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ANTECEDENTES
La histerectomía obstétrica es un procedimiento con elevadas morbilidad y mortalidad inherentes al procedimiento que pone en riesgo a la madre y al feto. La alta probabilidad de lesiones a órgano blanco, politransfusiones, internamiento en terapia intensiva, y el riesgo elevado de choque hipovolémico, hacen que este procedimiento tenga importantes repercusiones sociales porque es una de las primeras causas de muerte materna.1,2 Uno de los objetivos del desarrollo sostenible de la Organización Mundial de la Salud es la reducción de la razón de mortalidad materna (RMM) a menos de 70 por cada 100,000 nacidos vivos, entre 2016 y 2030; y que no se registre un deceso más por causas susceptibles de prevención en mujeres, niños y adolescentes. 1 Las principales causas de muerte materna son las complicaciones durante el embarazo, el parto y el puerperio. El 75% de esas complicaciones son: hemorragias, infecciones, hipertensión gestacional, complicaciones en el parto y aborto peligrosos.2 La mortalidad materna, además de ser un problema de salud pública, es un indicador del desarrollo económico de un país, pues hay una evidente brecha entre la cantidad de muertes maternas que ocurren en países en vías de desarrollo y las que se registran en los industrializados. 3,4 Esta revisión tiene como propósito reportar una modalidad de atención a las pacientes con acretismo placentario en sus diferentes grados y detallar los pasos que se siguen desde el momento del diagnóstico, la planeación quirúrgica, la cirugía y los cuidados posoperatorios, y lo que con ello se ha conseguido.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo de los expedientes de pacientes en quienes durante el control prenatal se programó cesárea más histerectomía obstétrica por acretismo placentario. Se revisaron los expedientes de pacientes atendidas entre julio de 2017 y mayo de 2018. El criterio de inclusión fue que las pacientes hubieran sido atendidas en el Hospital San José Tec de Monterrey. Variables de estudio: tiempo quirúrgico, complicaciones trans y posoperatorias, reintervenciones, hemo-globina pre y posoperatoria, paquetes globulares transfundidos, días de hospitalización, complicaciones puerperales y reintervenciones.
Antes del procedimiento quirúrgico se efectuó una valoración preoperatoria, se tomó un ultrasonido obstétrico para delimitar la localización de la placenta y crear un mapa de su localización para no practicar la histerotomía en su superficie. En algunos casos, para corroborar el acretismo y la localización de la placenta, se realizó una resonancia magnética nuclear. Figura 1
Figura 1 La localización exacta de la placenta y el feto es decisiva para el acceso quirúrgico del acretismo placentario.
Las semanas de embarazo a las que se programó cada cirugía varió en relación con la localización placentaria y las manifestaciones clínicas de cada paciente. Cuadro 1
Cuadro 1 Características diagnósticas de las pacientes
| n | Edad | Antecedentes obstétricos | Localización placentaria | Semanas de embarazo |
| 1 | 37 | 5 embarazos, 3 cesáreas, 1 aborto | Placenta previa total, acretismo | 34 |
| 2 | 29 | 3 embarazos, 2 cesáreas, 1 aborto | Embarazo gemelar, biamniótico monocoriónico, placenta previa total, acretismo placentario | 32.1 |
| 3 | 27 | 5 embarazos, 2 cesáreas, 2 abortos | Placenta previa total, acretismo placentario | 36 |
| 4 | 35 | 4 embarazos, 3 cesáreas | Placenta previa total, acretismo placentario, restricción del crecimiento intrauterino | 34.1 |
En todos los casos el equipo quirúrgico se integró con:
Cirujano responsable (Obstetricia)
Primer y segundo ayudante de Obstetricia
Un cirujano cardiovascular
Un urólogo
Anestesiólogo y ayudante de anestesiología
Personal de enfermería (dos circulantes, dos enfermeras quirúrgicas)
Un técnico capacitado para manipular el recuperador sanguíneo
Para la mejor localización del equipo quirúrgico y visualización más amplia, la paciente se coloca en posición de litotomía, el cirujano principal en el lado izquierdo, primer ayudante en el lado derecho de la paciente, y el segundo ayudante en medio, en dirección a la pelvis de la madre. Figura 2
En todos los casos se prepararon paquetes globulares, en reserva, para su utilización en caso necesario. Los pasos operatorios fueron:
En el servicio de Urología
5. Uretrocistoscopia para descartar infiltración placentaria hacia la luz vesical. Canalización de uréteres con catéteres doble J fijados a la sonda Foley, que drena a una bolsa recolectora durante todo el procedimiento
6. Colocación vaginal de valvas de Sims y pinzamiento del cuello uterino con una pinza de Foerster para localización transquirúrgica del cuello uterino y facilitar la disección vaginal en la histerectomía
7. Asepsia abdominal y colocación de campos estériles
En el servicio de Obstetricia
12. Histerotomía con disección uterina corporal de acuerdo con la localización placentaria
13. Extracción del feto y pinzamiento del cordón umbilical; sin movilización de la placenta e introducción del cordón umbilical en el útero
14. Histerorrafia con surgete hemostático, en un plano
15Histerectomía convencional
Se pinza, corta y ligan ambos ligamentos redondos con Vicryl 1
Se forma una ventana en el mesosalpinx y en la hoja posterior del ligamento ancho. En los ligamentos útero-ováricos se coloca sutura libre, con Vicryl 1, de forma bilateral
Disección de la hoja anterior del ligamento ancho
Disección de la vejiga, separándola de la pared anterior del útero
Se pinza, corta y ligan los vasos uterinos bilaterales con Vicryl 1
Disección de los ligamentos cardinales y úterosacros
Incisión anterior en la vagina
Pinzamiento y corte de la cúpula vaginal, localizada por la pinza de Foerster, colocada de forma vaginal
Liberación y retiro de la pinza de Foerster por vía vaginal
Cierre de la cúpula vaginal con surgete coronal, fijando la cúpula a los ligamentos uterosacros y cardinales.
Liberación de torniquetes vasculares colocados en las arterias iliacas internas
Se corrobora la hemostasia del área quirúrgica.
16. Cierre de la pared por planos, con técnica convencional.
Durante los procedimientos se efectuó una monitorización detallada de los gases arteriales y signos vitales; mediante visualización directa de compresas se determinaron las variaciones de la hemoglobina y la pérdida sanguínea. La determinación del traslado de la paciente a las salas de hospitalización, cuidados intermedios o cuidados intensivos varió en función del comportamiento hemodinámico individual de cada caso. Figura 3
RESULTADOS
Ninguna de las pacientes requirió la administración de paquetes globulares de reserva. Tampoco fue necesario trasladar a las pacientes a cuidados intensivos; solo para observación se trasladaron tres de ellas a cuidados intermedios, con alta del área sin complicaciones.
Las cuatro pacientes permanecieron hospitalizadas entre 3 a 6 días después de la intervención quirúrgica hasta el alta. No hubo reingresos hospitalarios, ni alteraciones de heridas quirúrgicas en el grupo estudiado durante el puerperio. El límite calculado de sangrado transoperatorio estuvo entre 600 a 1000 cc. Con el recuperador sanguíneo se efectuó la autotransfusión de 4 de las pacientes, con un paquete recolectado de cada una. Después de la histerectomía obstétrica se retiró el torniquete aplicado en la arteria iliaca interna, sin complicaciones. Los catéteres doble J permitieron la visualización más exacta del paso de los uréteres, lo que facilitó el procedimiento quirúrgico, que se retiraron al término de la cirugía. Cuadro 2
Cuadro 2 Desenlaces trans y posoperatorios de las pacientes estudiadas
| n | Duración de la cirugía (minutos) | Sangrado aproximado (cc) | Lesión vesical o de ureteros | Hemoglobina prequirúrgica (g/dL) | Hemoglobina posquirúrgica (g/dL) | Días en terapia intermedia | Días de estancia posquirúrgica |
| 1 | 80 | 1000 | No | 10.6 | 10.2 | 1 | 6 |
| 2 | 85 | 700 | No | 12.8 | 10.2 | 1 | 3 |
| 3 | 75 | 800 | No | 11.2 | 12.9 | 0 | 3 |
| 4 | 120 | 600 | No | 13.5 | 12.5 | 1 | 4 |
DISCUSIÓN
En este momento, reducir las muertes maternas y la morbilidad materno-fetal asociada con embarazos complicados se ha convertido en una prioridad de las organizaciones no gubernamentales en todo el mundo. Una de las complicaciones obstétricas que aún prevalece, consecuencia del aumento desmesurado de la cesárea, es el acretismo placentario. Tratar a estas pacientes sigue siendo un gran reto porque, antes de la cirugía, ya de por sí tienen riesgo incrementado de sangrado, de lesiones uretrovesicales, lesiones intestinales, entre otras.
De 50,000 muertes maternas que cada año se registran en el mundo, 60% son susceptibles de prevención. 5 En 80% de los casos de morbilidad severa en el embarazo la hemorragia obstétrica es la causa. 6 En casos de hemorragia obstétrica, la histerectomía es el tratamiento definitivo hasta después que el masaje uterino, los uterotónicos, el pinzamiento selectivo de arterias o la aplicación de taponamientos no logran detenerla. 6
Durante años la histerectomía se ha practicado para aliviar distintos padecimientos; sin embargo, se ha puesto en evidencia el vínculo de este procedimiento con severas complicaciones materno-fetales. 5 A pesar de los esfuerzos llevados a cabo durante años para ofrecer una solución quirúrgica eficaz, no se han conseguido los resultados esperados, pues aunque la mortalidad materna ha disminuido, la histerectomía obstétrica sigue representando una cantidad significativa del total de casos. Puesto que esta afección influye de manera notable en las muertes maternas, aportar una solución estandarizada, segura y oportuna representaría una reducción significativa en las estadísticas actuales.
La indicación más común para la histerectomía obstétrica es la presentación anormal de la placenta, 9,10,11 que afecta su separación adecuada del tejido uterino, lo que condiciona la constricción de las arterias espirales y promueve el sangrado de difícil control. Otras indicaciones son la atonía uterina y el cáncer cervical.
Las presentaciones anormales de la placenta incluyen: placenta acreta, increta y percreta; adhesión del miometrio, su invasión exclusiva o de la serosa o de la vejiga.
El acretismo placentario ocurre en 1 de cada 533 embarazos, 12 circunstancia que lo convierte en la indicación más común de histerectomía. En estos casos hay mayor riesgo de hemorragia masiva que cuando la indicación es atonía uterina. De igual manera, el daño vesical y uretral es más frecuente. La histerectomía poscesárea, indicada por placenta acreta, representa un riesgo de 1-6% de morbilidad y mortalidad. Con el propósito de reducir la incidencia de muertes maternas poshisterectomía, el control de la hemorragia ha sido un punto fundamental porque el promedio de sangre perdida en una histerectomía por placenta adherente es de 3000-5000 mL. 12
Las complicaciones secundarias a este procedimiento, por vía abdominal, incluyen: infecciones (10.5% en promedio), complicaciones tromboembólicas venosas (7 a 47%), cardiacas (3%), digestivas (2%), lesión de la vía urinaria (1-2%) o digestiva (0.1-1%), hemorragias, neuropatía (0.2-2%), dehiscencia de la cúpula vaginal (0.39%) y muerte. Estas complicaciones varían dependiendo de la técnica utilizada por el cirujano. 13
El 50% del daño uretral iatrogénico es causado por procedimientos quirúrgicos ginecológicos y, aunque solo de 0.3 a 1.8% de este porcentaje es consecuencia de una histerectomía, el daño ureteral representa una complicación de importante morbilidad. 14 Ante la proximidad del uréter con el área ginecológica a tratar, se ha vuelto indispensable evitar y, en su caso, detectar oportunamente el daño causado a estas estructuras. Al respecto se han utilizado dos técnicas: la colocación del stent ureteral preoperatorio y la cistoscopia posoperatoria.
El estudio de Ortiz y colaboradores demostró que en 11% de las mujeres con hemorragia obstétrica había la necesidad de recibir transfusiones y, aproximadamente, 7% recibieron entre 1-2 unidades, 3 mientras que en el estudio efectuado por Pradip y su grupo esta práctica aumentó el riesgo de morbilidad materna, debido a que se incrementaba el riesgo de ingresar a cuidados intensivos (riesgo relativo 2:1) a la paciente y tener una estancia hospitalaria mayor a 5 días (riesgo relativo 2:0). 12
En la bibliografía están descritos diversos abordajes que han mostrado buenos resultados obstétricos, con disminución del sangrado y menor utilización de derivados sanguíneos. La aplicación de balones arteriales y la oclusión arterial mediante embolización tienen desenlaces efectivos en disminución del sangrado transoperatorio. 15, 16, 17 En el estudio de Shrivastava y su grupo se llevó a cabo una revisión de casos en los que se aplicó un balón para oclusión arterial, antes de la histerectomía, y se comparó con la no utilización del balón en la misma cirugía: no se reportó ventaja alguna con su utilización. 15 Ojala K y sus colaboradores obtuvieron resultados positivos y prometedores con la oclusión de la arteria iliaca interna con balón previo a la histerectomía, y disminución del sangrado con la embolización de arterias uterinas ante una hemorragia profusa. 16 D ‘;Antonio y sus coautores sustentan la importancia de la radiología intervencionista en este tipo de procedimientos, en donde se practica profilácticamente la oclusión de las arterias uterinas. Sus desenlaces muestran disminución de la aplicación de derivados sanguíneos porque resultan en menor sangrado. 17 Estos estudios que muestran resultados favorables en el tratamiento de pacientes con acretismo placentario y riesgo de hemorragia masiva tienen en común el trabajo multidisciplinario, y el acceso endovascular, que no siempre está a disposición en todos los centros médicos.
CONCLUSIONES
La precisión del diagnóstico prenatal es decisiva para planear el procedimiento quirúrgico. La preparación pre y transanestésica mejoran, en gran medida, el control hemodinámico. El recuperador sanguíneo apoya lo necesario para disminuir la cantidad de sangre a transfundir. El control vascular, sin ligadura definitiva, ha contribuido a la recuperación posoperatoria en condiciones inmejorables de las pacientes luego de la cesárea e histerectomía.
