INTRODUCCIÓN

El cáncer cervicouterino es un problema de salud pública en México. La forma de prevención primaria y secundaria, según la Norma Oficial Mexicana (NOM-014-SSA2-1994), es la vacunación y la citología vaginal, respectivamente.¹ Esta enfermedad puede detectarse en etapas tempranas y tratarse de manera oportuna, debido al largo tiempo que trascurre desde la infección por el virus del papiloma humano (VPH) hasta su evolución a una neoplasia intraepitelial cervical (NIC) y cáncer.²

Existen diferentes pruebas diagnósticas para evaluar a las pacientes en busca de algún tipo de neoplasia intraepitelial cervical y cáncer.³ En México se introdujo la citología vaginal (Papanicolaou) a partir del año de 1974. ⁴ El Papanicolaou es la principal prueba de diagnóstico que se practica en los programas de detección oportuna, es un método sencillo de realizar, rápido, seguro y de bajo costo.^5,6

Para la interpretación de los resultados puede recurrirse a diferentes nomenclaturas. Al respecto, el sistema Bethesda es el que más se utiliza; clasifica a las anormalidades del epitelio cervical en: a) lesión intraepitelial escamosa de bajo grado, b) lesión intraepitelial escamosa de alto grado, c) atipia celular de importancia indeterminada y d) carcinoma invasivo. ⁷ Si bien también existen otras, como la clasificación de Richart que utiliza el término NIC con tres grados del I-III dependiendo de la gravedad de las lesiones y cáncer.^8,9

Cuando existen cambios en el patrón normal del epitelio cervical en el reporte del Papanicolaou, las pacientes deben referirse para evaluación colposcópica. ¹⁰ La colposcopia tiene por objetivo la visualización y evaluación en tiempo real de la zona de transformación para la detección de una neoplasia intraepitelial cervical. Puede aplicarse ácido acético y solución de yodo lugol para facilitar la identificación de lesiones y dirigir la toma de la biopsia¹¹ para un estudio histopatológico, base para establecer el diagnóstico final y llevar un control de calidad de la prueba de Papanicolaou y la colposcopia. ¹²

La correlación diagnóstica entre el Papanicolaou, la colposcopia y la histopatología permite evaluar la calidad de la interpretación, utilizando el patrón de referencia. ⁵ Por lo tanto, debe existir concordancia entre los métodos que pretenden clasificar morfológicamente una misma lesión. Si el Papanicolaou predice NIC II, la colposcopia debe diagnosticar NIC II y, por supuesto, el reporte histopatológico NIC II, si no es así, hay discordancia.

Al momento de decidir qué prueba de tamizaje se aplicará, la especificidad es importante porque las pruebas diagnósticas con este parámetro se aplican en la población sana con baja prevalencia de la enfermedad y resultan en una mayor proporción de casos con reportes falsos positivos. ¹³ Está reportado que la sensibilidad y especificidad del Papanicolaou son relativamente bajas. Un metanálisis demuestra que la sensibilidad puede ser del 30 al 87% mientras la especificidad del 86 al 100%.¹⁴ Un estudio de la sensibilidad y especificidad de la colposcopia mostró un resultado del 29 al 100% y 12 al 88%, respectivamente. ¹⁵

Por lo tanto, el objetivo de esta investigación fue: evaluar la concordancia diagnóstica entre la citología y la colposcopia respecto del diagnóstico histopatológico de cáncer cervicouterino en mujeres del estado de San Luis Potosí que acudieron a un hospital de segundo nivel de atención.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio correlacional efectuado en un hospital de segundo nivel de atención del Municipio de San Luis Potosí, entre 2015 y 2017. Criterios de inclusión: tener tres reportes de las pruebas de Papanicolaou, colposcopia e histopatología basados en la clasificación de Richart, ser usuarias de la clínica de colposcopia del hospital y haber firmado el consentimiento informado.

Las pruebas citológicas se tomaron en diversos centros de salud y el reporte llegó a la clínica de colposcopia para su valoración por parte del médico especialista. Todas las revisiones de las colposcopias las hizo el mismo especialista.

Los análisis de las variables se separaron en dos grupos: a) reporte positivo (todas las NIC, cáncer e infección por VPH) y b) reportes negativos o procesos inflamatorios.

Para probar las características operativas de las pruebas diagnósticas se practicaron pruebas de sensibilidad y especificidad, valores predictivos (positivos y negativos) del Papanicolaou y el reporte de la colposcopia que se tomó como referencia. Los resultados se obtuvieron en porcentajes de los análisis para cada una de las pruebas. Además de estas pruebas se realizó la prueba de Kappa para verificar la concordancia de los diagnósticos de las pruebas de Papanicolaou y colposcopia respecto del diagnóstico histopatológico.

RESULTADOS

Se encontraron 430 pacientes y solo 379 reunieron los criterios de inclusión. La media de edad de las pacientes fue 34.61 años con una desviación estándar de 10.16 y límites de 17 y 68 años, el mayor porcentaje con 59.37% (n = 155) se ubicó en las pacientes entre los 26 a 35 años.Figura 1

Figura 1 Distribución por grupos de edad según el reporte histopatológico. 

Al clasificar conforme al tipo de lesión intraepitelial, la mayoría se encontró en NIC I, con porcentajes de 65.2, 64.9 y 45.3% para las pruebas de citología, colposcopia e histopatología, respectivamente. Cuadro 1

Al integrar una tabla tetracórica con cruce de valores entre los diagnósticos reportados por las pruebas en comparación con el patrón de referencia se obtuvieron valores que reflejan la cantidad de casos diagnosticados correcta e incorrectamente, en donde se observa que en ambas pruebas se obtuvo un porcentaje alto de verdaderos casos positivos.Cuadro 2

Después de identificar la frecuencia de los diagnósticos se calcularon las pruebas de validez diagnóstica e identificaron la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativo. Cuadro 3

Lo asentado en el Cuadro 3 muestra que, en general, ambas pruebas tienen buena sensibilidad para establecer el diagnóstico, clasificar de manera adecuada a las mujeres cuando tienen NIC. Se encontró un bajo valor predictivo negativo para poder decidir si alguna de las mujeres podía clasificarse con un reporte negativo (sana). Se encontraron valores predictivos positivos altos que señalaron que las mujeres a quienes se diagnostica la enfermedad tienen una alta probabilidad real de padecerla, mientras que los valores predictivos negativos se mostraron relativamente bajos e indicaron que las mujeres que se diagnosticaron sanas tienen poca probabilidad que ello sea verdadero.

La prueba de concordancia de Kappa de Cohen reflejó el nivel de concordancia entre los diagnósticos establecidos por la citología y colposcopia en comparación con la histología. Los reportes fueron: .021 y .154 para la citología y colposcopia, respectivamente, lo que indica una concordancia pobre y sin significación en el caso del reporte citológico y concordancia con una fuerza de asociación débil pero muy significativa para la colposcopia. Cuadro 4

DISCUSIÓN

La concordancia entre las pruebas diagnósticas para el cáncer cervicouterino de Papanicolaou, colposcopia e histopatología es muy importante porque el que no exista discordancia permitirá disminuir los procesos innecesarios en las usuarias y el aprovechamiento de los recursos de manera adecuada. Este estudio es el primer reporte de concordancia diagnóstica Papanicolaou-colposcopia-histopatológico que se efectúa en usuarias no derechohabientes del estado de San Luis Potosí.

En el 2019, un estudio llevado a cabo para evaluar la concordancia diagnóstica mostró una media de edad de las pacientes de 38.6 ± 6.2 años y la mayoría se encontraba en etapa reproductiva. ¹⁶ Esto difiere de lo encontrado en este estudio donde el promedio de edad fue de 34 años, aunque el mayor porcentaje se centró en el grupo de los 26 a 35 años.

Barut (2015) menciona que para la prueba de Papanicolaou la sensibilidad fue del 57%, lo que es muy bajo en comparación con lo que se reporta en esta investigación, especificidad de 76% muy por encima de lo reportado aquí, VPP de 26% y VPN de 92%.¹⁷ En el estudio de Bamanikar y su grupo la prueba del Papanicolaou tuvo una sensibilidad del 89.47%, dato más bajo que lo encontrado en nuestro estudio, donde la especificidad fue de 88.70%, muy por encima de lo reportado en esta investigación y el valor predictivo positivo fue de 82.92%, lo que es inferior a lo reportado en este estudio. ¹⁸

Otro reporte del 2017 de sensibilidad, especificad y valor predictivo positivo para el Papanicolaou del 90.65%, 90.27% y 89.81%, respectivamente, ¹⁹ hace ver que estos hallazgos fueron comparables con nuestra investigación. La sensibilidad de una prueba representa la capacidad de ésta para identificar a las personas enfermas, mientras que la especificidad representa su capacidad para identificar a la población sana. ²⁰

A propósito de la colposcopia, los desenlaces de este estudio difieren de lo reportado en el 2013 donde la sensibilidad para esta prueba fue del 70%, especificidad del 94%, VPP 43% y VPN 98%.²¹ La sensibilidad de esta prueba diagnóstica fue baja en comparación con lo reportado en este estudio; sin embargo, su especificidad fue mayor que lo aquí comunicado. Otra investigación del 2015 menciona que encontraron para la colposcopia una sensibilidad del 92%, especificidad del 67%, VPP de 52% y VPN del 96%.¹⁷

En cuanto a los reportes falsos negativos de esta investigación hubo un porcentaje bajo en ambas pruebas diagnósticas (Papanicolaou y colposcopia), una posible explicación a este resultado es que se le ha relacionado más en pacientes inmunosuprimidas por trasplante de riñón. ²² Otros estudios apuntan a que los falsos negativos del Papanicolaou en pacientes infectadas con VIH podrían deberse a otras coinfecciones de trasmisión sexual como Neisseria gonorrohoeae y Trichomonas vaginalis. ²³ Un reporte falso positivo en el diagnóstico histopatológico puede conducir a tratamientos innecesarios. ²⁴

Existen diversas causas por las que puede existir discordancia entre los diferentes métodos diagnósticos respecto del patrón de referencia: error en la toma de la muestra (ausencia de células de la zona de transformación o de una zona poco representativa), interpretación de la citología y colposcopia (la visualización es difícil por la inflamación excesiva del tejido cervical, infecciones, por mencionar algunas), ausencia de personal capacitado para practicar las pruebas, variabilidad en la colposcopia, regresión espontánea de la lesión, falta de control de calidad y personal poco capacitado para la interpretación de los resultados.^13,18,25

La importancia de las pruebas de tamizaje, como el Papanicolaou y la colposcopia, es la detección de lesiones intraepiteliales antes de que evolucionen a cáncer, aunque existen numerosos factores epidemiológicos, bioquímicos, citológicos, socioeconómicos, acceso a los servicios de salud, por mencionar algunos que influyen en la eficiencia de estas pruebas como métodos de detección. ²⁶ Sin embargo, como lo marcan las guías internacionales para el control integral del cáncer cervicouterino, existen otras pruebas de tipo molecular, como la captura de híbridos y de la PCR que pueden detectar el ADN del VPH e incrementar la sensibilidad de los métodos de cribado clásicos. Una desventaja de estas técnicas es que son costosas y requieren de laboratorios con mayor infraestructura, por lo que solo se han estado incorporando en un mayor porcentaje en los países con recursos altos en los programas de prevención primaria del cáncer cervicouterino, como una prueba de tamizaje. Estas pruebas pueden coadyuvar a la disminución de la discordancia cito-histológica. ²⁷

Este estudio muestra la discordancia que hay entre las pruebas diagnósticas; sin embargo, es importante en futuras investigaciones analizar los factores que pudieran estar influyendo para que esto suceda.

CONCLUSIONES

Las pruebas de Papanicolaou y la colposcopia mostraron una baja concordancia con respecto al reporte histopatológico; sin embargo, se encontró que la sensibilidad de las pruebas es muy alta. Si bien es cierto que estos son los métodos tradicionales para el diagnóstico temprano de neoplasia intraepitelial cervical es claro que debido a su baja especificidad deberían complementarse con pruebas más eficaces, como las moleculares (captura de híbridos y PCR) que favorezcan un diagnóstico y tratamiento oportuno de la enfermedad para evitar que la infección por VPH evolucione a cáncer cervicouterino.