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Introducción
Con la introducción de nuevas técnicas y, por ende, tecnologías en el campo de la cirugía, es necesario que el médico anestesiólogo conozca los cambios fisiológicos que los pacientes presentan con el fin de prevenir complicaciones y disminuir los cambios hemodinámicos que puedan surgir durante la intervención.
La primera prostatectomía radical laparoscópica fue realizada por Schuessler en 1991 y su posterior desarrollo en los años 1997-1998 por Gaston, Guillonneau y Vallancien1,2. A partir de entonces las técnicas robóticas se utilizan cada vez más para diversos procedimientos urológicos, incluyendo la resección de próstata, la nefrectomía parcial y total, además de los procedimientos microquirúrgicos1,2. La asistencia en procedimientos urológicos con métodos robóticos ha aumentado significativamente en los últimos años, tanto en el número como en su variedad3,4.
La prostatectomía radical asistida por robot ha permitido a los cirujanos urólogos usar un abordaje laparoscópico con más control y precisión en comparación con la cirugía abierta, ya que ofrece muchas ventajas, incluyendo una mejor visualización y un manejo más puntual de los vasos y nervios5.
Tomando en cuenta los nuevos avances en tecnología que tenemos disponibles, las consideraciones anestésicas para diversos procedimientos están evolucionando, lo que hace que el médico anestesiólogo tenga que adaptarse y hacer modificaciones de técnicas específicas para estos nuevos abordajes quirúrgicos. Por esta razón, hemos decidido presentar el siguiente caso de cirugía robot asistida para prostatectomía radical y una revisión de las consideraciones anestésicas importantes para este tipo de cirugías.
Presentación de caso
Se trata de paciente masculino de 52 años de edad, con diagnóstico de cáncer de próstata programado para prostatectomía radical robot asistida. Antecedentes heredofamiliares: sin historia familiar de cáncer o enfermedades crónico degenerativas. Antecedentes personales patológicos: el paciente cuenta con diagnóstico por biopsia de adenocarcinoma de próstata.
Antecedentes quirúrgicos: biopsia de próstata bajo sedación, hernioplastía inguinal derecha abierta, amigdalectomía, polipectomía por colonoscopía, sin incidentes o eventos adversos. Sin medicación actual en el momento de su ingreso, refiere alergia a piroxicam (presenta rash/sarpullido al consumirlo). Biometría hemática, química sanguínea y coagulograma, los cuales son normales y sin relevancia para el padecimiento actual.
Exploración física: tensión arterial de 127/85 mmHg, FC 85 x’, FR 20 x’, temperatura 36.0 oC, talla 172 cm, peso 85 kg, IMC 28.7 kg/m2 con sobrepeso. Alerta, consciente, orientado, con movilidad de cuello sin alteraciones, Mallampati II, sin deformidades en macizo facial con dentadura propia completa, sin barba. Tórax normolíneo, auscultación sin estertores o sibilancias, ruidos cardíacos rítmicos de buena intensidad y frecuencia. Abdomen con peristalsis presente, no se palpan masas ni se perciben latidos, ingle derecha con cicatriz quirúrgica, genitales sin alteraciones, miembros superiores y pélvicos sin deformidades o alteraciones aparentes, reflejos osteotendinosos íntegros. Minimental de 30 puntos.
Valoración por Medicina Interna/Cardiología: reportado como normal, ASA I Golman II, sin contraindicación para el procedimiento.
Valoración anestesiología/riesgo anestésico quirúrgico: ASA II, riesgo cardiovascular intermedio, mortalidad menor 5%, Gupta cardíaco: 0.04%.
Se prepararon para el procedimiento dos paquetes globulares, dos plasmas frescos congelados. Se ingresó 24 horas antes del procedimiento y se pidió a enfermería que a su ingreso se canalizara con dos catéteres periféricos 18G en cada mano, con soluciones Hartmann 1,000 mL para mantener vena permeable a 60 mL/h; se inició con antibiótico cefuroxima 750 mg una hora antes de ingresar a quirófano, medias TED y ayuno a partir de las 22 horas.
Plan anestésico: bajo consentimiento informado se le indicó al paciente anestesia general balanceada más analgesia postoperatoria vía intravenosa y oral de acuerdo a sus características propias para el peso, talla y fármacos disponibles.
Procedimiento
Se ingresa al paciente a sala de operaciones, alerta, consciente, orientado, se monitoriza con electrocardiograma, presión arterial no invasiva en miembro superior izquierdo, pulsooxímetro en dedo índice de mano derecha y sonda Foley para gasto urinario. En posición de decúbito supino se toman sus signos vitales al ingreso: TA 140/80 mmHg, FC 85 x’, SaTO2 98%. Se inicia inducción anestésica con FiO2 100% flujo a 5 L/min, midazolam 3 mg intravenoso IV, fentanilo 200 μg IV, propofol 100 mg IV, y rocuronio 50 mg IV. Se intuba al paciente con video laringoscopio hoja 4 curva con C-MAC al primer intento con tubo endotraqueal 8.0, globo con 5 cm3 de aire, con una distancia de 21 cm a los labios, se inicia ventilación mecánica en asistocontrol manejado por volumen 500 mL de volumen corriente, frecuencia respiratoria 15 por minuto relación inspiración/espiración 1:2, PEEP 5 cmH2O. Se coloca al paciente en Trendelemburg a 45 grados. Mantenimiento con sevorane a 2% (CAM 1.0) más fentanilo 650 μg en infusión continua a 2 μg/kg/h complementado con rocuronio en bolos (50 + 50 mg cada hora) para un total de 100 mg I.V. Entropía inicial 100/100, mantenimiento en 40/40. Se agregan adyuvantes: antibiótico cefuroxima 750 mg IV una hora antes de comenzar procedimiento, dexametasona 16 mg IV, ondansetrón 8 mg IV, parecoxib 40 mg IV, etamsilato 500 mg IV, furosemida 20 mg IV.
Balance hídrico transoperatorio: ingresos totales: 2,000 mL de solución cristaloide tipo Hartmann, egresos totales: 2,140 mL, sangrado total: 100 mL. No se usaron hemoderivados. Balance total negativo -140 mL.
Emersión: se cambia de posición de Trendelemburg a decúbito supino. Se revierte relajante muscular con sugammadex 400 mg IV, lisis gradual de halogenado, se aspira orofaringe y se extuba sin complicaciones tras inicio de respiración espontánea, entropía en 90/90 signos vitales al egreso TA 130/80 mmHg, FC 70 x’, SatO2 97% con puntas nasales, Aldrete de 9, EVA 0/10, Ramsay II. Pasa a sala de recuperación postquirúrgica sin complicaciones.
Tiempo anestésico: tres horas. Tiempo quirúrgico: dos horas. Tiempo de ensamble y colocación de Robot: una hora. Tiempo anestésico-quirúrgico total tres horas.
Analgesia postoperatoria: paracetamol 1 gramo IV cada ocho horas más parecoxib 40 mg IV cada 24 horas. Se agregan además rescates en caso de EVA mayor de 4 de morfina 2.5 mg IV administrarse por enfermera en piso.
Alta hospitalaria a domicilio 48 horas después del procedimiento sin complicaciones o incidentes.
Consideraciones anestésicas para cirugía robot asistida
Los problemas críticos durante el procedimiento robótico incluyen la posición de Trendelemburg inverso, el neumoperitoneo, la hipotermia por tiempo prolongado en sala sin calentadores externos suficientes, el acceso venoso restringido debido a la posición del paciente y el robot, el embolismo gaseoso y el enfisema subcutáneo son factores clave que el anestesiólogo debe tener en cuenta5,6. El sistema quirúrgico robótico consiste por lo regular en una consola maestra, puertos quirúrgicos y una torre de visualización computarizada5,6. El propio quirófano debe ser suficientemente grande no sólo para acomodar todo el equipo y personal involucrado, sino también para proporcionar un espacio adecuado para el movimiento y el almacenamiento de estos componentes5,6.
Esta cuestión de espacio en la sala es particularmente importante en caso de que se requiera acceso de emergencia al paciente5,6. La reanimación cardiopulmonar sería difícil, si no es que imposible, con el robot enganchado. Una vez acoplado el manipulador quirúrgico robótico, la posición de la mesa de operaciones no puede ajustarse, a menos que el robot se desarticule y se retire6. La separación de los componentes del robot es un proceso de varias etapas, que si se hace correctamente, se puede completar en no más de un minuto5,6.
Posición del paciente
La posición del paciente es la parte crucial del procedimiento. La colocación de los brazos en aducción y la flexión y abducción de las piernas por períodos prolongados puede dar lugar a consecuencias fisiológicas importantes7,8. La posición de Trendelenburg profunda entre 25 y 45o por un período prolongado puede conducir a edema cerebral por el aumento en la presión intracraneal y por la disminución del retorno venoso7,8. Cabe mencionar que los sistemas más vulnerables a la posición extrema cabeza abajo son el nervioso, cardíaco y respiratorio7,8. En cuanto al sistema nervioso central la posición de Trendelemburg profundo ha provocado en ciertos pacientes ceguera transitoria postoperatoria por edema cerebral y de los pares craneales, en especial aquellas zonas encefálicas y nerviosas relacionadas con la visión debido al aumento de la presión intraocular9. No hay que olvidar que posiciones de litotomía prolongadas más el Trendelemburg profundo se relacionan también con lesiones parciales y permanentes de nervios periféricos9.
Neumoperitoneo y función respiratoria
Mantener una ventilación adecuada representa un gran desafío para el manejo anestésico, esto debido a varios factores entre los que se encuentran el aumento de la presión intraabdominal, el neumoperitoneo y la posición del paciente; los cambios en la fisiología pulmonar son difíciles de predecir, pues requieren toma de decisiones rápidas con el fin de prevenir alteraciones en gases sanguíneos10. La colocación del tubo endotraqueal como el inicio del manejo de la función respiratoria deben tomarse en cuenta de manera precisa, ya que se han observado cambios anatómicos durante la presencia del neumoperitoneo, donde la distancia de las cuerdas vocales a la carina se ve disminuida hasta en 1 cm durante el proceso transquirúrgico11. Durante el neumoperitoneo, las grandes cantidades de gas insuflado se absorben a través de la superficie peritoneal, al no poder ser excretado este CO2 ocasiona en el paciente un aumento en la ventilación por minuto y como consecuencia una acidosis respiratoria, además los volúmenes y capacidades pulmonares se reducen en un 50%12,13. Esto aunado al aumento en los cambios de la presión inspiratoria máxima, la presión de meseta además de las concentraciones de dióxido de carbono exhalado12,13. Durante la anestesia, la pérdida de tono muscular combinada con el aumento de la presión en la cavidad peritoneal reducen de manera significativa el volumen residual funcional (VRF), también altera la relación ventilación perfusión, aumentando el riesgo de atelectasias e hipoxemia. Dichos efectos pueden instalarse rápidamente y mantenerse durante varias horas posteriores al procedimiento quirúrgico14,15.
La presión positiva al final de la expiración (PEEP) se utiliza en pacientes bajo ventilación mecánica sometidos a procedimientos quirúrgicos como maniobra de prevención en la formación de atelectasias, así también para mejorar los niveles de oxigenación15-17.
Sobre los tipos de ventilación más adecuados para la cirugía robótica, los estudios realizados son escasos; sin embargo, se ha observado que tanto la ventilación controlada por volumen (VCV) y la controlada por presión (PCV) pueden usarse sin problemas utilizando el mismo volumen corriente, aunque se ha visto que en el caso de PCV se provee mayor compliance y preservación de la relación ventilación-perfusión, reflejada en un adecuado volumen minuto en comparación con VCV en una serie de 80 pacientes9,18. Al utilizar el modo VCV se sugiere el uso de la relación inspiración-espiración 1:1, ya que disminuye la presión pico (Ppeak) sin inestabilidad hemodinámica durante el neumoperitoneo19. Dicha relación debe utilizarse con cautela, pues no se recomienda del todo en pacientes obesos o enfermedades cardiovasculares19.
En otra serie que incluyó 50 pacientes se observó que los pacientes con índice de masa corporal alto tenían mayor riesgo de presentar complicaciones respiratorias, ya que mostraban un aumento de la presión en meseta de la vía aérea y disminución mayor en la distensibilidad pulmonar, además se constató que estos valores no volvían a valores basales normales aun después del retiro del neumoperitoneo, lo que significó dificultades para el manejo postoperatorio12,20.
Aunque el procedimiento per se puede producir cambios importantes en la fisiología del paciente como hemos destacado, es de resaltar que la presencia de comorbilidades no se considera una contraindicación para llevar a cabo el procedimiento, en el que habrán de realizarse estudios más amplios para el adecuado tratamiento en el manejo de la función respiratoria12,20.
A manera de asistir a una mejora en la ventilación se han llevado a cabo anestesias combinadas con bloqueo epidural torácico, lo que ha permitido observar la disminución de la Ppeak, así como un aumento en el volumen corriente espiratorio mayor, disminución en el lactato arterial y mejor oxigenación por cuantificación de gases arteriales21.
Efectos cardiovasculares
El incremento de la presión intraabdominal, la posición de Trendelemburg o Trendelemburg profundo, y los efectos anestésicos producen cambios fisiopatológicos importantes, aunque son bien tolerados en cirugía mínimamente invasiva, pueden conducir a incrementos en la morbilidad y la mortalidad en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada22,23. Entre los más conocidos dentro de los cambios producidos por el neumoperitoneo está el incremento de la presión arterial media (PAM), aumento de las resistencias vasculares sistémicas (RVS) y pulmonares (RVP). Por otro lado, los cambios de posición, principalmente en Trendelemburg profundo, se han asociado a disminución de la presión de la aurícula derecha y de la precarga. Ambos factores así como los atribuidos a anestesia se ha demostrado que alteran el índice cardíaco hasta en un 50%22,23. Con el incremento rápido del neumoperitoneo puede ocurrir embolia gaseosa inmediata y, en muy raros casos, puede causar insuficiencia cardiovascular grave y la muerte24.
Manejo de líquidos
Los tiempos quirúrgicos relativamente largos, la posición de Trendelemburg profundo y el neumoperitoneo pueden hacer que la administración de líquidos sea un tema complejo25,26. Por efecto gravitacional, puede ocurrir edema facial, faríngeo, y/o laríngeo, haciendo hincapié durante el período posterior a la extubación, ya que dichos factores pueden influir de una u otra manera, y pueden generar un compromiso en la mecánica ventilatoria en el postquirúrgico que amerite medidas de emergencia25,26. Por estas razones, algunos centros especializados en el uso rutinario de cirugías robot asistidas han recomendado mantener los líquidos perioperatorios de manera restrictiva, con un aproximado de < 2 L de cristaloides25,26. Sin embargo, se deben tener en cuenta los efectos postoperatorios de una terapia restrictiva, incluso en cirugías laparoscópicas convencionales el flujo plasmático renal y la tasa de filtración glomerular pueden disminuir, presentando en algunos casos oliguria en este tipo de intervenciones mínimamente invasivas27,28.
La depleción relativa de volumen en estos pacientes después de la cirugía a menudo requiere bolos de líquido para apoyar no sólo la producción de orina, sino también el mantenimiento de los parámetros hemodinámicos normales27,28. Por lo tanto, se debe incluir una estrategia en el manejo de líquidos de manera cuidadosa para asegurar la función renal y el estado de volumen adecuados para los pacientes urológicos6.
Discusión y conclusiones
La cirugía robot asistida inició su uso en cirugía urológica1-3. Actualmente se ha ampliado su utilización y los criterios quirúrgicos para abordar al paciente por estos métodos. La facilidad para controlar los movimientos finos de los cirujanos aunado a la mejor visualización de las estructuras hace que este procedimiento mejore de manera significativa los tiempos quirúrgicos, disminuyendo así la morbilidad del paciente. Sin embargo, el procedimiento no está libre de riesgo y las consideraciones anestésicas son precisas5,6. De especial interés para el anestesiólogo es saber de antemano, tras una buena valoración preanestésica, las condiciones en las que llega el paciente así como sus comorbilidades para poder tener un plan de trabajo adecuado para el procedimiento. Una vez que hayamos conocido a nuestro paciente, entra en juego conocer el abordaje de cirugía robot asistida. Muy particularmente en procedimientos urológicos, pélvicos o de abdomen inferior la posición de Trendelemburg profunda o exagerada implica muchos cambios fisiológicos cardiopulmonares que alteran por completo el statu quo del paciente. De especial interés es el manejo de la ventilación mecánica así como de la vía aérea cuando la posición se prolonga por varias horas y las posibles complicaciones que se pueden tener al momento de la emersión o extubación del paciente.
El futuro de la cirugía va en este camino, y es nuestra responsabilidad conocer más a fondo las consideraciones anestésicas precisas para estos nuevos abordajes y los que vienen sumándose (torácicos, oncológicos, cirugía general).
Por último, mostramos la manera en la que el caso finamente seleccionado para el tipo de cirugía permitió al grupo de anestesiólogos conducir el procedimiento anestésico para esta prostatectomía radical robot asistida, la cual tuvo menos sangrado y tiempo quirúrgico más corto resultando en un procedimiento en el que el paciente no presentó complicaciones cardiopulmonares ni de ningún otro tipo. Queda en el horizonte seguir publicando en torno a este tema en nuestro país, ya que la cirugía robot asistida es una realidad, y esperamos contribuir con estudios comparativos y observacionales en un futuro una vez que el volumen de procedimientos sea suficiente para generar evidencia científica robusta.
