico confirmado de cáncer de mama y cervicouterino.
Laboratorio de Citología y servicio de Anatomopatología, donde se evalúan las pruebas de citologías y el estudio histológico.
Cuando la necesidad de atención médica rebasa la capacidad instalada para realizar estudios de extensión, ofrecer radioterapia, quimioterapia, etc., se interactúa con el Hospital Central Militar. Las mujeres en el servicio activo se apegan a un programa de detección organizado para cáncer cervicouterino; por su parte, las mujeres en situación de retiro y derechohabientes se incluyen en un programa de detección no cautivo.4
El Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología es una institución de tercer nivel de atención, perteneciente a la Dirección General de Sanidad Militar de las Fuerzas Armadas de México. El centro hospitalario participa en el “Programa de Acción Específico de Cáncer de la Mujer 2013-2018”, elaborado por la Secretaría de Salud y cumple con los ordenamientos y directivas del Programa Sectorial de la Secretaría de la Defensa Nacional y del Programa Sectorial de Salud.5
La calidad es una herramienta básica para una propiedad inherente de cualquier cosa que permite compararla con cualquier otra de su misma especie. La experiencia de las prácticas mundiales exitosas para disminuir la morbilidad y mortalidad por cáncer cervicouterino refiere que la gestión de calidad en los procesos de atención médica es un factor indispensable para lograr las metas, como sucede en los centros hospitalarios de Inglaterra.6 El Programa de Acción Específico de Cáncer de la Mujer, elaborado por la Dirección General de Equidad de Género y Salud Reproductiva, recalca que la falta de cultura de calidad en los procesos de tamizaje y diagnóstico fue determinante para que no se cumplieran las metas en otros sexenios; de ahí la importancia que se implemente la cultura de calidad y mejora continua en todos los procesos de atención médica implicados en los programas de cáncer cervicouterino.7
La gestión de calidad en una institución resulta de procesos confiables, seguros y que cumplen con los objetivos para los que fueron diseñados. El grado de cumplimiento de los procesos se conoce como desempeño institucional. Para obtener la calidad en los servicios de salud, el acceso efectivo descrito como prioridades de la Política Nacional de Salud, además de la disminución de la tasa de defunciones, es indispensable lograr establecimientos de salud y servicios que alcancen su competitividad, como consecuencia del grado de implantación de la cultura de calidad y del proceso de mejora continua.7
Metodología para evaluar el desempeño y selección de los indicadores
La metodología para evaluar el desempeño y selección de los indicadores consiste en el “ciclo de mejora de sistemas”, en el que se centran todos los “modelos de gestión de calidad” para la identificación del proceso clave, definición de indicadores, medición periódica, ciclos de adecuación y control, y análisis que permitan identificar “brechas” entre los resultados obtenidos y las metas establecidas. La repetición de los ciclos de mejora, la comparación referencial con las mejores prácticas conocidas y la implementación de innovaciones colocan a la organización en un nivel más alto de competitividad.8
La descripción del proceso común de atención médica para cáncer cervicouterino y de procesos clave correspondientes de los servicios mencionados facilita la selección de indicadores descritos en la normatividad vigente y bibliografía mundial. Los indicadores seleccionados se ubican en el proceso de atención médica, agrupándose de acuerdo con su utilidad para conocer: desarrollo de la capacidad necesaria, empleo de la capacidad disponible, cobertura y oportunidad, efectividad, seguridad, confiabilidad e interacción entre los servicios y establecimientos de salud.
Hoy día se han ubicado 22 indicadores de desempeño en el proceso de atención médica en colposcopia, incluidos en 4 características de competitividad: 1) productividad, 2) acceso efectivo, 3) calidad en el servicio y 4) enlace. Los indicadores más importantes comprenden los de cobertura y oportunidad en la atención médica. Además, existen 6 indicadores decisivos, o mínimos, como: 1) cobertura de tratamiento en pacientes con lesiones intraepiteliales de alto grado confirmadas, 2) oportunidad de tratamiento en mujeres con lesiones de alto grado, 3) éxito terapéutico, 4) correlación colpohistológica, 5) cobertura de tratamiento a pacientes con cáncer invasor y 6) oportunidad de tratamiento en pacientes con cáncer cervicouterino (Cuadro 1), todos ubicados en algún punto del proceso de atención de las clínicas de colposcopia (Figura 1). Posterior al análisis de los parámetros se asigna un índice compuesto para designar una calificación por su desempeño y un lugar en el mapa de posicionamiento de las clínicas de colposcopia. Figura 2
Cuadro 1 Indicadores de calidad en colposcopia, según su origen bibliográfico y parámetros mínimos (continúa en la siguiente página)
| Indicadores de desempeño de las clínicas de colposcopia | |||||||
|
Características de competitividad |
Clase
de indicador |
Indicador
de desempeño |
Respaldo técnico-científico |
Valor
de referencia |
Tipo de indicador |
||
| Productividad | 1 | Desarrollo de infraestructura necesaria | PAE CACU | 100% | E | ||
| 2 | Empleo de capacidad de servicio | PAE CACU NOM-014 | >80% | P | |||
| Acceso efectivo | Cobertura | 3 | Cobertura de biopsia | NOM-014 | 100% | P | |
| 4 | Cobertura de tratamiento en pacientes con LIEAG confirmada | PAE CACU NOM-014 AFASPE | 100% | P | |||
| 5 | Cobertura de referencia | PAE CACU NOM-014 | 100% | P | |||
| 6 | Cobertura de seguimiento | PAE | >85% | 1 año | P | ||
| 7 | Cobertura de contrarreferencia | NOM-014 Guías locales | 100% | 3 años | P | ||
| Oportunidad | 8 | Oportunidad en notificación de biopsia | NOM-014 PAE | >85% | 8 sem | P | |
| 9 | Oportunidad de tratamiento en pacientes con LIEAG | NOM-014 PAE | >85% | 15 días | P | ||
| 10 | Oportunidad de contrarreferencia en pacientes con LIAG | NOM-014 | >85% | 3 años | P | ||
| 11 | Oportunidad de contrarreferencia en pacientes con LIBG | NOM-014 | >85% | 2 años | P | ||
| Efectividad | 12 | Éxito terapéutico | Manual UK | >95% | R | ||
| Calidad en el servicio | Seguridad | 13 | Certificación o acreditación del personal | PAE CACU | 100% | E | |
| 14 | Certificación o acreditación de la clínica | PAE CACU | 100% | E | |||
| Confiabilidad | 15 | Correlación colpohistológica | NOM-014 PAE CACU | >75% | P | ||
| 16 | Sin cáncer inadvertido | Referencia JARM | >80% | P | |||
| Interacción | Cobertura | 17 | Cobertura de evaluación colposcópica | NOM-014 | 100% | P | |
| 18 | Cobertura de tratamiento a casos de cáncer invasor | NOM-014 | 100% | P | |||
| Oportunidad | 19 | Oportunidad en valoración colposcópica | >85% | 6 sem | P | ||
| 20 | Oportunidad en reporte histopatológico | NOM-014 | >85% | 15 días | P | ||
| 21 | Oportunidad en tratamiento en casos de cáncer | NOM-014, Sistema SIAFASSPE | >85% | 15 días | P | ||
| 22 | Referencia adecuada a valoración colposcópica | NOM-014 | 85% | P | |||
| Recomendados como indicadores mínimos de medición del desempeño en las clínicas de colposcopia | |||||||
E: Estructura; P: Proceso; R: Resultado; LIEAG: lesión intraepitelial de alto grado; LIEBG: lesión intraepitelial de bajo grado; PAE: proceso de atención de enfermería: CACU: cáncer cervicouterino; AFASPE: Acuerdo para el Fortalecimiento de las Acciones de Salud Pública en los Estados; SIAFFASSPE: Sistema de Información para la Administración del Fondo de Fortalecimiento de Acciones de Salud Pública en las Entidades Federativas.
El objetivo de este estudio fue: evaluar la calidad del desempeño de la Clínica de Colposcopia del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología mediante indicadores establecidos en el periodo 2008-2014 versus 2015 después de la implementación de acciones de mejora, con repercusión en: 1) determinación del fortalecimiento mediante la evaluación del desarrollo de la infraestructura y capacidad instalada; 2) determinación del acceso efectivo a la atención en cobertura, oportunidad, efectividad; 3) determinación de la calidad en el servicio en cuanto a seguridad y confiabilidad, y 4) determinación del desempeño en la interacción con los servicios de oncología.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, descriptivo, transversal y retrospectivo, efectuado en el Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología en dos periodos, el primero de 2008-2014 y el segundo en 2015. Se revisaron los expedientes de las pacientes atendidas en la Clínica de Colposcopia. Para la selección de la muestra se utilizó el cálculo no probabilístico por conveniencia. Se incluyeron pacientes pertenecientes al sistema organizado y al no cautivo, sin límite de edad, de quienes se obtuvieron los datos registrados en el sistema informático del hospital. Se validó que contaran con datos completos para evaluar los indicadores requeridos y, finalmente, reportaran la fecha de los estudios (citología o colposcopia) por los que se enviaron a la clínica. Se excluyeron los expedientes de pacientes con cáncer cervicouterino previo al periodo referido y quienes se perdieron durante el seguimiento del tratamiento.
El proceso de evaluación del desempeño de la clínica de colposcopia respecto de la capacidad instalada se determinó con las herramientas que contaba la institución. La característica de competitividad inicial fue el acceso efectivo; en cuanto a cobertura, se determinó a cuántas pacientes se brinda el servicio y su origen de referencia; en oportunidad, consistió en los tiempos establecidos por la Norma Oficial Mexicana, programa de acción específica del cáncer cervicouterino 2007-2012, Manual de Colposcopia del Reino Unido 2010, por ejemplo: tiempo óptimo para la obtención y notificación del estudio de citología (28 días), obtención de la biopsia al momento de la notificación de cáncer invasor (2 semanas), lesiones intraepiteliales de alto grado (4 semanas), lesiones intraepiteliales de bajo grado (8 semanas); evaluación posterior a una biopsia hasta el procedimiento de conización, según correspondiera, además del reporte de conización por el servicio de Patología hasta su notificación (30 días) y, finalmente, decisión de la cirugía hasta su realización, si así correspondiera (15 días más). La suma total supone un tiempo óptimo de 28-114 días (Figura 3).9,10
UK: Reino Unido: CaCu: cáncer cervicouterino; LIEAG: lesión intraepitelial de alto grado; LIEBG: lesión intraepitelial de bajo grado.
Figura 3 Proceso de evaluación de indicadores de oportunidad.
En lo que a desempeño adecuado respecta, se utilizó el índice o Modelo Especializado de Impulso a la Calidad en los Servicio Universales de Salud (MEDICSUS®) para elaborar el mapa de posicionamiento de las clínicas de colposcopia, 11 donde se designa “desempeño sobresaliente” al que cumplió 75% de los indicadores (con base en el promedio del índice compuesto); “desempeño satisfactorio” al que obtuvo un mínimo de 50%, “suficiente” 25% y “precario” al que reportó menos de 25%. Los resultados se analizaron con el programa Microsoft Excel©; se utilizó estadística descriptiva.
RESULTADOS
En la primera parte del estudio (2008-2014) se analizaron 337 expedientes; se registraron 22 indicadores de calidad, 30% de militares atendidas en la consulta por primera vez y 81% derechohabientes. En 134 pacientes se estableció el diagnóstico en el hospital; el principal motivo de envío al hospital fue por citología alterada (51.9%). El Cuadro 2 expone los resultados por grupo del índice compuesto: capacidad instalada 87%, cobertura 79%, oportunidad 76%, éxito terapéutico 91%, acreditación 100%, competitividad 81% e interacción 97% grupal, para un total de 87% según el índice MEDICSUS®, que clasificó un desempeño “sobresaliente”. Cuadro 3
Cuadro 2 Evaluación de los indicadores de calidad en el desempeño de la Clínica de Colposcopia (2008-2014)
| Indicador | Porcentaje | Casos o días |
| Desarrollo de infraestructura necesaria | 90% | No aplica |
| Empleo en capacidad de servicio | 85% | No aplica |
| Cobertura de biopsia | 100% | 158 casos |
| Cobertura de tratamiento a LIEAG confirmados | 100% | 49 casos |
| Cobertura de referencia | 100% | 203 casos |
| Cobertura de seguimiento | 89% | 44 casos |
| Cobertura de contrarreferencia | 10% | 34 casos |
| Oportunidad en notificación de biopsia | 90% | 40 días |
| Oportunidad en el tratamiento de LIEAG | 75% | 25 días (menor al óptimo) |
| Oportunidad en contrarreferencia de LIEAG | 100% | 500 días (menor al óptimo) |
| Oportunidad en contrarreferencia de LIEBG | 80% | 450 días (menor al óptimo) |
| Éxito terapéutico | 91% | 30 casos |
| Certificación y acreditación del personal | 100% | No aplica |
| Certificación o acreditación de la clínica de colposcopia | 100% | No aplica |
| Concordancia colpohistológica | 64% | 337 (menor al óptimo) |
| Sin cáncer inadvertido | 99% | 2 casos |
| Cobertura de evaluación colposcópica | 100% | 337 |
| Cobertura de tratamiento en pacientes con cáncer invasor | 100% | 4 casos |
| Oportunidad en valoración colposcópica | 90% | 15 días |
| Oportunidad en reporte de estudio histológico | 92% | 7 días |
| Oportunidad de tratamiento en pacientes con cáncer cervicouterino | 100% | 15 días |
| Referencia adecuada a valoración colposcópica | 100% | 41 días |
LIEAG: lesión intraepitelial de alto grado; LIEBG: lesión intraepitelial de bajo grado.
Cuadro 3 Índice compuesto (MEDICSUS®)
| Índice compuesto | Porcentaje |
| Capacidad | 87% |
| Cobertura | 79% |
| Oportunidad | 76% |
| Desempeño | 47% |
| Acreditación | 100% |
| Competitividad | 81% |
| Interacción | 97% |
| Índice MEDICSUS® | 87% |
De los resultados derivaron acciones de mejora y análisis, para que el desempeño permaneciera en el año 2015, incluso mejorará, aunque anteriormente tuviera desempeño sobresaliente. Posterior a la evaluación de estos indicadores y con base en la detección de áreas de oportunidad se implementaron acciones de mejora como:
Elaboración de una base de datos para cada servicio.
Aumentó a 30% la atención primaria de pacientes.
Elaboración, implementación y estandarización del proceso de diagnóstico colposcópico. Mejoró la técnica y adiestramiento en estos procesos (la meta fue llegar a una correlación colpohistológica de 85% en los próximos 3 años).
Las pacientes con diagnóstico de cáncer cervicouterino se internaron para disminuir el periodo de espera de los estudios de extensión; asimismo, todos los casos se presentaron en las sesiones de Radio-oncología, con lo que disminuyó el tiempo a partir del inicio del tratamiento adyuvante.
En la segunda parte del estudio, según lo expuesto previamente, se analizó el desempeño de la clínica de colposcopia para el 2015, enfocándose en los 6 indicadores mínimos para las clínicas de displasia y evaluar la efectividad o repercusión de las acciones de mejora en el desempeño. Para la valoración de los indicadores se consideró, solamente, a las pacientes con diagnóstico de lesión intraepitelial de alto grado y superiores.
Se encontraron 120 pacientes con lesiones de alto grado en el periodo 2015, de las que se excluyeron 30 por repetición de casos y 11 atendidas en otros sitios del servicio, para finalmente registrar 79 casos: 12 correspondientes al servicio activo o en situación de retiro (15.6%) y el resto derechohabientes. El promedio de edad del primer grupo fue de 41 años y del segundo 40.5 años. En la mayoría se estableció el diagnóstico en el hospital (24.5%); el principal motivo de envío al hospital fue por citología alterada (70%), principalmente por reporte citológico de lesión intraepitelial de alto grado (55%); así mismo, el diagnóstico colposcópico inicial más frecuente fue lesión intraepitelial de alto grado y cáncer in situ en 33 (41.7%) casos.
Respecto del cáncer invasor, se identificaron 5 (6.3%) pacientes por citología, aunque al final del estudio se registraron 12 (15.18%) casos diagnosticados por histopatología, que en primera instancia se observó una variación en la correlación citopatológica importante, así como en el diagnóstico colposcópico inicial, pues se identificaron 4 pacientes en quienes no se diagnosticó como tal y una vez recibido el reporte patológico se estableció el diagnóstico de cáncer invasor. Este hallazgo sugirió que 5.1% de las pacientes se diagnosticaran con cáncer inadvertido, aunque gracias a las fortalezas del sistema de salud, fueron atendidas en el hospital y recibieron tratamiento oportuno.
Los resultados del año 2015 para los 6 indicadores mínimos de calidad en colposcopia fueron:
Cobertura de tratamiento en pacientes con lesión intraepitelial de alto grado confirmada: 100%.
Oportunidad de tratamiento en pacientes con lesión intraepitelial de alto grado: 22.65 días (menos de 15 días: 81%). Por tanto, no se logró cubrir el indicador.
Éxito terapéutico: 95%.
Concordancia colpohistológica: 52.5% (valor mínimo de referencia: 75%), por lo que no se logró cubrir el indicador
Cobertura de tratamiento de pacientes con cáncer invasor: 100%.
Oportunidad de tratamiento en pacientes con cáncer: 100% (menos de 15 días).
Resumen del índice MEDICSUS®: 88%.
De acuerdo con los resultados obtenidos en 2015, el posicionamiento de las clínicas de colposcopia fue “sobresaliente”, aumentó 1 punto en general y se mantuvo el desempeño del periodo anterior (sobresaliente), con el inconveniente de que la concordancia colpohistológica disminuyó.
DISCUSIÓN
El desempeño de la Clínica de Colposcopia del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología se apega a los estándares internacionales de calidad tan altos como los del Reino Unido.6 En los centros hospitalarios de Estados Unidos también se enfocan en lesiones intraepiteliales de alto grado para definir sus indicadores mínimos de calidad. Evaluar y reevaluar en forma permanente este tipo de sistemas garantiza un servicio más eficiente, con mayor repercusión en los sistemas de salud y cumple con los objetivos de las políticas nacionales del Plan de Acción Específica en Salud, donde uno de los puntos consiste en la detección y tratamiento del cáncer cervicouterino.8
El cáncer cervicouterino es un problema de salud pública en México, pues eleva los costos de atención médica. De acuerdo con las estimaciones, el Instituto Mexicano del Seguro Social destina 63,140 pesos durante el primer año de tratamiento para un derechohabiente (tratamiento de prevención del cáncer). Según la Organización Mundial de la Salud, se invierten 4,000 dólares al año y el tratamiento de por vida por paciente es de 200,000 dólares. Con base en lo anterior, el cálculo de nuevos casos al año estimado por el IMSS varía de 4307-410,800 millones de pesos en tratamiento.12
En este estudio no se evaluaron los costos generados por atención médica; sin embargo, al mejorar el desempeño en la calidad disminuyen los gastos generados por esta enfermedad y el presupuesto de cada dependencia y organismo de salud.13
La Unión Europea ha efectuado diversos estudios que evalúan el desempeño y calidad de las clínicas de colposcopia. La Consulta Delphi, que analizó los indicadores de la Federación Europea de Colposcopia, sugirió que la optimización de la práctica colposcópica requería un programa que asegurara la calidad y vigilancia del desempeño de los indicadores; de este modo, seleccionaron 6 indicadores de 37 propuestos: 1) porcentaje de tratamiento escisional en pacientes con NIC2 (valor de referencia: 88%), 2) porcentaje de casos con evaluación colposcópica antes de recibir tratamiento por alguna anomalía citológica (valor de referencia: 100%), 3) porcentaje de conizaciones con márgenes libres (valor de referencia: 80%), 4) visualización de la unión escamocolumnar (valor de referencia: 100%), 5) colposcopias anuales realizadas personalmente, en pacientes con alguna lesión de bajo grado o anomalía citológica menor (valor de referencia: 50%) y 6) colposcopias anuales realizadas personalmente en pacientes con lesiones de alto grado o anomalía citológica mayor (valor de referencia: 50%). Esta selección se efectuó según la experiencia de los miembros para determinar los indicadores de desempeño.
Al proporcionar una lista de indicadores de calidad fundamentales de la Federación Europea de Colposcopia se espera que cada país aproveche la participación de sus sociedades para el desarrollo de programas de control de calidad, con las normas identificadas como fundamento.14 La valoración inicial de nuestro sistema, realizada en el periodo 2014-2018 con los 22 indicadores de calidad, demuestra que el Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología tiene un desempeño sobresaliente, aunque contiene diferentes indicadores a los mencionados por la Federación Europea. Otro metanálisis efectuado en Europa señala que la práctica de la colposcopia es heterogénea. De acuerdo con el ensayo, se estudiaron 4 de 6 indicadores de calidad de la consulta Delphi para asegurar la evaluación y estandarización de la herramienta; sin embargo, en la valoración global de 10,869 pacientes, ninguno de los 4 indicadores de calidad se cumplió; los más cercanos al valor de referencia fueron los indicadores de conizaciones o tratamientos escisionales en pacientes con NIC2, que alcanzaron un valor máximo de 95% (valor de referencia: 100%). El cuarto indicador (visualización de la unión escamocolumnar) reportó 90.9% y el último (colposcopias efectuadas en pacientes con lesiones de alto grado), escisión mayor de 80% con márgenes libres de lesión en las conizaciones, no se consideró útil por algunos médicos; por lo tanto, no se documentó correctamente.
En nuestro estudio, según el índice de atención en pacientes con lesiones de alto grado, fue de 100%. Aunque los bordes libres de lesión no se utilizaron como indicador mínimo, se estimó una cifra de 80%; por tanto, no se hubiera cumplido el indicador. La visualización de la unión escamocolumnar, que definimos como “colposcopia satisfactoria”, tampoco se consideró como indicador de calidad, pero se observó que para los parámetros mencionados en el estudio, al menos dos de ellos se cumplieron.15Es importante homogeneizar la práctica pública y privada en México, instruyendo la aplicación obligatoria para la certificación de un sistema de evaluación clave en el desempeño de calidad de la colposcopia, como el índice MEDICSUS®, que representa una opción viable y atractiva.
Un estudio efectuado en Italia, en el que evaluaron los programas de tamizaje de cáncer cervicouterino de 2010 a 2011, con la participación de 59 colposcopistas para identificar las lesiones preinvasoras, reportó que los especialistas no sobreestimaron ni exageraron los hallazgos colposcópicos, incluso la mayoría coincidió en las evaluaciones, quizá porque tenían preparación adecuada. La conclusión del estudio fue que a mayor adiestramiento mayor posibilidad de obtener un mejor desempeño. En nuestro estudio este indicador fue real, porque el desempeño es sobresaliente y los médicos que realizan las valoraciones en la Clínica de Colposcopia, aunque son pocos, evalúan satisfactoriamente a las pacientes; sin embargo, la correlación colpohistológica no es adecuada. Este dato puede mejorar con la formación y el adiestramiento de más residentes en esta área, que después se designarán para continuar trabajando en el servicio, al graduarse como especialistas.16
En Inglaterra, un país modelo en la calidad de clínicas de colposcopia, llevaron a cabo un estudio multicéntrico con la intención de establecer el tratamiento de pacientes con lesiones microinvasoras; no obstante, después de aplicar un cuestionario mediante correo electrónico a 210 colposcopistas, 110 respondieron que aunque tienen guías clínicas establecidas, el seguimiento a 5 años es heterogéneo. Nuestro estudio no demostró fallas en cuanto a cobertura u oportunidad en el tratamiento de pacientes con lesiones por cáncer microinvasor.17
En el Continente Americano, Canadá es uno de los países más comprometidos con el desarrollo de sistemas de gestión de calidad y cuentan con guías clínicas destinadas a la homogeneidad en la práctica de esta herramienta diagnóstica. En 2008 realizaron una revisión sistemática para renovar la guía de práctica clínica de seguimiento de pacientes atendidas en las clínicas de colposcopia; entre sus recomendaciones principales consideran: enfocarse en programas de adiestramiento de residentes y especialistas en cáncer cervicouterino, elaborar programas de calidad y adiestramiento técnico en los múltiples procedimientos de las clínicas de colposcopia. En cuanto a los indicadores de calidad recomiendan ampliamente asegurar un adecuado desempeño.18 Después de implementar las guías clínicas correspondientes, se observó un efecto positivo en la atención integral de la colposcopia en Canadá.19 Con base en lo anterior, nuestro estudio se desarrolló con la intención de sistematizar esta práctica en la institución.
En México, un estudio que valoró la calidad de la citología, colposcopia y reportes anatomo-patológicos señala la importancia de aplicar el control de calidad, con el objetivo de disminuir la ansiedad en las pacientes con reportes falsos positivos y establecer el tratamiento oportuno en quienes tienen lesiones mayores.20 Nuestro estudio considera la mayor parte de los indicadores implementados en otras instituciones de salud nacionales e internacionales.
Aunque el posicionamiento de nuestra clínica es “sobresaliente” y mantuvo el desempeño del periodo anterior, la concordancia colpohistológica disminuyó. Sin embargo, no podemos determinar el motivo de esta situación, porque puede ser multifactorial. Aun así, las acciones de mejora implementadas fueron eficaces para mantener el desempeño de la Clínica de Colposcopia del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología.
Sería de utilidad realizar lo mismo en un futuro, pero a pesar de ello, la parte de nuestro interés que es la clínica de colposcopia, tiene un desempeño que puede ser tomado como referencia para todas las instituciones del país.
CONCLUSIONES
El desempeño de la Clínica de Colposcopia del Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología fue sobresaliente en ambos periodos (2008-2014 y 2015), según la evaluación de los indicadores establecidos de desempeño. La medición de indicadores de calidad ha mejorado el nivel de atención médica y reforzado las políticas de tratamiento de los centros hospitalarios. El cometido de las instituciones médicas consiste en: 1) efectuar la medición de los indicadores de desempeño del área bajo su responsabilidad (establecimientos de salud o programas), 2) analizar en conjunto el comportamiento de los indicadores de desempeño, 3) identificar las acciones de mejora a implementar, 4) exponer la contribución en cada participante, 5) determinar la repercusión de las acciones de mejora, 6) documentar las acciones de mejora efectivas (capital intelectual) y 7) compartir el capital intelectual para fomentar la competitividad del sistema de salud. El desempeño de las clínicas de colposcopia debe medirse y reevaluarse para disminuir la morbilidad y mortalidad asociada con el cáncer cervicouterino, además de estandarizar la calidad de la colposcopia nacional y unificar criterios en cuanto a diagnóstico y tratamiento. Los índices validados y propuestos, confiables y aplicables, son la clave para la medición objetiva del desempeño institucional, aplicables a todas las áreas de trabajo hospitalario, para mejorar la atención de nuestras pacientes, disminuir los costos médicos y cumplir con las metas del sexenio en cuanto a calidad de atención. Este estudio puede funcionar como referente para todas las instituciones médicas de México.
