Introducción

Los riesgos asociados a las transfusiones y su elevado coste conducen a una continua reevaluación de sus indicaciones, siendo prueba de ello el desarrollo de numerosas guías de práctica clínica al respecto como la guía clínica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la utilización de la sangre, las guías de la American Society of Anesthesiologists (ASA), guía para el uso clínico de la sangre de la Secretaria de Salud, la Norma Oficial Mexicana NOM-253-SSA1-2012 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

La utilización de técnicas de ahorro hemático, así como de técnicas que disminuyen el sangrado quirúrgico, son medidas encaminadas a evitar en lo posible el uso de sangre autóloga, lo que contribuye a la disminución de la morbimortalidad y mejoría de la calidad asistencial. Parece claro que los criterios transfusionales desarrollados según la ASA Task Force en el período perioperatorio no son referidos sólo a la cifra de hemoglobina como umbral transfusional, sino a posibles complicaciones derivadas de una deficiente oxigenación. Existe un acuerdo en el que por debajo de una cifra de hemoglobina de 6 g/dL^-1, sí es adecuado administrar sangre, y por encima de 10 g/dL^-1 no suele serlo. El problema surge en las situaciones donde la decisión de transfusión debe basarse en inestabilidad hemodinámica, isquemia de órganos, actual o posible sangrado, y factores de riesgo que produzcan una inadecuada oxigenación como baja reserva cardiopulmonar y alto consumo de oxígeno. Existe una gran diversidad de opiniones entre los diversos equipos de trabajo tanto en los umbrales transfusionales como en la cantidad a transfundir según los pacientes y sus comorbilidades. Parece evidente que la tendencia actual es minimizar el número de transfusiones de sangre alogénica manteniendo el volumen intravascular con cristaloides y /o coloides¹.

Con base en el nuevo auge, la hemodilución normovolémica se ha sumado a las posibilidades terapéuticas como técnica de ahorro hemático durante el perioperatorio².

La hemodilución normovolémica aguda (HNA) se define como la extracción de sangre total de un paciente, mientras se restaura el volumen de sangre circulante con un líquido acelular poco antes de una pérdida sanguínea que se prevé significativa. Durante este proceso, múltiples mecanismos fisiológicos se ponen en marcha: aumento del gasto cardíaco por aumento de la frecuencia y de la contractilidad por disminución de la viscosidad. Estos cambios generan una disminución de la resistencia al flujo sanguíneo y un aumento del retorno venoso con la finalidad de mantener el transporte de oxígeno²-⁸. Los posibles beneficios que se han descrito de esta técnica, además de evitar o disminuir el riesgo de exposición a sangre alogénica, son: mejora de la distribución del flujo sanguíneo (rheología) a nivel microvascular aumentando la perfusión tisular, además de menor coste que la donación preoperatoria de sangre autóloga²,³-⁷.

Además de los efectos rheológicos y sobre la utilización de oxígeno, pretendemos puntualizar su impacto en el sistema inmunitario. Si bien la hemodilución no interfiere en la inmunidad humoral, se ha planteado un posible aumento de la inmunoglobulina M, y aunque no existen reportes sobre la incidencia de infecciones postoperatorias, se ha planteado un posible incremento de infecciones, sobre todo de las asociadas a catéteres. La única interferencia podría ser la causada por la sustancia utilizada para el reemplazo, que condiciona la lesión de la capa endotelial del glucocáliz con el posterior deterioro en su función²,⁸,⁹.

Tomando en cuenta lo anterior, comparamos el papel de la hemodilución normovolémica aguda en las infecciones postoperatorias en pacientes sometidos a cirugía cardíaca.

Material y métodos

Con la aprobación del comité de enseñanza, investigación y bioética del hospital, y con el consentimiento informado de los pacientes se realizó un ensayo clínico controlado. La población de estudio comprendió pacientes sometidos a cirugía cardíaca electiva, de cualquier género, con edad mayor de 18 años, con peso ≥ 40 kg y hematocrito preoperatorio ≥ 34%, aquéllos con función renal y respiratoria preoperatorias conservadas y riesgo anestésico-cardíaco CARE clase I-III. Se excluyeron los pacientes que contaban con antecedente de enfermedad coronaria severa, hipertensión arterial severa y/o discrasias sanguíneas, hipoalbuminemia, los que contaban con el antecedente de infección en el momento de la intervención, seropositividad conocida como virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis B o hepatitis C. Pacientes en los que la venopunción para la extracción se consideró técnicamente insatisfactoria, quienes tuvieron la desaprobación por parte del anestesiólogo según su criterio profesional o bien los que al momento de la indicación quirúrgica no proporcionaron el consentimiento. El criterio de eliminación fue alguna carencia en la hoja de recolección de datos, o bien aquellos pacientes que durante la trayectoria del estudio presentaron algún evento adverso derivado de la aplicación de la maniobra experimental, o bien los que durante la trayectoria del estudio se rehusaron a continuar con el mismo. De acuerdo con la programación quirúrgica, el día previo a la cirugía se identificó a los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y se les invitó a participar en el estudio, y en caso de aceptar se recabó el consentimiento informado.

En los casos en los que el paciente contaba con medicación previa, la continuó recibiendo, a excepción de los medicamentos que intervenían en la coagulación; si el paciente contaba con fármacos inhibidores de la glucoproteína IIB/IIIA y/o infusión de heparina, éstos fueron suspendidos seis horas previas al evento quirúrgico. Posteriormente fueron aleatorizados a cada uno de los grupos mediante una Tabla de números aleatorios, para lo cual se eligió al azar una de las filas de la Tabla, separándose los números de la fila elegida de dos en dos, así cada grupo de dos cifras indicó un número del uno al 99 que fue el índice de las mediciones elegidas. Escogimos las determinaciones en función de los índices obtenidos, el grupo I (números pares) no fueron hemodiluidos, mientras que el grupo II (números nones) fueron hemodiluidos. Si el número obtenido era mayor que el tamaño calculado de la muestra, se pasaba al siguiente y así hasta obtener «n».

El día de la cirugía, a su llegada al quirófano, a todos los pacientes se les monitoreó la presión arterial no invasiva (PANI), frecuencia cardíaca (FC), electrocardiografía continua (EKG), saturación de oxígeno (SpO2), temperatura (T), y el índice biespectral (BIS) con un equipo multiparámetro. Se les instaló una cánula nasal para la administración de oxígeno suplementario a un flujo de 2 L/min-¹. Se canuló la arteria radial y un acceso venoso periférico para posteriormente cuantificar gases arteriales (GA), tiempo de coagulación activado (TCA) y tromboelastograma (TEG).

Las técnicas anestésica y quirúrgica quedaron a consideración y preferencia de los médicos tratantes; sin embargo, posterior a la inducción anestésica se colocó un acceso venoso central (CVC) mediante un catéter PreSep y se monitorearon las variables hemodinámicas habituales registradas por el monitor Vigileo^® (IC, RVSI, VVS, IVS, adicionalmente a los pacientes aleatorizados al grupo II se les canuló un acceso venoso periférico con el equipo Blorecep y se realizó la hemodilución normovolémica aguda según nomograma para llevar el hematocrito entre 0.25 y 0.30, según el peso, la talla, el género, la edad y el hematocrito preoperatorio. El volumen de sangre extraído se estimó según la fórmula modificada por Bourke-Smith¹⁰:

La extracción se efectuó de forma habitual y se utilizaron los métodos de asepsia y antisepsia propuestos para estos procedimientos. Durante los primeros 400 mL de sangre extraídos no se realizó reposición con el objeto de no obtener sangre mezclada, posteriormente se repuso con hidroxietilalmidón 10%, a razón de uno por uno, o con solución Ringer lactato a razón de tres por uno, según la condición clínica del paciente y la preferencia del anestesiólogo. Durante el transoperatorio se realizaron hematocritos seriados cada 30 minutos; al finalizar el acto quirúrgico se repuso toda la sangre extraída, la transfusión se inició con la última unidad obtenida, mientras que la primera se reservó para el final de la cirugía, posterior a lo cual se realizó un coagulograma y hemograma complementario.

Todos los pacientes recibieron como profilaxis antibiótica cefalotina (2 g 30 minutos antes de cirugía, 2 g al salir de circulación extracorpórea y luego 2 g cada seis horas hasta que completaron 24 horas).

El desenlace evaluado fue la presencia o ausencia de infección, la cual fue diagnosticada por médico internista infectólogo o por cirujano cardiovascular basado en la definición de los CDC¹¹ y quien desconocía a qué grupo de estudio pertenecía el paciente (cegamiento), y se verificó durante la hospitalización antes del alta y hasta los 30 días del postoperatorio.

Para el análisis de variables se realizó estadística descriptiva, utilizando medidas de tendencia central y dispersión. Para variables cuantitativas con distribución normal se obtuvo una media aritmética y desviación estándar: con distribución libre se obtuvo mediana y cuartiles, Para variables cualitativas ordinales, con distribución normal se obtuvo moda, mediana, cuartiles y percentiles; para cualitativas nominales, tasas de razones y proporciones. Para la estadística inferencial, la comparación entre grupos se realizó con el test χ². Un valor de p < 0.05 fue considerado estadísticamente significativo. Para el procesamiento y análisis estadístico de los datos se elaboró una base de datos electrónica con el software SPSS para Windows versión 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

Se incluyeron 99 pacientes de la institución que se distribuyeron en forma aleatoria en dos grupos, el grupo I (no hemodiluidos) y el grupo II (hemodiluidos), 56 para el grupo I y 43 para el grupo II; quedaron incluidos pacientes de 19 a 80 años con un promedio de 59.59 ± 12.14 años, 59 pacientes fueron del género masculino y 40 del género femenino, con peso comprendido entre 40 y 110 kg, con un promedio de 72.23 ± 14.75 kg, con tallas comprendidas entre 142 y 189 cm, con un promedio de 162.30 ± 9.86 cm.

La evaluación de riesgo anestésico cardíaco CARE constituyó 75 pacientes para la clase II y 24 pacientes para la clase III, el riesgo promedio de morbimortalidad postoperatoria según el EuroSCORE II fue de 2.8 ± 1.2%, mientras que según el Risk Calculator STS (Society of Thoracic Surgeons) fue de 1.5 ± 0.9%, en tanto que la evaluación del riesgo de infección de herida operatoria según la escala de Toronto constituyó 30 pacientes para el riesgo muy bajo, 40 pacientes para bajo y 29 pacientes para el medio.

Ochenta y siete pacientes (87.87%) presentaron factores de riesgo cardiovascular, en todos ellos fueron múltiples. Los factores de riesgo que más se observaron fueron sedentarismo en 83 pacientes (83.83%), dislipidemia en 62 pacientes (62.62%) e hipertensión arterial sistémica en 65 pacientes (65.65%). La cirugía valvular se realizó con mayor frecuencia. Las características poblacionales se resumen en la Tabla 1. La distribución de los pacientes en cada grupo fue homogénea, ya que no existieron diferencias estadísticamente significativas entre las características de cada grupo.

En lo que respecta a las variables transoperatorias, el tiempo de pinzamiento aórtico promedio fue de 57.92 ± 19.65 minutos, mientras que el tiempo de derivación cardiopulmonar promedio fue de 85.11 ± 22.53 minutos. Todos los pacientes se llevaron a hipotermia, en 96 de ellos (96.96%) fue leve y en tres (3.04%) fue moderada. Los tiempos de pinzamiento aórtico y de derivación cardiopulmonar estuvieron dentro de los estándares acostumbrados a nivel institucional, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas. En lo que a hemodilución normovolémica aguda se refiere, el volumen de sangre extraído estuvo comprendido entre 250 y 1,000 mL con un promedio 451.16 ± 120.75 mL, 16 pacientes fueron restituidos con Ringer lactato, mientras que 27 recibieron hidroxietilalmidón 10% (Tabla 2).

La incidencia global de infección fue 3.03%. De los pacientes que tuvieron infección, todos pertenecían al grupo de los hemodiluidos, dos la presentaron durante la segunda semana de postoperados, y uno al mes de la cirugía. En todos los episodios de infección diagnosticados se aislaron bacterias gram negativas. Entre los organismos aislados se detectó Escherichia coli y Enterobacter aerogenes (Tabla 3).

Discusión

Las infecciones postoperatorias siguen siendo una complicación poco frecuente, pero potencialmente devastadora de procedimientos quirúrgicos cardíacos, y aunque se han identificado numerosos factores de riesgo, el entorno quirúrgico y las enfermedades orgánicas subyacentes tienen un papel determinante. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable compromete las defensas locales del huésped y brinda un ambiente ideal para la invasión y multiplicación bacteriana. Aun con técnicas quirúrgicas asépticas modernas, el riesgo de contaminación bacteriana permanece alto; en ese sentido el anestesiólogo desempeña un papel primordial para impedir o minimizar dicho proceso¹²-¹⁴.

En la presente investigación se realizó un estudio en el que 99 pacientes fueron o no sometidos a hemodilución normovolémica aguda para evaluar clínicamente su influencia en la aparición de infecciones postoperatorias.

Múltiples estudios han comparado los efectos de la hemodilución normovolémica aguda en la transfusión sanguínea en cirugía cardíaca, en los cuales los resultados son consistentes en que se disminuye el empleo de hemoderivados¹⁵-¹⁹, pero ningún estudio ha comparado la incidencia de infecciones posterior a hemodilución normovolémica aguda.

La incidencia global de infección encontrada en nuestro estudio no difiere en comparación con la reportada por otros autores a nivel mundial¹¹-¹⁴.

El estudio detectó diferencia estadística en la incidencia de infección entre el grupo al que se realizó hemodilución normovolémica aguda en comparación con el grupo que no se le realizó (p = 0.045), lo que difiere con la analogía del estudio. Si la hemodilución normovolémica aguda disminuye los requerimientos transfusionales en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca, y si de antemano sabemos que la trasfusión de dos o más unidades de concentrados eritrocitarios incrementa el riesgo de infección postoperatoria ²⁰-²², esperaríamos que los resultados de nuestro estudio mostraran una disminución en la incidencia de infecciones, la cual no evidenciamos.

En lo que se refiere a los microorganismos causales, nuestros resultados difieren de lo descrito en la literatura internacional, donde la mayor parte de las infecciones son causadas por cocos gram positivos²³; mientras que en nuestro estudio predominaron los gram negativos, en estos casos es un indicador de contaminación fecal, por lo que su presencia indica deficiencias en la técnica de asepsia durante la recolección sanguínea. Y ya que como regla general todas las enterobacterias son resistentes debido a la baja permeabilidad de su membrana externa, a glicopéptidos del tipo de la vancomicina, además de presentar resistencia innata a cefalosporinas de primera y segunda generación²⁴, la profilaxis antibiótica empleada en nuestro estudio resultó ineficiente²⁵.

Conclusión

En nuestra población, a los pacientes sometidos a cirugía cardíaca en quienes se practica hemodilución normovolémica aguda presentan más infecciones postoperatorias en comparación con quienes no se les aplica. Estimamos que la implementación de esta técnica, como recurso de uso corriente, debería ser un método seguro que permita la obtención de los beneficios altamente reportados en otros entornos clínicos con considerable impacto en la comunidad usuaria de los servicios de salud; sin embargo, consideramos prudente evaluar el impacto de la hemodilución normovolémica en la inmunidad, por lo que nuestro estudio puede servir como punto de referencia para futuras investigaciones en el extenso campo de las infecciones durante la autotransfusión.