ANTECEDENTES

Existen pocos reportes de evisceración por vía vaginal debido a su baja frecuencia.^1,2 En gran parte de los casos reportados esta urgencia se asocia con un acceso quirúrgico por vía vaginal en mujeres posmenopáusicas, como lo comenta Kowalski y colaboradores.³ Existen múltiples factores que, en conjunto, facilitan la expresión de esta complicación: la edad, el hipoestrogenismo, algún traumatismo y la radioterapia que, asociados con maniobras de Valsalva,^4,5 originan la evisceración. El íleon es el segmento intestinal con mayor frecuencia de evisceración por esta vía. ⁶ En la mayoría de los casos la manifestación clínica es el dolor abdominal. ⁷ La intervención quirúrgica de urgencia (laparotomía) es el tratamiento indicado⁸ con la aplicación de múltiples técnicas de cierre, que dependerán de los hallazgos transoperatorios identificados. ^9-12

Enseguida se expone un caso de evisceración por vía vaginal, sin antecedentes que justificaran la manifestación clínica. Se comentan las distintas opciones de tratamiento reportadas en la bibliografía.

CASO CLÍNICO

Paciente de 63 años, referida de un hospital general de segundo nivel, sin antecedentes patológicos relevantes. Menarquia a los 12 años, 8 embarazos terminados en parto, sin complicaciones aparentes, menopausia a los 40 años, sin antecedente quirúrgico o procedimientos por vía vaginal.

La urgencia comenzó luego de una maniobra de Valsalva al momento de evacuar, con posterior sensación de cuerpo extraño en la vagina. Súbitamente tuvo dolor abdominal, tipo cólico (EVA 10/10), naúseas y lipotimia. Fue llevada a un hospital de segundo nivel y de ahí referida al Hospital Regional de Alta especialidad de Oaxaca, de tercer nivel.

A su ingreso al servicio de Urgencias la paciente se apreció: hemodinámicamente estable, con signos dentro de parámetros normales, protrusión del intestino delgado con cambios en la coloración y dilataciones, sin perforación aparente por vía vaginal. Se le colocaron compresas húmedas tibias. (Figuras 1y2)

Figura 1 A su ingreso al servicio de urgencias. 

Figura 2 Imagen preoperatoria. 

Se ingresó de inmediato al quirófano, para acceso abdominal. Durante el procedimiento se redujeron las asas intestinales y la vagina se apreció engrosada y fibrótica, con perforación de 8 cm en la pared posterior (Figura 3); se efectuó el cierre primario. Se identificó isquemia de íleon de 100 cm, se resecó y procedió a la anastomosis término-terminal, con técnica de Thoreck. Se tomó una biopsia del borde vaginal y de la cúpula.

Figura 3 Orificio vaginal. 

Dos días posteriores al procedimiento quirúrgico se le tomó una biopsia cervicovaginal, en búsqueda de enfermedad maligna: solo se reportó un proceso inflamatorio agudo crónico, inespecífico, sin evidencia de malignidad.

La colposcopia reportó leucorrea y Patología: reacción inflamatoria aguda extensa, con tejido de granulación parcialmente organizado, sin datos de malignidad, íleon terminal con datos de ileítis crónica moderada. El ultrasonido transvaginal solo informó: calcificación de arterias uterinas. En ese momento la paciente se encontró con adecuada evolución posoperatoria, sin complicaciones asociadas a la resección y la anastomosis. Permaneció en vigilancia en el servicio de Colposcopia.

DISCUSIÓN

La evisceración por vía vaginal es una complicación poco frecuente. El primer caso lo reportó Hyernaux, en 1864, acompañado de rotura vaginal. ¹ Hasta ahora se han descrito en la bibliografía menos de 100 casos semejantes. ²

Las causas de la evisceración transvaginal son diferentes entre mujeres pre y posmenopáusicas. En estas últimas hay una importante asociación con el prolapso genital crónico, independientemente del antecedente de cirugía vaginal. Kowalski menciona que la atrofia tiene una asociación estrecha con el hipoestrogenismo, la devascularización tisular crónica y la debilidad del piso pélvico, ²características encontradas en el caso, por la cantidad de partos y la edad de la paciente.

En una revisión del estudio de Kowalski y colaboradores, 68% de las pacientes con evisceración por vía vaginal eran posmenopáusicas, como la de este reporte. De esas pacientes, 73% tenía cirugía vaginal previa y 63% enterocele. ³

En mujeres posmenopáusicas, como es el caso que nos ocupa, la evisceración transvaginal se asocia, frecuentemente, con aumento de la presión abdominal, ulceración vaginal debido a una atrofia severa y a maniobras de Valsalva al defecar. ⁴

Somkuti y sus colaboradores describieron una serie de factores de riesgo asociados al procedimiento quirúrgico: mala técnica, infección posoperatoria, hematoma, coito antes de la curación completa, edad, radioterapia, tratamiento con corticoesteroides, traumatismo o violación, vaginoplastia previa y maniobras de Valsalva. ⁴

Está descrito que el factor asociado de mayor relevancia es el antecedente de procedimientos quirúrgicos, como la histerectomía por vía vaginal. ⁵ Este factor no se encontró como antecedente en el caso descrito.

El íleon terminal es el segmento intestinal de más frecuente evisceración a través de la vagina, como en el caso aquí reportado; sin embargo, aunque es menos frecuente, se ha informado de evisceración del epiplón, la trompa de Falopio, colon (sigmoides) y el apéndice cecal. ⁶

Las manifestaciones clínicas, en la mayoría de las ocasiones, son: dolor abdominal, sangrado o secreción acuosa por vía vaginal; en menos ocasiones, una masa que sobresale de la vagina. ⁷

La evisceración transvaginal intestinal es una urgencia quirúrgica y se asocia con una tasa de mortalidad de 6 a 10%. Las complicaciones relacionadas con la herniación vaginal del intestino delgado o colon son: isquemia, peritonitis fecal, sepsis intraabdominal, íleo y trombosis del segmento. ⁸

En la bibliografía está descrita la reparación exitosa por laparotomía, por vía vaginal o laparoscópica. La mayoría de los casos con isquemia del intestino delgado reportados en la bibliografía requirieron una laparotomía. ⁹ En el caso aquí informado se cumplió lo descrito en la bibliografía porque se hizo la reparación por laparotomía, y sobrevino la complicación más esperada: la isquemia intestinal.

Por lo que se refiere a la técnica de reparación, algunos autores están a favor del refuerzo de la cúpula vaginal con los ligamentos cardinales o úterosacros, con una sacropexia como tratamiento de reparación. La mayoría de los autores prefiere la reparación primaria. ¹⁰ Lo descrito en este reporte de caso es el cierre primario del defecto vaginal.

Una técnica eficaz para la reparación del piso pélvico es la culdoplastia modificada de McCall

para prevenir la recurrencia del enterocele; también puede ser útil la obliteración del fondo del saco de Douglas (procedimiento de Moschowitz). ¹¹

En el caso de defectos amplios de la pared vaginal podrían utilizarse los procedimientos descritos para la reparación de fístulas vesicovaginales, luego de la radioterapia con un pedículo omental (procedimiento de Bastiaanse), interponiendo músculo bulbo cavernoso y piel de los labios vulvares (procedimiento de Martius), el colgajo miocutáneo gracilis (procedimiento de Ingelman Sundberg) o el colgajo miocutáneo de glúteo mayor o de músculo recto anterior. ¹²

CONCLUSIÓN

La evisceración transvaginal intestinal es una urgencia quirúrgica que requiere diagnóstico oportuno; se asocia con alta mortalidad debido a las complicaciones relacionadas con la herniación intestinal y sufrimiento e isquemia. La intervención quirúrgica temprana favorece la reducción de la morbilidad y mortalidad asociada con sepsis, la prevención del síndrome de intestino corto y la protección del intestino delgado. En este reporte la paciente carecía de antecedentes que justificaran la evisceración.