ANTECEDENTES

En el mundo, los trastornos hipertensivos del embarazo representan uno de los principales problemas de salud pública y la preeclampsia es una de las causas más importantes de morbilidad y mortalidad en madres y neonatos que afectan de 2 a 8% de los embarazos.^1,2 La Organización Mundial de la Salud señala que los países del tercer mundo tienen una incidencia de preeclampsia siete veces mayor (2.8%) que la de los industrializados.¹ Así, en Perú puede alcanzar 10-15%, dependiendo del establecimiento de salud.³

La preeclampsia es una complicación del embarazo que se caracteriza por hipertensión arterial y proteinuria; se asocia con alteraciones en la placentación y disfunción endotelial después de las 20 semanas.⁴ Esta complicación se clasifica según el tiempo de manifestación en: preeclampsia de inicio temprano (antes de las 34 semanas) e inicio tardío (de las 34 semanas en adelante).⁵ Esta última constituye entre 75 y 80% de los casos de preeclampsia, mientras que la preeclampsia de inicio temprano entre 5 y 20%.⁶

Las consecuencias de la preeclampsia son: bajo peso al nacer, feto pequeño para la edad gestacional, prematurez, restricción del crecimiento intrauterino y un puntaje Apgar bajo a los 5 minutos. Estas consecuencias incrementan la probabilidad de que los recién nacidos tengan que ingresarse a la unidad de cuidados intensivos neonatales.^7,8,9 Kucukgoz y su grupo reportan que el requerimiento de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales fue mayor en los hijos de mujeres con preeclampsia de inicio temprano versus de inicio tardío (p < 0.05).¹⁰ Por su parte, Lisonkova y sus colaboradores encontraron que los hijos de las mujeres con preeclampsia de inicio temprano tuvieron 2.22 veces más probabilidad de requerir internamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales que los hijos de madres con preeclampsia de inicio tardío.⁹ La fisiopatología de la preeclampsia de inicio temprano o tardío explica esta diferencia: la primera genera mayor grado de isquemia placentaria y, por ende, menor aporte sanguíneo al feto con repercusiones en el desarrollo y crecimiento en mayor medida que la preeclampsia de inicio tardío.^11-15

El Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, Perú, es un centro de alta capacidad resolutiva materno-infantil; atiende alrededor de 6000 embarazadas al año.¹⁶ En 2015 se atendieron 5382 embarazadas y en 2016 a 6770. En ese lapso fue necesario ingresar 321 recién nacidos a la unidad de cuidados intensivos neonatales, de 5351 nacidos vivos en ese mismo año.¹⁷ La categoría del centro hospitalario es III-1 de alta complejidad, reconocido así a partir de 2005.¹⁸

El objetivo del estudio consistió en determinar el riesgo de requerir internamiento en la unidad de cuidados intensivos neonatales de los hijos de pacientes con preeclampsia, según su tipo y tiempo de inicio.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, de cohorte retrospectiva, que comprende desde el momento en que se estableció el diagnóstico de preeclampsia, hasta el ingreso del recién nacido a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Se incluyeron las pacientes con diagnóstico de preeclampsia, según los criterios del American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) (Cuadro 1)¹⁵ atendidas en el Hospital Nacional Docente Madre Niño San Bartolomé, Lima, Perú entre 2015 y 2016.

Se accedió al registro de historias clínicas del hospital a través del Sistema Informático Perinatal (SIP) 2000, que es un aplicativo informático y analítico que permitió generar una lista de las embarazadas con diagnóstico de preeclampsia establecido entre 2015 y 2016.¹⁹ A partir de ese registro se recolectaron y revisaron las historias clínicas de las madres para confirmar el diagnóstico de preeclampsia y, posteriormente, ubicar el número de historia clínica de los neonatos y obtener la información requerida. Los datos se recolectaron en un instrumento diseñado por los autores.

Se estimó un tamaño de muestra, con nivel de confianza de 95% (IC95%) y potencia de 80% y se obtuvieron 95 pacientes. Se agregó un porcentaje de pérdida de 10%, y al final quedaron 105 embarazadas. Los porcentajes de internamiento de recién nacidos en la unidad de cuidados intensivos neonatales, hijos de madres con preeclampsia de inicio temprano y tardío, utilizados para el cálculo del tamaño de la muestra fueron 66.7 y 31.9%, respectivamente.²⁰ El tipo de muestreo efectuado fue censo.

La variable independiente de estudio fue el tipo de preeclampsia y la variable de respuesta la necesidad de ingreso del recién nacido a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Variables confusoras categóricas: antecedente personal de hipertensión arterial y diagnóstico de diabetes gestacional en el embarazo actual. Variable numérica: edad de la embarazada. Otras variables maternas estudiadas fueron: paridad, antecedente familiar de hipertensión arterial, diabetes mellitus y preeclampsia, años de escolaridad, estado civil, preeclampsia previa, desprendimiento prematuro de placenta o ruptura prematura de membranas y si fumó durante el embarazo. Variables numéricas maternas: ganancia de peso, índice de masa corporal (IMC) pregestacional y hemoglobina al ingreso. Todas las variables estaban consignadas en la historia clínica de la madre. Variables neonatales de estudio: sexo del recién nacido, convulsiones, sepsis neonatal, mortalidad perinatal y neonatal, peso para la edad gestacional, peso al nacer y Apgar al minuto y 5 minutos.

Los datos se analizaron en el programa Stata 13.0 y se consideró asociación significativa a todas las variables con p < 0.05.

Se calcularon: la incidencia acumulada de preeclampsia de inicio temprano, tardío y en general; el porcentaje de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales. Para las variables categóricas se calcularon frecuencias y proporciones. Para las variables numéricas se utilizó mediana y rango intercuartílico, después de verificar que la distribución no era normal, mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Para el análisis de variables categóricas (todas las variables vs ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales) se utilizó la prueba de χ² para las variables: antecedente familiar de hipertensión arterial y de diabetes mellitus, estado civil, paridad, peso para la edad y sexo del recién nacido; y se usó la prueba exacta de Fisher para las demás. Para el análisis de variables numéricas se recurrió a la prueba U de Mann-Whitney, puesto que no cumplieron con los supuestos de normalidad y homogeneidad de varianza, evaluados a través de la prueba de Shapiro-Wilk y test de Levene, respectivamente. Las variables incluidas en el modelo de regresión múltiple se seleccionaron mediante criterio nosológico, debido a que las variables estudiadas no cumplieron con el criterio estadístico (p < 0.05). Asimismo, a pesar de que las variables neonatales: peso al nacer, peso para la edad gestacional, convulsiones y sepsis neonatal, Apgar a los 5 minutos y mortalidad perinatal resultaron asociadas (p < 0.05) se identificaron como variables incluidas en la cadena causal; por tal motivo se decidió no incluirlas en el ajuste.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas y por el Comité de Ética del hospital. No existió conflicto de intereses entre los autores de este trabajo de investigación.

RESULTADOS

Se incluyeron 369 embarazadas con diagnóstico de preeclampsia, junto con sus recién nacidos, después de aplicar los criterios de exclusión (Figura 1). Entre los principales resultados destacó que 7% de los recién nacidos se ingresaron a la unidad de cuidados intensivos neonatales y la mortalidad perinatal representó 1.6% del total.

Figura 1 Flujograma de las embarazadas con preeclampsia incluidas en el estudio después de aplicar los criterios de exclusión. 

Por lo que se refiere a las características maternas, la mediana de edad fue de 29 años (23-34) y predominaron las mujeres con instrucción secundaria (57.7%), estado civil conviviente (57.2%) y nulíparas (55.3%). Se encontraron 2.2% de mujeres con diabetes gestacional y 5.7% con antecedente personal de preeclampsia en un embarazo previo. Además, con respecto a los antecedentes familiares maternos correspondientes a diabetes mellitus, hipertensión arterial y preeclampsia se identificaron 32.0, 44.7 y 2.3% de embarazadas, respectivamente. La razón entre las embarazadas con preeclampsia de inicio tardío fue 13 veces más que la de las embarazadas con preeclampsia de inicio temprano (Cuadro 2). La incidencia de preeclampsia de inicio temprano fue de 0.20 por cada 100 embarazadas (IC95%: 0.10-0.37) y de preeclampsia de inicio tardío 2.56 por cada 100 gestantes (IC95%: 2.16-3.02) en 2015, mientras que la incidencia de preeclampsia de inicio temprano en 2016 fue de 0.24 por cada 100 embarazadas (IC95%: 0.14-0.39) y de preeclampsia de inicio tardío 3.01 por cada 100 (IC95%: 2.62-3.45).

Con respecto a las características del recién nacido se encontraron 52.9% de sexo masculino. De igual manera, hubo 70.7% neonatos con adecuado peso para la edad gestacional, seguidos de 21.4% recién nacidos pequeños para la edad gestacional. Cuadro 3

Las características de las pacientes con preeclampsia, según el ingreso del recién nacido a la unidad de cuidados intensivos neonatales, se muestran en el Cuadro 4. La comparación entre los hijos de embarazadas con preeclampsia no ingresados a cuidados intensivos neonatales se encuentra en el Cuadro 5. Se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la preeclampsia de inicio temprano y la necesidad de ingresar a los neonatos a cuidados intensivos (p < 0.01). Las variables maternas: preeclampsia de inicio temprano y tardío, la ganancia de peso y las variables neonatales: peso al nacer, peso para la edad gestacional, convulsiones neonatales, sepsis neonatal, puntaje de Apgar al minuto y a los cinco minutos y la mortalidad perinatal fueron estadísticamente significativas (p < 0.05) para necesidad de ingresar a los neonatos a la unidad de cuidados intensivos.

En el modelo de regresión múltiple (Cuadro 6), los hijos de las embarazadas con preeclampsia de inicio temprano tuvieron mayor riesgo de ser ingresados a la unidad de cuidados intensivos neonatales que los de pacientes con preeclampsia de inicio tardío, independientemente de la edad, hipertensión arterial y diabetes gestacional (RRa= 19.51; IC95%: 9.74-39.11; p < 0.001).

DISCUSIÓN

La preeclampsia tiene diversas repercusiones neonatales, entre ellas la necesidad de internamiento del recién nacido en cuidados intensivos. En esta investigación se encontró que 59.26% de los hijos de las pacientes con preeclampsia de inicio temprano fueron ingresados a la unidad cuidados intensivos y solo 2.92% de los hijos de las mujeres con preeclampsia de inicio tardío.

Algunos autores han investigado la asociación entre preeclampsia de inicio temprano y tardío con la necesidad de ingresar al recién nacido a la unidad de cuidados intensivos. Así, por ejemplo, Bozdağ y sus colaboradores encontraron que el ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales era una de las consecuencias más comunes en lo que respecta a las enfermedades hipertensivas del embarazo, adjudicando este hallazgo, principalmente, a la gran cantidad de partos prematuros. En su estudio, 91% de los hijos de las mujeres con preeclampsia de inicio temprano tuvieron que ingresarse a la unidad de cuidados intensivos, lo que resultó significativamente más alto que los recién nacidos de las pacientes con preeclampsia de inicio tardío (p < 0.001).^{8, 21} De igual manera, Lisonkova y su grupo reportaron que los hijos de las mujeres con preeclampsia de inicio temprano (68.8%) tenían más probabilidad de ser ingresados a la unidad de cuidados intensivos que los hijos de quienes tenían preeclampsia de inicio tardío (13.3%) (OR: 2.22; IC95%: 1.60-3.07),⁹ lo que respalda los resultados previos.

La insuficiente invasión del trofoblasto a la pared uterina y la disfunción endotelial favorecen la preeclampsia. Normalmente, la invasión del citotrofoblasto genera un cambio en el endotelio y en la túnica media de las arterias espirales, que experimentan una remodelación que incluye: aumento de su diámetro y flujo y disminución de la resistencia, mejor perfusión útero-placentaria que abastece los requerimientos del feto. Pero sucede que cuando hay preeclampsia no se llevan a cabo todos esos procesos; por ello, el aporte sanguíneo materno-fetal se vuelve insuficiente, genera isquemia e hipoxia placentaria. Además, existe un desequilibrio entre los factores angiogénicos, citocinas proinflamatorias y otros factores inmunológicos, lo que provoca, finalmente, el desarrollo anormal de la placenta. Esto último se ve con más frecuencia en la preeclampsia de inicio temprano, mientras que la de inicio tardío se relaciona más con enfermedades que afectan la microcirculación materna. Debido a este mecanismo fisiopatológico, la preeclampsia de inicio temprano tiene, con más frecuencia, restricción del crecimiento intrauterino y recién nacidos pequeños para la edad gestacional.^11,12 Ticona-Rendón y colaboradores efectuaron un estudio en el que compararon recién nacidos con crecimiento adecuado para la edad gestacional vs con restricción del crecimiento intrauterino, y encontraron que estos últimos tenían mayor riesgo de bajo peso al nacer, hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia, sepsis, síndrome de dificultad respiratoria y baja puntuación de Apgar al minuto y 5 minutos.²² En este sentido, algunas de las principales causas de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales son: restricción del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, dificultad respiratoria e infecciones.^8,14,23 Por lo descrito, puede colegirse que los recién nacidos de mujeres con preeclampsia de inicio temprano tienen mayor riesgo de requerir ser ingresados a cuidados intensivos vs los hijos de pacientes con preeclampsia de inicio tardío.

En nuestro estudio se encontró que la preeclampsia de inicio tardío fue, aproximadamente, 13 veces más frecuente que la de inicio temprano. La relación entre preeclampsia de inicio temprano e inicio tardío encontrada en el estudio de Lisonkova y su grupo fue de 1:7, y es el reporte más próximo al nuestro, pues en otros estudios fue, aproximadamente, 1:2 y 1:6.^9,24,25 La baja proporción de preeclampsia de inicio temprano encontrada en nuestra investigación concuerda con la proporción hallada en estudios previos; pues, de por sí, este tipo de preeclampsia suele ser la menos frecuente.

Madazli y sus coautores, en una investigación efectuada en Estambul, encontraron que de 154 mujeres con diagnóstico de preeclampsia, 91 tuvieron preeclampsia de inicio temprano (59.1%), lo que se contrapone a los reportes previos, puesto que en la mayor parte de los estudios, incluido el nuestro, las mujeres con preeclampsia de inicio tardío son el grupo predominante. Los autores refieren que esta diferencia pudo deberse a que la investigación se efectuó en un hospital de alta complejidad, que atiende pacientes referidas de centros de menor nivel de atención; de ahí la posibilidad de que las embarazadas con preeclampsia de inicio temprano fueran muchas más, con repercusiones materno-perinatales de difícil control y requerimiento de atención y tratamiento en centros hospitalarios de mayor complejidad.²⁶ En contraste, nuestro estudio, a pesar de que se efectuó en un hospital de alta capacidad resolutiva con respecto al área materno-perinatal, no se encontraron muchas pacientes con preeclampsia de inicio temprano, por ser una complicación poco frecuente o, quizá, porque las embarazadas se atendieron en otro centro hospitalario.

Desde luego que nuestro estudio tiene limitaciones porque solo se llevó a cabo en el hospital mencionado y la muestra estudiada solo representa a ese nosocomio; por lo tanto, los desenlaces no pueden extrapolarse a otros hospitales, como por ejemplo, los pertenecientes a la seguridad social. A pesar de ello, este estudio sirve de base y comparación de resultados para investigaciones similares en otros centros hospitalarios nacionales. En vista de que la información se obtuvo del registro de historias clínicas del hospital, se confió en la diligencia y profesionalidad del personal de salud que recopiló los datos de manera primaria. No obstante, para efectos de la variable independiente, el grupo investigador verificó que se cumplieran los criterios diagnósticos establecidos en la bibliografía.¹⁶

CONCLUSIÓN

Los hijos de las pacientes con preeclampsia de inicio temprano tienen mayor riesgo de requerir ser ingresados a la unidad de cuidados intensivos neonatales vs los hijos de las embarazadas con preeclampsia de inicio tardío.