Introducción

La hemostasia es un mecanismo de defensa del organismo, necesario para mantener la integridad de la pared vascular, evitar la pérdida de sangre ante una lesión vascular y reestablecer el flujo sanguíneo cuando se ha reparado la lesión, sobre todo cuando un paciente es sometido a cualquier tipo de cirugía.

Más de 60% de las transfusiones sanguíneas son efectuadas con relación directa al acto quirúrgico, lo que aumenta el riesgo de complicaciones que pueden evolucionar a un estado crítico del paciente, como reacciones alérgicas, síndrome de estrés respiratorio, insuficiencia cardíaca y en ocasiones el riesgo de contraer infecciones virales como VIH o hepatitis¹.

Las pruebas prequirúrgicas convencionales examinan la coagulación por medio de un análisis independiente de la vía intrínseca y extrínseca de la cascada de coagulación mediante un proceso donde sólo es empleado el plasma sanguíneo.

El mecanismo por el cual la coagulación permite la hemostasia es un proceso complejo que se realiza a través de una serie de factores de coagulación².

La vía intrínseca consta de los factores I, II, IX, X, XI y XII. La denominación de cada uno de los factores se muestra en la Tabla 1. Todos los factores de coagulación al ser activados se les denominan con un «a», después del número del factor. Un factor ya activado funciona como catalizador para activar el siguiente factor de la cascada.

La vía intrínseca es la más larga de la hemostasia secundaria. Comienza con la activación del factor XII, que se convierte en factor XIIa después de la exposición al colágeno endotelial, al cual sólo se expone cuando se produce daño endotelial. El factor XIIa activa el factor XI en factor XIa, éste al factor IX en factor IXa. El factor IXa es un catalizador para el factor X que lo convierte en factor Xa; esta reacción en cadena es la que se conoce como cascada de coagulación de la vía intrínseca. La vía intrínseca se mide clínicamente como el tiempo parcial de tromboplastina (TTP)²,³.

A medida que avanza en la cascada, la concentración de cada factor activado aumenta en sangre. Por ejemplo, la concentración del factor IX es mayor que la del factor XI. Cuando el factor II se activa por vía intrínseca o extrínseca, puede reforzar la vía intrínseca al dar retroalimentación positiva a los factores V, VII, VIII, XI, XIII. Esto hace que el factor XII sea menos indispensable y la sangre pueda coagularse bien sin factor XII².

La vía extrínseca consta de los factores I, II, VII y X. La denominación de los factores se muestra en la Tabla 1. Es la vía más corta de la hemostasia secundaria, una vez que se produce daño a las células endoteliales, éstas liberan factor tisular que activa el factor VII en factor VIIa. El factor VIIa continúa para activar el factor X en el factor Xa. Este es el punto donde las vías extrínsecas e intrínsecas se vuelven una; la vía extrínseca se mide clínicamente como el tiempo de protrombina (TP)²,³.

La vía común consiste en factores I, II, V, VIII, X. Estos factores circulan a través del torrente sanguíneo como zimógenos y se activan en serina proteasas, las cuales actúan como un catalizador para separar el siguiente zimógeno en más serina proteasas y finalmente activar el fibrinógeno, que es el factor I³,⁴.

La vía intrínseca se activa a través del colágeno endotelial expuesto, y la vía extrínseca se activa a través del factor tisular liberado por las células endoteliales después de un daño externo³-⁵.

También participan componentes celulares como las enzimas y principalmente las plaquetas que intervienen en el desarrollo de la hemostasia y que al no estar presentes en el plasma manifiestan la carencia de información que brindan las pruebas de laboratorio que sólo analizan el tiempo en que los factores de coagulación son activados, comparando este análisis con la tromboelastografía podemos observar que el análisis de una muestra de sangre completa representa un monitoreo ideal para la hemostasia.

Fases de la coagulación

Primera fase o hemostasia primaria vascular plaquetaria. Es el período en que participan las plaquetas mediante las siguientes etapas:

1. Adhesión de plaquetas que se unen al colágeno del subendotelio vascular mediante receptores de membrana.

2. Activación de plaquetas la cual se realiza a través de la síntesis de tromboxano A3 y prostaglandinas.

3. Agregación de plaquetas con ayuda del factor de Von Willebrand y adenosín difosfato (ADP), formando así el tapón hemostático primario⁶.

Segunda fase plasmática o de amplificación. La fase de amplificación es dependiente de la presencia de membranas plaquetarias activadas y de la interacción de éstas con los factores de coagulación. Se forma la trombina (factor II), junto con el calcio (factor IV) y los fosfolípidos (que provienen de la plaqueta), participan activamente en un proceso de retroalimentación para la activación de los factores XI, IX, VIII, V y para acelerar la activación de las plaquetas⁶,⁷.

Esta fase también se caracteriza por la activación del sistema de retroalimentación negativa a través de los anticoagulantes naturales TFPI (inhibidor de la activación del complejo FT/FVIIa), antitrombina y proteína C, su función es regular los procesos procoagulantes (Figuras 1 y 2)⁶,⁷.

Figura 1: Ante la lesión del vaso, a nivel del endotelio vascular se libera colágeno y factor de Von Willebrand (VW) para que ayuden a la adhesión plaquetaria al subendotelio, lo que activa a las plaquetas para liberar tromboxano A2 (TxA2), adenosín difosfato (ADP) y serotonina para continuar la vasoconstricción vascular y con la agregación plaquetaria y formar un tapón hemostático. 

Figura 2: Representación gráfica de la segunda fase de la coagulación que es la formación del coágulo a través de las vías extrínseca e intrínseca de la coagulación. Las flechas curvas indican la activación de los factores. * Factores V y VIII se activan solos. 

Tercera fase trombodinámica. En esta última fase de la coagulación se produce la destrucción del coágulo. La coagulación está regulada por anticoagulantes naturales: la proteína C y la proteína S (que actúa como cofactor) que inactivan el FVIII y FV; la antitrombina, que inhibe principalmente al FXa y la trombina y, en menor grado, los factores IXa, XIa y XIIa y el inhibidor del factor tisular. En último lugar, la restauración de la permeabilidad vascular se establece por la fibrinólisis: la plasmina, proteína final de la vía fibrinolítica, degrada la fibrina, apareciendo los productos de degradación de la fibrina y los dímeros-D. La generación de la plasmina desde el plasminógeno está estimulada por el activador tisular del plasminógeno y la reacción está limitada por el inhibidor del activador del plasminógeno (IAP), por la a2-antiplasmina y por el inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (a través del complejo trombina-trombomodulina), que actúan a nivel distal⁸.

Aspectos técnicos tromboelastografía (TEG)

El tromboelastógrafo es un dispositivo computarizado, que mide las propiedades viscoelásticas de la sangre, de una forma dinámica y global, ya que documenta la integración de las plaquetas con la cascada de la coagulación¹³,¹⁴.

Esta prueba se realiza in vitro, empleando una cubeta o copa en donde se depositan 0.36 mL de sangre, la cual se gradúa previamente de acuerdo con la temperatura del paciente. La muestra es sometida a un proceso de rotación, la sangre depositada en la copa, se encuentra en contacto con un pin o pasador, el cual está suspendido libremente dentro de la muestra y que, a su vez, está conectado por un extremo a una guía o Cable de torsión que lo hace girar; a medida que la sangre coagula y modifica la resistencia del pin; estas variaciones obtenidas por las características del coágulo y de su etapa evolutiva, son registradas por un transductor electromecánico, el cual, convierte la rotación del pin en una señal eléctrica, graficando así las distintas etapas de la coagulación, es decir, la formación de la fibrina, la retracción del coágulo, la agregación plaquetaria y la lisis del coágulo (Figura 3)¹⁴.

Figura 3: En la copa se introduce 0.36 mL de muestra sanguínea, se establece la temperatura del paciente, el eje oscilante se empieza a mover de 4 a 75^o, y el sensor del pin evalúa la viscosidad de la formación del coágulo, transfiriendo la información a través de un detector y después pasando la información a un procesador de datos, el cual nos da una imagen de la tromboelastografía en 15 min. 

Parámetros de la tromboelastografía

Tiempo de reacción (R): es el tiempo transcurrido desde que se coloca la muestra hasta que empieza la formación de las primeras bandas de fibrina. Puede prolongarse cuando existen deficiencias de factores de la coagulación, como la acción de la heparina, warfarina o las heparinas de bajo peso molecular. Su acortamiento implica hipercoagulabilidad de cualquier etiología y representa la funcionalidad de los factores de coagulación⁷,¹⁵,¹⁶.

Constante de coagulación (K): tiempo que transcurre desde el comienzo de la formación de fibrina hasta que el coágulo alcance 20 mm, es decir, evalúa el tiempo de formación del coágulo¹⁴,¹⁵.

Ángulo alfa: es la velocidad de formación del coágulo. La angulación aumenta cuando existe hiperagregabilidad plaquetaria o elevación del fibrinógeno, y disminuye en presencia de agentes anticoagulantes o de antiagregantes plaquetarios, representa principalmente la funcionalidad del fibrinógeno¹³-¹⁵.

Amplitud máxima (MA): se mide en milímetros y evalúa el momento en que el coágulo alcanza su máxima fuerza, representa principalmente la función plaquetaria¹⁴-¹⁶.

LY30: es la medida en porcentaje de la lisis del coágulo después de que ha alcanzado la máxima amplitud, reflejando la estabilidad del coágulo. Por lo tanto, se aumenta en procesos en los cuales exista fibrinólisis¹⁴,¹⁵ (Figura 4).

Figura 4: Representación de tromboelastografía a los 45 min de iniciado el coágulo. Donde aparecen los valores de la muestra de cada uno de los parámetros. 

Dentro de las principales ventajas que ofrece la TEG es el análisis in vitro en la relación entre los diferentes componentes de la coagulación; es así como se puede observar la relación existente entre plaquetas, fibrinógeno y proteínas de la coagulación de forma integral. El análisis de los tiempos de coagulación se realiza de forma aislada en el plasma del paciente y no hay forma de observar su asociación con el entorno fisiológico del mismo¹³,¹⁵.

En la TEG, las mediciones del TP, TTPa y TT están representadas en la medición del R y K. La función de las plaquetas se puede observar en MA, así como el inicio de la lisis del coágulo (Figura 5).

Figura 5: En la tromboelastografía el parámetro R representa el inicio de la coagulación, donde la vía extrínseca inicia con la activación del factor II o tisular junto con el factor VII; la vía intrínseca comienza a través de la acción de la calicreína más el factor XII. Ambas vías activan al factor X de la vía común. Los parámetros K y ángulo alfa simbolizan la vía común de la cascada de coagulación y en asociación al factor IV (calcio) y factor V, ayudan a la formación de protrombinasa. La MA (máxima amplitud) mide la fortaleza del coágulo, el cual se forma a través de los monómeros de fibrina con ayuda del factor XII y calcio. El parámetro LY30 mide el tiempo de fibrinólisis. 

La tromboelastografía se ha utilizado con mayor frecuencia en cirugías en las que se espera un sangrado mayor al 40% del volumen sanguíneo circulante de un paciente, que generalmente son cirugías cardíacas, de trasplante de hígado o de malformaciones arteriovenosas; sin embargo, ésta es una herramienta muy útil en otro tipo de cirugías, ya que ofrece información útil para determinar si es necesario el tratamiento de transfusión y en caso de ser necesario, permite identificar de manera específica el tipo de tratamiento necesario. De ahí la importancia de conocer e interpretar adecuadamente los elementos de la tromboelastografía, que permita integrar las pruebas de coagulación convencionales con la función plaquetaria y así dar una idea más global de la fisiología de la hemostasia.

En pacientes con alteraciones de la coagulación, con los patrones de la tromboelastografía, es posible identificar con precisión el defecto subyacente de la cascada de coagulación, lo que permite tener una idea clara de en qué fase se encuentra alterada y, de esta manera, facilitar la decisión sobre el tratamiento que requiere el paciente¹⁷ (Figuras 6 a 10).

Figura 6: El parámetro R mide el inicio de la coagulación, que corresponde con el tiempo parcial de tromboplastina (TTP) y tiempo de tromboplastina (TP) de las pruebas de laboratorio convencionales. 

Figura 7: El ángulo alfa evalúa la función del fibrinógeno. El ángulo inicia donde termina el parámetro K y termina donde se inicia la amplitud del MA. 

Figura 8: El parámetro MA (máxima amplitud) mide la fuerza del coágulo a través de la función plaquetaria y del fibrinógeno. Si es amplia es posible que exista hipercoagulabilidad, de tener una forma estrecha indicaría un coágulo insuficiente. 

Figura 9: El índice de coagulación (CI) mide la calidad del coágulo, con base en los parámetros R, K, ángulo alfa y MA (amplitud máxima). Si algunos de los parámetros cambian modifican el resultado del CI. 

Figura 10: Representación de parámetros LY30 y porcentaje estimado de lisis del coágulo de la tromboelastografía. De resultar elevados se requerirá de antifibrinolítico, y de ser menor al valor normal se tratarán con anticoagulantes. 

Shore-Lesserson y colaboradores demostraron que el uso rutinario del TEG implica menos transfusión de componentes sanguíneos al compararse con una terapia transfusional, basada en pruebas de laboratorio rutinarias en pacientes llevados a cirugía cardiovascular mayor¹⁷. Esto implica una disminución de los costos y de la exposición innecesaria por parte de los pacientes a la sangre y sus derivados.

Ventajas y desventajas de la tromboelastografía

Ventajas:

1. Proceso sencillo y de fácil interpretación.

2. Requiere mínima cantidad de sangre (0.36 mL).

3. Evalúa de forma global la formación del coágulo hasta su destrucción.

4. Ayuda a diferenciar entre sangrado debido a alteraciones de la coagulación y a hemostasia quirúrgica inadecuada.

5. Detecta estados de hipercoagulabilidad, especialmente en trauma y en cirugía, además sirve como predictor de eventos trombóticos.

6. Racionaliza la utilización de productos sanguíneos y hemostáticos.

7. Se pueden realizar como parte de la evaluación preanestésica.

Desventajas:

No identifica:

1. Factores de coagulación: VII, IX, X.

2. Inhibidores: antitrombina, proteína C, proteína S.

3. Activadores: tromboxanos A-2, ADP.

Es importante mencionar que las pruebas de coagulación convencionales TP, TTPa, TT tampoco identifican los factores de coagulación VII, IX y X, los inhibidores antitrombina, proteína C, proteína S, así como activadores de tromboxanos A-2 y ADP. Lo que significa que la TEG no presenta desventajas adicionales a las pruebas de coagulación convencionales.

La utilidad de la TEG no sólo se limita a la toma de decisiones en cirugías con sangrado, sino que también confiere una mayor seguridad en la toma de decisiones preoperatorias a los pacientes que toman antiagregantes plaquetarios de manera habitual, a través del mapeo plaquetario (Figura 11)¹⁸.

Figura 11: Flujograma de toma de decisión de acuerdo con los resultados de los parámetros de la tromboelastografía (TEG). 

Mapeo plaquetario

Muchos protocolos quirúrgicos suspenden la administración de inhibidores plaquetarios como lo son el clopidogrel o el ácido acetilsalicílico antes de una cirugía para minimizar el riesgo de sangrado, pero ¿qué pasa si interrumpimos una medicación antiplaquetaria en un paciente que está predispuesto a un evento trombótico? Al facilitar o inhibir la función plaquetaria antes de la cirugía sin entender el estado basal del paciente podríamos ponerlo en riesgo de sufrir una hemorragia o una trombosis e incrementar el costo de su cuidado perioperatorio. Si se le suministra una dosis demasiado baja de antiagregante plaquetario postoperatoria podría ocurrir una trombosis, mientras que si se le suministra demasiada inhibición podría presentarse sangrado. El ensayo del mapeo plaquetario (Platelet Mapping^® Assay) mide la función plaquetaria y muestra el nivel de inhibición de la agregación plaquetaria del paciente y el riesgo trombótico o hemorrágico. Evaluando el efecto de las drogas administradas para sus diferentes tratamientos, la medición del mapeo plaquetario se logra a través del ADP o ácido araquidónico modificando la medición del MA e inhibiendo los efectos de los agentes antiplaquetarios, los resultados se presentan en una interpretación de porcentaje de inhibición¹⁹ (Figura 12).

Figura 12: Para realizar el mapeo plaquetario se requiere avisar al laboratorio para el tipo de reactivo. La función plaquetaria se mide en porcentaje de acuerdo con el parámetro MA (máxima amplitud). 

La TEG es una herramienta que ayuda a la decisión del tratamiento del sangrado perioperatorio; sin embargo, existen otros elementos a considerar:

La tromboelastografía es una herramienta útil para evaluar y seleccionar el tratamiento adecuado para los pacientes quirúrgicos que presentan algún trastorno de la coagulación y que derivan en un sangrado mayor. El análisis de costo-beneficio del uso de la TEG es favorable en todos los casos, ya que de requerirse transfusión de derivados sanguíneos, la información que proporciona la TEG garantiza que el tipo y la calidad de trasfusión serán óptimos para el paciente, puesto que minimizan los riesgos de politransfusión. El uso de la TEG debería ser rutinario, ya que permitiría mejorar los alcances pronósticos de la evaluación preanestésica y durante la presencia de sangrado transquirúrgico y su realización.

La Figura 13 ejemplifica una paciente con un estado de anticoagulación representado por una prolongación en el parámetro R, por lo que su tratamiento debe ser con plasma fresco congelado. La Figura 14 es una tromboelastografía de un paciente con estado de hipercoagulabilidad por consumo, porque todos los parámetros de la misma están modificados y la campana es ancha y su tratamiento debe ser con antifibrinolíticos.

Figura 13: El paciente presenta una prolongación del parámetro R (R = 12.4 min), lo que significa un estado de anticoagulación, la cual se corrige con la administración de plasma fresco congelado. 

Figura 14: El paciente presenta hipercoagulabilidad por consumo, por lo que el tratamiento debe ser con antifibrinolíticos. 

Conclusión

La inclusión rutinaria del TEG en la evaluación preanestésica mejora los alcances pronósticos de esta evaluación, ya que da información global del estado de coagulación del paciente que será sometido a cualquier cirugía, y con ayuda del mapeo plaquetario puede auxiliar a la decisión de suspender la administración de antiagregantes plaquetarios como ácido acetilsalicílico o clopidogrel.

Al ser la TEG un análisis rápido, que ofrece resultados en los primeros 15 minutos, se convierte en una herramienta útil en el período transquirúrgico, ya que se puede tomar la muestra de sangre del paciente (0.36 mL) en el momento que inicia el sangrado y de acuerdo con su resultado puede diferenciar si el sangrado es debido a alteraciones de la coagulación o a una hemostasia quirúrgica inadecuada, y así seleccionar el tratamiento apropiado para los pacientes con sangrado mayor.

El uso de la TEG como herramienta pre- y transanestésica no incrementa de manera significativa los costos de la cirugía y minimiza los riesgos de ésta, por lo que el análisis costo-beneficio es favorable al uso rutinario de la TEG, el cual se verá reflejado en un incremento de la calidad de la atención al paciente.