ANTECEDENTES

El cáncer de cuello uterino es un problema de salud pública que continúa afectando a las mujeres habitantes de países en vías de desarrollo. En el 2018 fue el cuarto cáncer más común en mujeres. En México, el cáncer de cuello uterino ocupa el segundo lugar entre las causas de mortalidad relacionadas con neoplasias malignas de la mujer y en el 2017 los estados con mayor mortalidad fueron: Chiapas, Quintana Roo, Morelos, Yucatán, Veracruz y Oaxaca.¹

La infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo es una causa necesaria más no suficiente para la aparición de lesiones premalignas, con una prevalencia mundial de entre 10 y 15% e incidencia de 2.7% que afecta, sobre todo, a personas de entre 30 y 50 años. En México, la prevalencia de lesiones precursoras fue del 9.49% en el año 2015 y de 5.07% para las lesiones intraepiteliales de bajo grado y 4.42% para las lesiones intraepiteliales de alto grado, que afectaron a mujeres de 31 a 60 años. ⁽²

El aumento en la detección de lesiones precursoras en edades más tempranas se atribuye al incremento de las infecciones por el virus del papiloma humano de alto riesgo en mujeres entre 15 y 24 años. Para el año 2017 se reportó que la incidencia de infección por el virus del papiloma humano en este grupo de edad fue del 9%, de las que el 77% de las infecciones correspondieron a un genotipo del virus del papiloma humano de alto riesgo. Otro factor importante relacionado con el aumento de las infecciones es la edad al inicio de las relaciones sexuales, en 2017 fue de 16 años, lo que resultó en un aumento del riesgo de infección por el virus del papiloma humano en un grupo biológicamente predispuesto a conductas de riesgo y un epitelio cervical inmaduro. ⁽³

En las infecciones por el virus del papiloma humano de alto riesgo pueden suceder dos posibles desenlaces: el primero y más frecuente es que el 90% de las infecciones desaparezcan espontáneamente en las pacientes infectadas como consecuencia de una respuesta inmunitaria adecuada en el cuello uterino; sin embargo, el 10% de las pacientes restantes tendrá una infección persistente que causará una lesión premaligna en un tiempo aproximado de 36 a 60 meses (3 a 5 años) y provocará cambios significativos en el epitelio cervical y aumentará el riesgo de aparición de cáncer en el cuello uterino. ⁽⁴

Los lineamientos actuales recomiendan la citología cervical en la población general, a partir de los 21 hasta los 65 años, con intervalos de un año y, en caso de obtener dos estudios normales consecutivos, los estudios subsecuentes deberán practicarse con intervalos de 3 a 5 años, siempre y cuando la mujer no cambie de pareja o sea expuesta a alguna relación sexual de riesgo. En pacientes con reporte de citología no satisfactoria se recomienda repetirla en 2 a 4 meses. ⁽⁵

Con base en la evidencia científica expuesta surgió el dilema de establecer la prevalencia de lesiones intraepiteliales de alto grado en mujeres de 15 a 25 años, con reporte de la citología de cambios en el epitelio atribuibles a la infección por el virus del papiloma humano.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, transversal y descriptivo efectuado con base en la información de los expedientes de mujeres de 15 a 25 años atendidas entre los meses de enero del 2015 a diciembre del 2020 en la Clínica de Displasias del Hospital General Regional 1 de Querétaro, México, con reporte de citología con cambios en el epitelio atribuibles a la infección por el virus de papiloma humano.

Criterios de inclusión: expedientes de mujeres de 15 a 25 años con reporte de cambios en el epitelio atribuibles a la infección por el virus de papiloma humano reportados en la citología. Criterio de exclusión: expedientes incompletos.

Las variables incluidas fueron: edad de la paciente al momento del estudio, edad al inicio de la vida sexual activa, cantidad de partos, tiempo trascurrido entre la edad al inicio de la vida sexual activa y la edad a la primera citología, el uso de métodos anticonceptivos (dispositivo intrauterino y hormonales orales), multiparidad (definida como el antecedente de 3 o más embarazos anteriores) y embarazo al momento de la toma de la citología.

El diagnóstico de lesión intraepitelial de bajo y alto grado se localizó en la citología y, posteriormente, se corroboró en los informes de la colposcopia. Además, se cotejó que no hubiese folios repetidos en la citología y se duplicaran las pacientes en el estudio.

El plan de análisis estadístico incluyó: promedios, intervalos de confianza para promedios, porcentajes e intervalo de confianza para porcentajes. Para el cálculo de la prevalencia se utilizó la fórmula que incluía al total de los expedientes revisados como denominador y el numerador la cantidad de expedientes de pacientes con diagnóstico de lesión intraepitelial de alto grado reportado en la colposcopia, multiplicado por 100. El programa estadístico utilizado fue IBM SPSS (Statistics Data Document) v 20.

El proyecto fue registrado ante el Comité de Investigación y Ética en Investigación, se solicitó la autorización a los respectivos departamentos y previa autorización se acudió a la Clínica de Displasias para la obtención de los expedientes de mujeres con citologías y colposcopias; posterior a la revisión de los expedientes se creó una base de datos electrónica, cuidando la confidencialidad, la seguridad de los expedientes y la información de las participantes.

RESULTADOS

Se incluyeron 823 expedientes. El nivel de confianza calculado fue de 99% asumiendo que la prevalencia de las lesiones intraepiteliales de alto grado es de 4.4% (p = 0.044) y el margen de error de 1% (d = 0.01).

La edad promedio de las participantes fue 23.28 años (IC95%: 23.24-23.52), mientras que la edad media para el inicio de la vida sexual fue 16.01 años (IC95%: 15.92:16.10). En el Cuadro 1 se encuentran las condiciones sociodemográficas y ginecoobstétricas de la población estudiada.

Las pacientes con reporte de citología con cambios en el epitelio atribuibles a la infección por el virus de papiloma humano tuvieron una prevalencia del 7.0% (IC95%; 5.2-8.7) de lesiones intraepiteliales de alto grado. (Cuadro 2) En la colposcopia, la prevalencia de lesión intraepitelial de alto grado fue del 7.0% (IC95%; 5.3-8.7). Los informes de la colposcopia se encuentran en el Cuadro 3

Las pacientes con lesión intraepitelial de alto grado en la colposcopia tenían en promedio 23.31 años (IC95%: 22.79-23.82), mientras que la edad promedio al inicio de la vida sexual fue de 15.52 años (IC95%: 15.16-15.90). En el Cuadro 4 se encuentran las condiciones sociodemográficas y ginecoobstétricas de la población con el reporte de la colposcopia.

DISCUSIÓN

Con este estudio se ratifica que las lesiones intraepiteliales de alto grado aparecen en grupos etarios menores a los que, según la bibliografía, se ven afectados con mayor frecuencia por lesiones premalignas. Además, se obtuvo una prevalencia similar a la reportada en el mundo por diversos grupos de investigación, esto quizá influido por un contexto de inicio temprano de las relaciones sexuales en la actualidad y al tiempo promedio para la aparición de lesiones malignas de 3 a 5 años (36 a 60 meses). ⁽⁶

Con los resultados obtenidos se propone que se sigan los lineamientos de tamizaje en pacientes que hayan iniciado la vida sexual activa, con búsqueda intencionada de infección por el virus del papiloma humano porque ésta representa uno de los factores de riesgo más relevante para la aparición de lesiones premalignas. En este mismo contexto se sugiere practicar estudios que permitan conocer los genotipos del virus del papiloma humano que afectan a este grupo etario, lo que permitiría la identificación de las pacientes que necesitan un seguimiento más estrecho y una intervención oportuna.

Una virtud de este estudio es que aporta un panorama actual de la prevalencia de las lesiones premalignas en este grupo de edad que ha sido estudiado en menor medida porque los lineamientos para el tamizaje no incluyen, en su totalidad, a este grupo de edad y que, además, la búsqueda intencionada es menor en este límite etario.

En el ámbito mundial, la prevalencia reportada de lesiones intraepiteliales de alto grado es de alrededor del 6 al 12%,^7,8 similar a lo reportado en esta publicación que es del 7%. Sin embargo, no se cuenta con una estimación de la prevalencia en este grupo etario. Una de las causas para el desconocimiento de esta información es la confusión que existe de la edad para el inicio del tamizaje, pues los lineamientos mencionan que debe comenzarse en el trascurso de los 3 años siguientes a la primera relación sexual o hasta los 21 años, lo que ocurra primero. ⁽⁵ Esto se considera un consenso y la decisión final debería estar basada en las características, necesidades y factores de riesgo propios de cada población y evaluar el beneficio del tamizaje en este grupo de edad.

En virtud de que la normativa vigente está enfocada al grupo de mayor prevalencia, en América Latina las prevalencias son muy diversas pues se reportan desde 3.4 hasta 25%,⁹ dependiendo de la región y los grupos de edad. Esto es una de las causas de la diversidad en los lineamientos de tamizaje para cada país, lo que a su vez influye en la prevalencia reportada.

En México, la prevalencia de lesiones intraepiteliales de alto grado se encuentra entre 2 y 9%,^2,9,10 diferencias atribuibles a los diferentes grupos de edad estudiados. Para un límite de edad similar al estudiado en este proyecto de investigación se reportó una prevalencia del 6.87% para las lesiones intraepiteliales de alto grado, semejante a lo de este estudio. Esta similitud se debe a que en ambos estudios se consideraron poblaciones de características similares en cuanto al grupo edad y el antecedente de reporte de la citología con cambios en el epitelio atribuibles a la infección por el virus del papiloma humano.

Así mismo, otros estudios reportan prevalencias distintas en este grupo etario, específicamente de entre 2 al 6%.¹¹ En esos estudios se incluyó población sin el diagnóstico de infección por el virus del papiloma humano y, además, se efectuaron en centros de atención de primer nivel y no en un centro de referencia, como sucedió para el estudio aquí publicado, elementos que, por si solos, pueden explicar las variaciones en el reporte de prevalencia. Los datos obtenidos de este estudio provienen de una población atendida en un hospital de referencia, por lo que la prevalencia podría estar sobreestimada en comparación con lo reportado en otros estudios.

En la bibliografía consultada se describe que la infección por el virus del papiloma humano de alto riesgo es un factor necesario mas no único para el avance de lesiones precancerígenas. La prevalencia reportada de genotipos de alto riesgo es del 33.9% y los más frecuentes son: 16, 18, 31, 52 y 53^{. (12} En esta publicación las pacientes estudiadas tenían reporte de la citología de cambios en el epitelio atribuibles a la infección por el virus del papiloma humano, pero carecían de reportes de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para su genotipificación, que fue una limitación de este estudio.

Conocer cuáles son los genotipos que están afectando a este grupo de edad daría una oportunidad para la actualización de la prevalencia de los genotipos que inciden en esta población y suscitaría la posibilidad de nuevas líneas de investigación que permitirán, entre otras cosas, conocer si existe una selección de los genotipos circulantes en este grupo de edad.

CONCLUSIÓN

La prevalencia de lesiones intraepiteliales de alto grado en mujeres de 15 a 25 años con reporte de cambios en el epitelio atribuibles a la infección por el virus de papiloma humano es del 7.0% tanto para la citología como para la colposcopia. Esto proporciona un panorama actual del comportamiento de las lesiones precancerosas en este grupo de edad.