Introducción

El dolor lumbar es la segunda causa de atención médica en la consulta de ortopedia, la quinta de hospitalización y la tercera de intervención quirúrgica, en su gran mayoría desencadenado por el estrechamiento del canal medular secundario a cambios degenerativos de origen multifactorial; sin embargo, en el Nuevo Sanatorio Durango no se han determinado criterios de diagnóstico universales para todos los pacientes que presentan esta condición.^1,2

Cerca del 70 al 85% de la población de 45 a 75 años manifiesta dolor crónico de espalda; cuando es de más de tres meses de evolución, por lo menos de 6 a 7% presentan datos de conducto lumbar estrecho (CLE). Dada la prevalencia a nivel mundial el CLE con degeneración discal es un problema de salud pública que requiere de un tratamiento eficaz y seguro con mejoría en sintomatología y calidad de vida.^1-5

El estrechamiento del canal espinal es un fenómeno de degeneración normal con la edad y es bien tolerado por individuos con canal espinal largo en esqueletos maduros. El uso del término se basó en la observación de la estenosis de la porción central del conducto, ésta casi siempre asociada con la estenosis del canal lateral, la estenosis central incluye formas primarias, secundarias y combinadas.^6-8

El síndrome se define como la condición clínica que se presenta cuando hay reducción del diámetro en el conducto espinal, de los canales laterales y/o de los forámenes. El estrechamiento puede ocurrir como parte de un proceso generalizado de la enfermedad e implicar áreas múltiples y los distintos niveles; inversamente puede ser localizado o segmentario. La reducción en el diámetro del conducto o de las conexiones de los nervios puede ser atribuible a la hipertrofia del hueso o ligamentaria, a la saliente del disco, a espondilolistesis o a cualquier combinación de estos elementos y resulta potencialmente en compresión de los elementos neurales.^6-8

Pacientes con esta condición pueden presentar varios síntomas incluyendo: debilidad, alteraciones de los reflejos y/o en la marcha, disfunción intestinal y vesical, cambios sensoriales, dolor radicular y claudicación neurogénica.^1-9

En nuestro servicio se ha considerado la inestabilidad de la columna lumbar como el estado sintomático en el que con mínima provocación se desarrolla dolor con o sin alteración neurológica. Por tal motivo, si estabilidad es igual a normalidad, estabilidad no es igual a fijación o artrodesis.^10-13

Fue en 1988 cuando el profesor francés Jacques Senegas describe el tratamiento quirúrgico de recalibraje y reparación ligamentaria. Con los conceptos de estabilidad dinámica, trata de preservar las estructuras óseas posteriores y estabilizar dinámicamente por medio de dispositivos interespinosos, inicialmente la ligamentoplastia con corion y posteriormente con el dispositivo diseñado por él llamado Wallis y utilizado fundamentalmente en la estenosis del receso lateral. También ese año Lee desarrolla una clasificación anatómica que permite realizar un planteamiento quirúrgico de los casos, muy utilizada actualmente y que se conoce como las zonas de Lee.^12-16

Gracias al avance en el tratamiento quirúrgico, a través de las técnicas mínimamente invasivas y endoscópicas empleadas para la liberación y estabilización, es necesario unificar los criterios de selección de aquellos pacientes que sean candidatos a este procedimiento para reducir riesgos así como optimizar los resultados obtenidos en cada intervención.^13-17

A través del cuestionario de Oswestry se evaluará a cada paciente de manera individual determinando la incapacidad funcional por dolor lumbar; antes de ser sometido a cirugía, se registrará el dolor postquirúrgico, los días de estancia intrahospitalaria y el tiempo de inicio de la deambulación.^13,14

La ODI versión 2.0 es la más recomendada y se refiere a la respuesta que mejor describa su problema «ahora», en el momento de rellenar el formulario. Es un cuestionario autoaplicado, es decir, el paciente puede rellenar la escala por sí mismo en apenas cinco minutos y el tiempo de corrección por personal entrenado no requiere más de un minuto.^13,15-19

Consta de 10 ítems con seis posibilidades de respuestas cada una (0-1-2-3-4-5), de menor a mayor limitación. La primera opción vale 0 puntos y la última opción cinco puntos, pero las opciones de respuesta no están numeradas. Si se marca más de una opción, se tiene en cuenta la puntuación más alta. Al terminar la prueba, se suman los puntos, se divide ese número entre 50 y se multiplica por 100 para obtener el porcentaje de disfunción. Siendo de 0-20% mínima, 20-40% moderada, 40-60% intensa, 60-80% incapacidad, y mayor del 80% máxima.^13-15

Es de vital importancia reconocer el efecto psicológico negativo que ocasiona padecer dolor crónico de espalda en estos pacientes y determinar si el tratamiento analgésico postquirúrgico es adecuado.^16-18,20

Por lo anterior, es necesario realizar una evaluación comparativa clínica y funcional de los pacientes sometidos a descompresión lumbar primaria por técnica mínimamente invasiva contra la convencional, estableciendo un pronóstico y determinando un grado de discapacidad lumbar antes de ser sometidos al mismo, así como definir el tiempo quirúrgico, pérdida hemática estimada, el tiempo de inicio de la deambulación, los días de estancia intrahospitalaria y las principales complicaciones.

Material y métodos

Estudio transversal, descriptivo y comparativo de descompresión lumbar primaria bajo mínima invasión versus convencional, se registrará en un formato con el nombre del paciente, la edad, fecha de nacimiento y la fecha de la exploración. Se aplicará la evaluación clínica y funcional a través del test de Oswestry previo a la intervención quirúrgica mediante la fórmula donde el total es 50 menos cinco por cada pregunta no respondida, sobre la puntuación total multiplicada por 100 se obtiene el porcentaje de disfunción, esto se agrupa en una tabla y posteriormente se realiza el análisis estadístico mediante regresión logística a través de conteo nominal continuo de la disfunción lumbar.

Se medirá el sangrado durante el procedimiento, el tiempo quirúrgico, las horas de inicio de la deambulación, los días de estancia intrahospitalaria, así como la respuesta al dolor de acuerdo con la escala visual análoga a las 12, 24 y 48 horas postquirúrgicas.

La muestra será no probabilística por conveniencia, tomando entre 30 y 40 pacientes adultos con diagnóstico de CLE sometidos a descompresión primaria con técnica convencional y mínima invasiva en el Servicio de Cirugía de Columna del Nuevo Sanatorio Durango en el periodo comprendido de junio de 2014 a junio de 2016.

Se compararon los grupos según cirugía realizada. Se determinó la media y desviaciones estándares por grupo. La comparación se efectuó con prueba t de Student ajustando por las varianzas o prueba no paramétrica de U de Mann Whitney cuando no cumplió criterios de normalidad. El dolor se analizó por medio de dos vías con medidas repetidas. Se consideró una significancia estadística con un valor de p < 0.05.

Resultados

En el periodo comprendido entre el 19 de junio de 2014 al 29 de junio de 2016 se llevaron a cabo 36 descompresiones lumbares primarias, de las cuales 28 (77.7%) fueron abordaje convencional y ocho (22.3%) por mínima invasión. Hubo más hombres tratados con el procedimiento MI (87.5% [7/8] contra 32.1% en convencional [9/28], p = 0.012, exacta Fisher).

Con respecto a la edad, los pacientes con cirugía MI fueron en promedio siete años más jóvenes (MI media de 52.2 ± 8 años contra 59.8 ± 9 de abordaje convencional, t Student p = 0.04).

En la valoración del test de Oswestry de funcionalidad no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (MI = 59.7 ± 9 contra 61.8 ± 17 de convencional, t Student p = 0.75) (Figura 1).

Figura 1 Distribución de puntajes de la escala Oswestry según tipo de cirugía para descompresión quirúrgica; p = 0.75. 

Efectos en la cirugía. El tiempo quirúrgico fue en promedio 40 minutos menor en el abordaje convencional, sin ser una diferencia estadísticamente significativa (MI mediana = 150 contra CA mediana= 190 minutos; U de Mann Whitney p = 0.39) (Figura 2).

Figura 2 Distribución del tiempo quirúrgico en minutos según tipo de cirugía para descompresión quirúrgica; p = 0.39. 

El volumen de sangrado fue mucho mayor en los pacientes con abordaje convencional contra los de MI (medianas de 200 contra 65 mL, U de Mann Whitney p = 0.09) (Figura 3).

Figura 3 Distribución de volumen de sangrado en mL (eje Y) según tipo de cirugía para descompresión quirúrgica; p = 0.09. 

El tiempo a la deambulación fue más corto en los pacientes con cirugía MI (mediana de 24 horas contra 48 horas en abordaje convencional, U de Mann Whitney p = 0.012) (Figura 4).

Figura 4 Distribución de las horas al inicio de la deambulación según tipo de cirugía para descompresión quirúrgica; p = 0.012. 

El procedimiento mínimamente invasivo redujo en promedio 1.5 días menos de estancia hospitalaria (mediana de 2.5 contra CA = cuatro días, p = 0.017) (Figura 5).

Figura 5 Distribución de días de estancia hospitalaria según cirugía de descompresión (mínimamente invasiva contra abierta), p = 0.017. 

En cuanto al dolor evaluado por EVA, se observó que éste fue menor en los pacientes tratados con cirugía MI contra CA, y con una disminución progresiva en el transcurso del seguimiento. (ANOVA dos vías, procedimiento p = 0.05, tiempo p < 0.001) (Figura 6).

Figura 6 Evolución del dolor medido por escala análoga visual (EVA) a las 12, 24 y 48 horas posteriores a la cirugía mínima invasiva o abierta. (ANOVA dos vías, procedimiento p = 0.05, tiempo p < 0.001). 

Sólo seis pacientes presentaron complicaciones, una lesión uretral, una infección del sitio quirúrgico, un hematoma de lecho quirúrgico, una invasión de canal medular por los tornillos transpediculares, un edema pulmonar y una lesión de dura madre.

Discusión

En comparación con un estudio realizado por Alexander Mason y cols. en 139 pacientes, de los cuales 76 fueron sometidos a técnica mínimamente invasiva y 63 a abordaje convencional, la técnica MI demostró de manera estadística ser superior, la disminución de pérdida sanguínea estimada fue de 163 mL en MI versus 366 mL CA (p = 0.0001), en nuestro estudio bajó en promedio 135 mL comparando 65 mL en MI versus 200 mL en CA (p = 0.09) así como los días de estancia intrahospitalaria, tres días MI versus 4.2 de CA (p = 0.02) reduciendo la hospitalización, en nuestro estudio disminuye en promedio 1.5 días menos 2.5 en la MI versus cuatro en convencional (p = 0.012), lo que reduce el costo por paciente de manera significativa.^19,21

El tiempo quirúrgico aumentó, lo que impacta de manera negativa el costo de la hospitalización por paciente, y se reflejó en el estudio mencionado en el que aumenta sólo 8 min en promedio de 214.9 min en el abordaje convencional versus 222.5 en MI (p = 0.5) en comparación con el nuestro, en el que se aumentó 40 min, 150 en convencional versus 190 en MI (p = 0.39), no se presentó una diferencia estadísticamente significativa en el estado funcional prequirúrgico de los pacientes sometidos a descompresión por ambas técnicas, lo cual es similar a otros estudios realizados.^18,19,21

El cuestionario de evaluación Oswestry demostró ser no sólo una herramienta precisa para valorar el estado funcional de cada individuo incluido en el estudio, sino también que es fácil de aplicar e implementar, ya que su aplicación no toma más de 15 minutos por paciente y ninguno de ellos se negó a responder todas las preguntas en el mismo; asimismo ha demostrado su alta sensibilidad y especificidad en múltiples estudios en trastornos degenerativos del canal lumbar. Un estudio realizado por Mauricio J. Ávila en 1,288 pacientes confirmó ser criterio para medir efectividad del tratamiento.^19-21

La tasa y el tipo de complicaciones fue similar a lo reportado en estudios internacionales como infección de tracto urinario, embolia pulmonar y déficit neurológico con una prevalencia de 11.1%, la edad de los pacientes sometidos a la técnica mínimamente invasiva fue en promedio siete años menor. El estudio presentó múltiples limitaciones en relación con la cantidad de procedimientos realizados, ya que muchos candidatos tenían antecedente de intervención lumbar previa.^19-21

Es necesario unificar los criterios de selección de los pacientes con diagnóstico de canal lumbar estrecho, candidatos a tratamiento quirúrgico mediante herramientas diagnósticas precisas que permitan obtener el máximo beneficio en cada uno de ellos, y continuar realizando estudios, ya que la curva de aprendizaje aumenta el tiempo quirúrgico.^17-21

Conclusiones

La cirugía lumbar por técnica MI es superior en múltiples aspectos; sin embargo, es primordial completar una curva de aprendizaje que requiere de entrenamiento en unidades especializadas; asimismo la evaluación funcional de los pacientes mediante el test de Oswestry demostró ser eficaz para definir el estado funcional de cada paciente, lo que permite definir expectativas reales de cada procedimiento realizado.