ANTECEDENTES

La endometriosis es una enfermedad inflamatoria caracterizada por la existencia de tejido fuera del útero, semejante al endometrio (sobre todo en los órganos y tejidos pélvicos) que se asocia con dolor pélvico (dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico crónico) y reducción de la fertilidad.¹ Alderedor de 176 millones de mujeres en el mundo padecen endometriosis, 6 al 10% en edad reproductiva.^2-5

La prevalencia de mujeres con infertilidad y dolor pélvico va del 35 al 50%.⁶ El American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) define al dolor pélvico crónico como el de seis o más meses de evolución localizado en la pelvis anatómica, frecuentemente acompañado de conductas cognitivas negativas, con consecuencias emocionales y sexuales, con síntomas sugerentes de problemas urinarios bajos, intestino, piso pélvico y disfunción miofacial y ginecológica.⁷ El 30% de las pacientes con endometriosis sufren dolor pélvico crónico.^8,9

El tratamiento de elección de la endometriosis es la remoción quirúrgica de los implantes endometriósicos. A pesar de ello, la recurrencia del dolor es del 50 al 60% en los primeros cinco años posteriores a la intervención.^10,11

Como complemento al tratamiento quirúrgico se ha recurrido a muchas opciones: analgésicos no esteroideos, hormonas y agonistas de GnRH.¹² Estos últimos se indican para disminuir el dolor,^13,14 algunas veces con efectos secundarios indeseables: síntomas vasomotores y disminución de la densidad mineral ósea, de ahí su limitación de indicarlos por largo plazo. La opción son los progestágenos y estrógenos que evitan los síntomas vasomotores y protegen la densidad mineral ósea.^15,16 La tibolona (un regulador selectivo de la actividad tisular), por ejemplo, tiene efectos tisulares selectivos progestágenos, estrogénicos y androgénicos favorables al hueso que se indica como protector en contra de los efectos secundarios de los antagonistas de GnRH.^17-21 El dispositivo intrauterino con levonorgestrel (Mirena, Bayer AG, Leverkusen) ha reportado su utilidad en el tratamiento de pacientes con endometriosis al causar la decidualización del estroma endometrial, atrofia glandular e incremento de la actividad apoptósica; puede ofrecer a las pacientes protección a largo plazo contra el dolor pélvico crónico cíclico.²²

Las mujeres jóvenes con endometriosis que desean posponer el embarazo se verán expuestas a recidivas de la endometriosis y a padecer, de nuevo, dolor pélvico crónico, incluso después del tratamiento quirúrgico. De ahí la opción de tratamiento a largo plazo para disminuir las recidivas.^23,24

Con este estudio se propone un esquema inicial de tratamiento poslaparoscopia con goserelina (antagonista de GnRH) indicado con el coadyuvante tibolona para evitar los efectos secundarios del antagonista de GnRH y continuar el tratamiento a largo plazo con levonorgestrel intrauterino. El objetivo de este estudio fue: valorar el tratamiento a largo plazo del dolor pélvico con levonorgestrel en mujeres con endometriosis con deseo de posponer el embarazo y preservar su fertilidad.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio ambispectivo, con intervención medicamentosa, longitudinal, descriptivo de serie de casos de pacientes con dolor pélvico por endometriosis confirmada por laparoscopia y deseos de posponer el embarazo al menos cinco años. Se efectuó del 2017 al 2021 en la ciudad de Celaya, Guanajuato, en una clínica privada de atención ginecológica.

El dolor pélvico se evaluó con la Escala Numérica del Dolor (ENA).²⁵ Tres semanas después de la intervención quirúrgica se colocó a las pacientes un implante subcutáneo en la región periumbilical de un antagonista de GnRH (10.6 mg de goserelina; Zoladex, AstraZeneca, Gärtunavägen) e indicó una dosis diaria oral de 2.5 mg de tibolona (para evitar los síntomas de la insuficiencia ovárica inducida por la goserelina) hasta el restablecimiento espontáneo de la menstruación (el antagonista de GnRH ocasiona amenorrea de varios meses).

Al retorno de la menstruación (alrededor de un año después de la aplicación del implante de goserelina) se colocó un dispositivo intrauterino con levonorgestrel (Mirena, Bayer AG, Leverkusen) (Figura 1), que es una pequeña pieza de plástico en forma de “T” y tiene una membrana que contiene 52 mg de levonorgestrel (una progestina sintética de segunda generación), libera 0.02 mg cada 24 horas hacia el endometrio.

Figura 1 Secuencia del tratamiento de pacientes con endometriosis. 

Las pacientes se citaron a los 12, 24 y 36 meses después de colocado el implante intrauterino para evaluar los siguientes parámetros:

Este proyecto se realizó de acuerdo con la declaración de Helsinki y regulaciones locales, con el correspondiente consentimiento informado de las pacientes.

RESULTADOS

Se estudiaron 14 pacientes con endometriosis que deseaban posponer el primer embarazo, al menos durante cinco años. Los límites de edad al inicio del estudio fueron 19 y 38 años (media 28.4 años). (Cuadro 1) A 3 pacientes se les dio seguimiento durante 12 meses, a dos por espacio de 24 meses y a las 9 restantes durante 36 meses. La razón del menor tiempo de seguimiento fue su incorporación al ensayo en fechas más tardías respecto de la fecha de corte. La intensidad del dolor pélvico se midió con la Escala Analógica (ENA) (Figura 2) que va del 0 al 10; el 0 es la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable. De las 14 pacientes, 5 requirieron analgésicos (1 a los 12 meses, 2 a los 24 meses y 2 a los 36 meses del seguimiento). Las otras 9 pacientes nunca refirieron dolor durante el seguimiento. De quienes sí lo refirieron, 4 lograron el control del dolor perimenstrual con una sola dosis oral de 7.5 mg de meloxicam y otra con 750 mg de paracetamol en dosis única. El resto no requirió la toma de analgésicos. Cuadro 2

Figura 2 Escala Analógica Numérica del Dolor. (Herrero V, Delgado B, Bandres M, Ramírez I, Capdevila G 2018); Hospital Universitario Fuenlabrada. Escalas de evaluación del dolor. file:///F:/articulos%20para%20aagl%20endome%20y%20mirena/escalas_de_evaluacion_del_dolorsubido.pdf  

Todas las pacientes seguidas durante un año permanecieron en amenorrea. De las seguidas por espacio de 24 meses, solo una reportó manchado transvaginal escaso ocasional. En el grupo de seguimiento de 36 meses, 5 tuvieron manchado transvaginal ocasional y 4 permanecieron en amenorrea. Cuadro 2

A los 12 meses de haber iniciado el tratamiento todas las pacientes comunicaron una mejoría subjetiva (evaluada con una escala analógica y con imágenes numeradas del 1 (ninguna satisfacción) al 10 (excelente satisfacción).²⁶ Figura 3

Figura 3 Escala analógica para medir la satisfacción de los resultados (https://es.dreamstime.com/plantilla-de-encuesta retroalimentaci%C3%B3n-vector-diez-escala-emoci%C3%B3n-color-sonr%C3%ADe-enojado-feliz-con-n%C3%BAmeros-aislados-en-fondo-image191261452  

DISCUSIÓN

Como intervención primaria, a todas las pacientes del estudio se les practicó una laparoscopia, que es el tratamiento de elección de la endometriosis, a pesar de su alta recurrencia.²⁷ Así lo reportó Guo con 21.5% a los dos años y entre 40 a 50% a los cinco años.²⁸ Weir, en un estudio con 7993 mujeres a quienes se les practicó la laparoscopia por endometriosis, reportó una frecuencia de reintervención quirúrgica en el 27 (endometriosis leve) al 53% (endometriosis moderada) de los casos.²⁹ Cheong, en un estudio efectuado en el Reino Unido en pacientes intervenidas por endometriosis, en un periodo de 10 años de seguimiento, reportó la recurrencia de reintervención del 51%, con requerimiento de tres o más cirugías en los siguientes cuatro años.³¹ Por estas razones, a las pacientes con endometriosis es necesario ofrecerles tratamiento no quirúrgico a largo plazo, sobre todo a las jóvenes que desean posponer el embarazo.

Los aGnRH están indicados en el tratamiento posoperatorio para reducir los implantes endometriósicos, imposibles de extirpar por laparoscopia. Estos agonistas son una buena opción en el posoperatorio de pacientes con endometriosis. Su indicación a largo plazo está limitada por los efectos secundarios³² aunque se han sugerido varias opciones para evitarlos. A las pacientes del estudio se les prescribió tibolona, con buena tolerancia y desenlaces, como una opción a los aGnRH.

La prescripción de aGnRH está limitada en tiempo de administración por sus efectos secundarios: síndrome vasomotor y repercusiones adversas en la densidad mineral ósea. Esta es la razón por la que en el estudio se decidió continuar el tratamiento a largo plazo con un progestágeno (LNG-IUS). En un estudio de Song se comparó a los aGnRH y LNG-IUS en el tratamiento médico de la endometriosis y ambos resultaron efectivos en cuanto disminuir el dolor y mantener la amenorrea. LNG-IUS tiene la ventaja de no provocar hipoestrogenismo.³²

Una de las opciones para disminuir las recidivas y mantener a las pacientes sin dolor por largo plazo son los progestágenos. Varios estudios fundamentan su indicación en el tratamiento de la endometriosis. Osten demostró que en la endometriosis existe una respuesta alterada a la progesterona al permitir una continua expresión de incremento de síntesis de prostaglandinas, citocinas, desregulación de metaloproteinasas y factores proinflamatorios, que podrían influir en la capacidad invasiva del endometrio ectópico al mesotelio.³³ Uno de los problemas principales es la recurrencia del dolor. Se dispone de evidencias de que la progesterona es importante en este aspecto. Tokushige identificó el aumento de las fibras nerviosas en la capa basal y funcional del endometrio en todas las pacientes con endometriosis, pero en ninguna sin ésta (p < 0.001). La progesterona podría disminuir estas fibras.³⁴ En otro estudio, Nakamura sugiere que las progestinas pueden normalizar el fluido peritoneal y disminuir los factores que aumentan la sensibilización y el dolor: la IL-1b, angiogénesis y la actividad de las células natural killer.³⁵

Con base en estos antecedentes se propone la indicación de progestágenos para el tratamiento a largo plazo de pacientes con endometriosis. Esto lo han sugerido diferentes autores. Vercellini, en una revisión de la bibliografía publicada hasta ese momento, sugiere a la progesterona para tratar a las pacientes con endometriosis. Menciona que los progestágenos también ejercen efectos antiangiogénicos, antiinflamatorios e inmunomoduladores que tendrían un efecto benéfico en los síntomas y la evolución de la endometriosis.³⁷ Las diferentes vías de administración de los progestágenos han demostrado sus ventajas (oral, subcutánea, intravaginal o intrauterina); cuando se abandonan lo común es que los síntomas reaparezcan.

En nuestro estudio, luego de conocer las ventajas de la progesterona en el tratamiento de pacientes con endometriosis, se estudió la administración de una progestina a largo plazo, en forma segura y cómoda; se eligió levonorgestrel intrauterino (LNG-IUD). En la bibliografía existen varios antecedentes que apoyan nuestra propuesta. Lockhat, por ejemplo, en un estudio prospectivo efectuado en 34 pacientes con confirmación laparoscópica de endometriosis, insertó levo-norgestrel intrauterino y en un seguimiento de seis meses reportó una disminución significativa (p < 0.05) en cuanto a la severidad y frecuencia del dolor. El 68% de las pacientes estudiadas eligió continuar, después de los seis meses de estudio, con el levonorgestrel intrauterino.³⁸ De los Ríos reportó un caso en una paciente con pelvis congelada por endometriosis que consiguió un buen control a largo plazo con levonorgestrel intrauterino.³⁸ Egekvist reportó en un estudio en 80 pacientes con endometriosis profunda en el tabique recto vaginal, que el levonorgestrel administrado por vía intrauterina es una buena opción para disminuir el dolor persistente.³⁹

En cuanto a la importancia del tratamiento a largo plazo del dolor por endometriosis y la importancia de tener un buen control y tratar de disminuir las recurrencias, Carvalho (2018) y Margatho (2020) reportaron, en un seguimiento a dos años, que el levonorgestrel intrauterino disminuyó el dolor crónico y la dismenorrea relacionada con la endometriosis.^41,42 La administración intrauterina de levonorgestrel ha demostrado, en diferentes estudios, su utilidad en endometriosis, por lo que puede considerarse una posibilidad para el tratamiento a largo plazo. La Sociedad Europea de Reproducción Humana y Embriología (ESHRE), en su actualización 2022, recomienda al levonorgestrel intrauterino para disminuir el dolor en pacientes con endometriosis.²⁸

En la muestra aquí estudiada se registró una disminución importante del dolor en todas las pacientes, coincidente con lo reportado por los diferentes autores citados. Los desenlaces en satisfacción del control del dolor y mejoría (Cuadro 2) de las pacientes estudiadas fueron positivos. Cinco de las 14 pacientes aquí estudiadas requirieron tomar un analgésico para aminorar las molestias del dolor cólico perimenstrual (meloxicam o paracetamol). En todos los casos, el dolor se refirió de intensidad leve que se controló después de una toma única del analgésico. En las pacientes en seguimiento, revisadas a los 36 meses, 5 refirieron manchado transvaginal ocasional, las restantes permanecieron en amenorrea durante los 12 meses de seguimiento y reportaron haber tenido una mejoría satisfactoria.

Las limitaciones de este estudio fueron el tamaño de la muestra estudiada, la falta de grupos control y la no valoración del dolor en la menstruación cuando se hizo la inserción del DIU con levonorgestrel, que implicó un sesgo importante porque la pura resección de las lesiones endometriósicas y la aplicación del antagonista de la GnRH pudieron haber favorecido la disminución del cuadro doloroso. Hacen falta estudios con muestras más grandes con grupos control aleatorizados que permitan formular hipótesis y hacer inferencias que confirmen lo aquí encontrado.

CONCLUSIÓN

Es frecuente que el tratamiento de la endometriosis se enfoque en las consecuencias en la fertilidad; sin embargo, el tratamiento del dolor adquiere gran importancia porque afecta la calidad de vida. Por esto es importante ofrecer opciones a las mujeres que refieren dolor pélvico crónico relacionado con la endometriosis y desean posponer el embarazo. La cirugía no es suficiente para controlar la enfermedad y se necesita tratamiento médico para que permanezcan sin dolor. La inhibición de la función estrogénica ovárica con goserelina es una alternativa con buenos resultados; sin embargo, se asocia con efectos antiestrogénicos indeseables; la tibolona debe considerarse como una opción para evitarlos. El levonorgestrel intrauterino parece ser una alternativa de tratamiento efectivo para mantener a las pacientes sin dolor a largo plazo, permitiéndoles posponer el embarazo sin dañar su futuro potencial reproductivo. La serie de casos aquí reportada fue pequeña, de ahí la necesidad de que en el futuro se emprendan ensayos con asignación al azar que permitan confirmar lo que aquí se encontró.