ANTECEDENTES

El vólvulo colónico en mujeres embarazadas es una complicación sumamente rara, con alta mortalidad materna y fetal.^1,2,3 El vólvulo se origina por la rotación del colon sobre su eje mesentérico. El retraso en el diagnóstico condiciona la isquemia, la perforación y la peritonitis, por lo que el diagnóstico temprano y el tratamiento son decisivos para disminuir la mortalidad. Las complicaciones fetales incluyen: parto prematuro, muerte intrauterina y sepsis neonatal. ⁴ Se comunica el caso de una paciente con diagnóstico durante el embarazo de vólvulo de colon descendente tratada conservadoramente mediante endoscopia flexible.

CASO CLÍNICO

Paciente de 32 años, en la trigésima semana de embarazo, con antecedentes de colectomía izquierda laparoscópica por dolicomegasigma. Acudió a Urgencias debido a dolor abdominal cólico y vómitos de 48 horas de evolución, acompañados de falta de eliminación de gases y materia fecal. En el examen físico se apreció distensión abdominal acentuada y en el tacto rectal ampolla vacía. Por lo que hace a la auscultación ginecoobstétrica se encontró con tono uterino normal y ausencia de actividad por palpación fúndica. El cuello uterino se encontró cerrado y blando.

En los estudios de laboratorio se reportaron: 21,000 leucocitos por mm³, con 91% de neutrófilos y el resto de los valores dentro de parámetros normales. La ecografía abdominal mostró gran interposición gaseosa y líquido libre. La radiografía directa de abdomen evidenció una marcada distensión del marco colónico, con niveles hidroaéreos (Figura 1). Ante la probabilidad de amenaza de parto pretérmino se le indicó útero-inhibición, maduración pulmonar fetal y profilaxis antibiótica con 1000 mg de ceftriaxona e igual dosis de ornidazol.

Figura 1 Radiografía de abdomen. Distensión marcada del colon y ausencia de aire en la ampolla rectal. 

Evolucionó con incremento del dolor abdominal y, ante la presunción diagnóstica de oclusión intestinal, se practicó una TAC que despertó la sospecha de vólvulo colónico (Figura 2). Debido a la estabilidad hemodinámica y a la ausencia de signos de peritonitis, se decidió una videocolonoscopia que reveló la imagen característica en “remolino” de los pliegues mucosos del colon. Durante la misma, se colocó una sonda descompresiva con desaparición inmediata del cuadro oclusivo. Figura 3

a. Corte coronal. Se observa el útero con el feto ocupando la mayor parte del abdomen. Transición de calibre a nivel del colon descendido en la cirugía previa, con dilatación proximal del colon (flecha). b. Corte axial. Colon distendido con afinamiento de su calibre hacia distal (flecha).

Figura 2 TAC. 

Figura 3 Colonoscopia flexible. Se observa la mucosa arremolinada del intestino. 

La paciente evolucionó favorablemente y se dio de alta del hospital a los 10 días. El embarazo continuó sin complicaciones y finalizó en la semana 40 por cesárea electiva. El recién nacido tuvo un peso adecuado para la edad gestacional (3245 g) y el Apgar al nacimiento fue 7 y 8. El recién nacido y la madre cursaron el puerperio inmediato en la sala de internamiento conjunto de maternidad; se dieron de alta del hospital a las 48 horas.

DISCUSIÓN

La oclusión intestinal durante el embarazo varía entre 1 en 1500 y 1 en 63,000 gestaciones. ³ Las principales causas son las adherencias del intestino delgado (60-70%) y los vólvulos en el colon (25%).⁵ El diagnóstico se sospecha ante la aparición progresiva de dolor abdominal, náuseas, distensión y estreñimiento.

La localización más frecuente de un vólvulo es en el colon sigmoides (40 a 80%), seguida por el ciego (10 a 40%) y, finalmente, el colon transverso-descendente (2 a 4%).⁶ Se describen condiciones predisponentes, entre las que se destacan la longitud del colon y la laxitud de su fijación. Otros factores relacionados son la dieta rica en fibras, estreñimiento, diabetes, embarazo, enfermedades neurológicas o psiquiátricas y anomalías embriológicas de la rotación intestinal. ⁷

El vólvulo colónico durante el embarazo es excepcional y potencialmente fatal. Es más frecuente en mujeres multíparas y en el tercer trimestre debido a que el útero aumentado de tamaño asciende y comprime el colon elongado y laxo. ⁸ La mortalidad fetal se estima en alrededor de 30% y la de la madre en 50% en caso de perforación. ⁹ El diagnóstico representa un desafío y puede retrasarse porque los síntomas imitan las molestias del embarazo. Ante la sospecha diagnóstica de vólvulo intestinal, el siguiente desafío será la elección del estudio por imágenes que más convenga indicar.

La radiografía de abdomen es diagnóstica en un 60 a 70% de los casos. ¹⁰ Los principales hallazgos consisten en la dilatación masiva del colon, ausencia de aire en la ampolla rectal y la visualización de algunos signos característicos: “grano de café” del intestino torcido. La TAC es el estudio por imágenes de elección, y aunque su indicación durante el embarazo es motivo de controversia, la dosis de radiación administrada por este método no excede la máxima de exposición del feto (5-10 rads); ⁸ por lo tanto, es segura durante el tercer trimestre. La TAC identifica el punto de torsión, con signos específicos como el “signo del remolino” de los vasos y es capaz de detectar complicaciones (isquemia y perforación).

En la paciente del caso, el antecedente quirúrgico por dolicomegacolon hizo necesaria la TAC para excluir otras causas de oclusión intestinal (adherencias, hernias internas, tumores). Si bien la recurrencia, luego de la cirugía resectiva, es del 1.2%,¹¹ esta eventualidad debería considerarse en la mujer embarazada porque los factores predisponentes mencionados podrían aumentar su ocurrencia en este grupo.

La endoscopia flexible es el método diagnóstico y terapéutico de elección en casos no complicados. ⁶ Permite evaluar la vitalidad de la mucosa e identificar otras causas de obstrucción intestinal. Atamanalp reportó una tasa de efectividad del 76% en el tratamiento endoscópico con mínima morbilidad y mortalidad. ¹² En la paciente del caso, el procedimiento endoscópico evitó la reintervención y disminuyó los riesgos asociados para la madre y el feto. Sin embargo, esta técnica tiene altos índices de recurrencia y debería aplicarse solo para contemporizar la indicación quirúrgica.

El tratamiento del vólvulo colónico tiene como propósito deshacer la obstrucción y prevenir la recurrencia. El diagnóstico temprano y, por ende, el tratamiento oportuno, mejoran de manera muy significativa los desenlaces en términos de morbilidad y mortalidad materno-fetal. El tratamiento dependerá de la vitalidad del intestino y de las comorbilidades. En caso de isquemia o perforación la cirugía resectiva es lo prioritario.

En la actualidad, los factores asociados con la recidiva se han dilucidado por completo. En la bibliografía se encuentra que el rango de recurrencia es amplio y depende del tratamiento, con una variabilidad de 0 a 20% luego de la cirugía resectiva. ¹¹ Determinar una estrategia terapéutica definitiva para prevenir la recurrencia constituye un tema de controversia.

Es indispensable contar con estudios de cohortes poblacionales amplias en los que puedan sustentarse las decisiones terapéuticas. No los hay porque la frecuencia del vólvulo colónico es baja, de ahí la trascendencia de reportar esta complicación para aportar conocimiento y experiencia para el diagnóstico y tratamiento de este padecimiento en la mujer embarazada.

CONCLUSIÓN

La atención exitosa de la paciente embarazada, con un cuadro de oclusión intestinal causado por un vólvulo colónico, se debió al diagnóstico temprano y la atención multidisciplinaria. El procedimiento endoscópico evita la morbilidad de una cirugía de urgencia. Esta afección requiere alta sospecha y acción rápida para evitar la isquemia intestinal que derive en un desenlace fatal para el feto y la madre.