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Introducción
La diabetes mellitus (DM), considerada un padecimiento crónico y progresivo, ocupó el tercer lugar en defunciones durante el período comprendido de enero a junio de 2021 en México, después de haber sido el primer lugar por varios años1,2. De acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2018, 10.3% de la población mayor de 20 años (8.6 millones de mexicanos) padecía DM3.
La complicación crónica más frecuente de esta enfermedad es la neuropatía diabética (ND). Este grupo heterogéneo de alteraciones impacta diferentes partes del sistema nervioso y se presenta con diversas manifestaciones clínicas4. Una de ellas, la ND dolorosa, se produce como consecuencia de la afectación de los nervios periféricos y en la mayoría de los casos se manifiesta con un tipo específico de dolor neuropático, provocando gran sufrimiento, limitación funcional y un considerable deterioro en la calidad de vida5.
La historia de esta complicación inicia en 1864, cuando se reconoce que la DM era la causa de la ND. Algunos años más tarde, se observó la afectación de los nervios craneales en pacientes con DM. En 1884 Bouchard describe la pérdida de los reflejos tendinosos en los miembros inferiores y Pavy, en 1885, la presencia de síntomas espontáneos como dolor e hiperestesia. En 1890 Buzzard reporta las manifestaciones motoras. La primera clasificación de ND fue sugerida por Leyden en 1893, quien la subdividió en manifestaciones sensitivas y motoras. Jordon y Crabtree en 1935 mencionan por primera vez los mecanismos fisiopatológicos de la ND6.
Este consenso resume el trabajo de un grupo multidisciplinario de expertos mexicanos, se llevó a cabo en la Ciudad de México el 30 de junio de 2022 para establecer un algoritmo de tratamiento que tome en cuenta los aspectos sintomáticos y etiopatogénicos de la ND.
Material y métodos
Para obtener los resultados se consultaron guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, estudios observacionales, ensayos clínicos y metaanálisis, que estuvieran publicados en inglés o español en los últimos 10 años sobre ND y ND dolorosa. La búsqueda se realizó en PubMed, Biblioteca Cochrane y sitios web científicos.
Los expertos fueron seleccionados bajo los criterios de Webler y participaron especialistas en anestesiología, algología, medicina interna y ortopedia en el ámbito de la salud pública o privada en México.
El coordinador y el moderador del grupo elaboraron 17 preguntas bajo las siguientes reglas: 1. sin ambigüedad, 2. sin declaraciones condicionales, 3. sin términos o expresiones desconocidas y 4. con definiciones acordadas.
Se utilizó un método Delphi, considerando que se había llegado a consenso cuando 80% o más de los participantes estaba de acuerdo. El método Delphi es un proceso bien establecido para la creación de consensos. Utiliza rondas de encuestas interactivas seguidas de retroalimentación individual o grupal hasta que se logra un consenso7.
El método Delphi en tiempo real es una modificación del Delphi grupal, desarrollado por Gnatzy y colaboradores, en el cual, a pesar de tener al grupo de expertos en la misma reunión, se conserva el anonimato debido al uso de una plataforma de respuesta individual8,9.
Para este estudio se realizaron dos rondas de preguntas interactivas, en las cuales era posible aportar argumentos escritos que sostuvieran cada respuesta. Entre cada ronda de respuestas se abrió la discusión para defender o justificar las mismas. Un moderador condujo la discusión para que el grupo llegara a consenso, pero cuando estuvo claro que dos opiniones grupales estuvieron firmemente establecidas, el moderador redirigió el enfoque del grupo a la siguiente respuesta. Como sugiere Webler y colaboradores, todo el evento se videograbó para un análisis secundario9.
Los resultados de la encuesta Delphi en tiempo real se graficaron, se tabularon y se realizó un análisis cuantitativo de las respuestas estructuradas. Asimismo, se realizó un análisis cualitativo de todas las discusiones, las cuales se revisaron en detalle en el video para identificar temas comunes y agregarlos a la discusión.
Resultados
¿Cuál es la definición más aceptada de dolor?
Se decidió utilizar la traducción oficial al español latinoamericano de la definición del dolor publicada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) en 2020. «Una vivencia sensitiva y emocional desagradable asociada, o semejante a ésta, con una lesión tisular real o potencial»10.
¿Cuál es la definición de dolor neuropático más aceptada por los expertos?
La definición que se consideró más adecuada por el total de expertos es la publicada por IASP en el año 2011. «Dolor causado por una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial»11.
¿Cuál es la clasificación actual del dolor?
Existen diferentes formas de categorizar el dolor.
Atendiendo a su duración, el dolor se puede clasificar como agudo o crónico. El dolor agudo por lo general es intenso, se presenta rápidamente y dura menos de tres meses. Con frecuencia es un signo de que el organismo ha sido lesionado de alguna forma12. El dolor crónico dura más de tres meses12, convirtiéndose en una enfermedad per se. Es una de las principales causas de ausentismo laboral y discapacidad, lo que genera grandes costos para el sistema de salud13.
En cuanto a la fisiopatología, existen tres tipos de dolor: nociceptivo, el que se presenta por daño del tejido no neural (musculoesquelético o visceral); neuropático, debido a una lesión o enfermedad del sistema nervioso, y nociplástico, que surge de una nocicepción alterada a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o potencial que provoque la activación de los nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial que cause el dolor14.
Por su etiología, el dolor se divide en dos grandes grupos, oncológico y no oncológico.
De acuerdo con su intensidad, se clasifica en leve, cuando permite realizar las actividades habituales; moderado, el que interfiere con las actividades habituales; y severo, cuando interrumpe el descanso15.
¿Cuál es la definición de neuropatía diabética más aceptada por los expertos?
De los integrantes de este grupo, 100% acepta la definición de la Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) publicada en 2017. «Presencia de síntomas o signos de disfunción nerviosa periférica en personas con diabetes después de la exclusión de otras causas»4.
Del mismo modo, se adopta la clasificación publicada en las mismas guías (Tabla 1).
Tabla 1: Clasificación de la neuropatía diabética.
| - Neuropatías diabéticas A. Neuropatía difusa PNSD • Neuropatía principalmente de fibra pequeña • Neuropatía principalmente de fibra grande • Neuropatía mixta de fibra pequeña y grande (más común) Autonómica Cardiovascular • Reducción de la VFC • Taquicardia en reposo • Hipotensión ortostática • Muerte súbita (arritmia maligna) Gastrointestinal • Gastroparesia diabética (gastropatía) • Enteropatía diabética (diarrea) • Hipomotilidad colónica (estreñimiento) Urogenital • Cistopatía diabética (vejiga neurogénica) • Disfunción eréctil • Disfunción sexual femenina Disfunción sudomotora • Hipohidrosis/anhidrosis distal • Sudoración gustativa Hipoglucemia desconocida Función pupilar anormal B. Mononeuropatía (mononeuritis múltiple) (formas atípicas) • Nervio craneal o periférico aislado (por ejemplo, NC III, cubital, mediano, femoral, peroneo) • Mononeuritis múltiple (si es confluente puede parecerse a una polineuropatía) C. Radiculopatía o polirradiculopatía (formas atípicas) • Neuropatía radiculoplexa (también conocida como polirradiculopatía lumbosacra, amiotrofia motora proximal) • Radiculopatía torácica - Neuropatías no diabéticas comunes en la diabetes Parálisis por presión Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Neuropatía radiculoplexa Neuropatías dolorosas agudas de pequeña fibra (inducidas por el tratamiento) |
PNSD = polineuropatía simétrica distal. VFC = variabilidad de la frecuencia cardíaca. NC = nervio craneal. ND = neuropatía diabética.
Adaptado de: Pop-Bisui R, et al.4
¿Cuál es la prevalencia de la ND distal dolorosa?
La prevalencia a nivel mundial es de 26%. En México, a pesar de existir varios estudios que reportan la prevalencia de la ND, pocos hacen la distinción de la forma dolorosa. Ballesteros registra en 2014 una prevalencia de 24.45% en la Unidad Médico Familiar No. 28 en Baja California16.
¿Cuáles son los factores fisiopatológicos involucrados en el dolor neuropático secundario a ND?
El dolor de origen neuropático por ND es muy complejo y se invocan diversas causas. Sin duda, el efecto tóxico de la hiperglucemia representa un factor principal en el desarrollo de las complicaciones. De los expertos, 100% opinan que además participan la hiperactividad de la ruta del poliol, el estrés oxidativo y nitrosativo, los cambios microvasculares, el daño en las terminales nerviosas, la activación microglial, y la sensibilización central17.
¿Cómo hacemos el diagnóstico clínico de la ND dolorosa?
La ADA en la actualización de 2022 recomienda realizar una evaluación en los pacientes con DM tipo 1 con cinco años de evolución o más, y en todos los pacientes con DM tipo 2 de forma anual. La evaluación incluye historia clínica, valoración del dolor y exploración física18. Del panel de expertos, 100% realiza el diagnóstico clínico de la neuropatía diabética dolorosa mediante una historia clínica, valoración del dolor, valoración de la sensibilidad algésica, táctil, vibratoria y térmica, la presión y los reflejos tendinosos. Con este fin se utilizan un monofilamento de 10 g, diapasón de 128 Hz y un martillo de reflejos19.
¿Cuál es la escala de valoración del dolor neuropático más útil en pacientes con ND?
Este grupo de expertos por consenso recomienda el uso de la escala de valoración de dolor DN4 debido a su adecuada sensibilidad y especificidad.
¿Cuáles son los fenotipos de dolor neuropático que existen?
Se han identificado tres perfiles de pacientes con dolor neuropático que podrían estar relacionados con los mecanismos fisiopatológicos:
El fenotipo más común en la polineuropatía diabética es la pérdida de sensibilidad, seguida de la hiperalgesia mecánica y en tercer lugar, la hiperalgesia térmica20.
¿Considera que el control de la presión arterial es importante para el manejo integral del paciente con DM y ND?
La DM y la hipertensión se presentan con frecuencia de forma concomitante, siendo un factor de alto riesgo de complicaciones crónicas microvasculares y macrovasculares21.
Existe un consenso sobre la importancia de controlar la presión arterial para evitar los mecanismos patológicos involucrados en las complicaciones, incluido el riesgo cardiovascular.
Ponirakis en su estudio demuestra que la hipertensión se asocia a un deterioro de la conducción nerviosa en la DM tipo 122.
Por otro lado, algunas investigaciones han demostrado la eficacia de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina para mejorar la conducción nerviosa22; sin embargo, faltan estudios controlados para obtener un conocimiento más claro sobre el efecto del control de la hipertensión en la ND.
¿Recomienda el control del perfil lipídico dentro del manejo racional del paciente con DM y ND?
El control del perfil de lípidos es esencial en el manejo de la DM y la ND, ya que la hiperlipidemia está involucrada en la fisiopatología de esta complicación. El exceso de ácidos grasos libres catabolizados por b-oxidación en respuesta a la hiperlipidemia puede lesionar el sistema nervioso periférico, particularmente las células de Schwann, a través de la generación de especies reactivas de oxígeno, inflamación local y sistémica. Esta alteración de los lípidos activa los macrófagos y desencadena la producción de citocinas y quimiocinas23.
Otros mecanismos por los cuales los lípidos pueden afectar el sistema nervioso periférico en la ND son la oxidación de lipoproteínas plasmáticas, lo que resulta en una lesión nerviosa continua y progresiva23.
El panel de expertos recomienda por unanimidad el control de los lípidos séricos como parte del manejo racional de la ND.
¿Considera que el autocuidado del pie es importante para el manejo racional de paciente con DM y ND?
De acuerdo con las guías de la ADA de 2022, los pacientes se encuentran en riesgo debido a la falta de sensibilidad en los pies, por lo que es necesario implementar medidas preventivas18. Las principales lesiones son las úlceras, que pueden conducir a una amputación del miembro inferior si no son detectadas y tratadas a tiempo24.
El manejo incluye la educación del paciente, el alivio de la presión plantar con ortesis y calzado adecuado, el cuidado regular de la piel, las uñas y el tratamiento de las úlceras14.
Nos parece importante mencionar que dentro del manejo integral del paciente con DM y ND, adicional a lo ya mencionado, es fundamental mantener un estilo de vida saludable, evitar el consumo de tabaco, realizar ejercicio físico y mantener un peso normal.
¿Cómo considera usted que debe ser el control de la glucemia para el manejo racional de la ND?
Los pacientes con DM tipo 1 se ven beneficiados con un control glucémico normal, cuando éste es aplicado en una fase temprana de la enfermedad18, mientras que en la DM tipo 2, el mejor abordaje ha demostrado ser el control intensivo de la glucosa18,25.
Es importante recordar que el control de la DM se modifica de acuerdo con la edad y las condiciones de salud de la persona, por lo que este grupo de expertos considera que es importante, más que hablar de un control normal o intensivo, sugerir un control a la medida de cada paciente.
¿Considera que la suplementación con vitamina D puede proporcionar beneficios en el tratamiento de la ND?
Existe una evidencia débil para el uso de vitamina D en el tratamiento de la ND.
La recomendación de la suplementación con esta vitamina deriva de que los pacientes con ND presentan niveles inferiores de vitamina D que los diabéticos sin neuropatía y esta deficiencia puede empeorar los síntomas en la ND dolorosa26.
Los expertos no llegaron a un consenso con relación al uso de vitamina D.
¿Considera que la suplementación con vitamina B12 puede proporcionar beneficios en el tratamiento de la ND?
De los integrantes del panel de expertos, 78% recomienda el uso del complejo B, aunque existe poca evidencia clínica.
Nos parece importante mencionar el artículo de Didangelos en el año 2021, donde se concluye que el tratamiento de la ND con 1 mg de metilcobalamina oral durante un año aumentó los niveles plasmáticos de B12, mejoró todos los parámetros neurofisiológicos, la función sudomotora, la puntuación del dolor y la calidad de vida27.
La ADA recomienda medir los niveles de vitamina B12 antes de suplementar18; sin embargo, esto resulta costoso para la realidad de México, por lo que recomendamos administrar complejo B que incluya vitamina B12. Por al menos 12 semanas28.
¿Considera que el tratamiento etiopatogénico de la ND dolorosa debe contemplar la inhibición del estrés oxidativo?
De los participantes en este grupo de expertos, 100% considera que se debe realizar una intervención para inhibir el estrés oxidativo.
El aumento en la producción de radicales libres de oxígeno en las mitocondrias inducido por la hiperglucemia (estrés oxidativo) conduce a la activación de las cuatro vías responsables del daño hiperglucémico: vía de los polioles, de las hexosaminas, de la proteína quinasa C y de los productos finales de la glicación29.
¿Qué fármaco considera que tiene la mejor eficacia y seguridad para la inhibición del estrés oxidativo en la ND?
De manera unánime el grupo de expertos considera que el ácido tióctico cuenta con la mejor eficacia y seguridad para la inhibición del estrés oxidativo en la ND.
Minhout reporta en 2012 cuatro estudios controlados con distribución aleatoria en pacientes con ND periférica, en su mayoría con DM tipo 2, que evalúan el uso de ácido tióctico por vía oral. Al realizar un metaanálisis de los estudios, se observó una disminución en la escala total de síntomas con el ácido tióctico en comparación con placebo. El tratamiento con ácido tióctico disminuye el dolor neuropático de forma significativa y relevante al ser administrado en dosis de 600 mg/ día durante un período de tres semanas29.
El trabajo de Ziegler también demuestra que el ácido tióctico es efectivo en la polineuropatía diabética sensorimotora leve a moderada mejorando la puntuación de deterioro de miembros inferiores en dos unidades tras cuatro años de la administración de 600 mg al día por vía oral. Otras cuatro investigaciones confirman que el ácido tióctico mejora los síntomas neuropáticos y reduce los fármacos de rescate en pacientes con polineuropatía sintomática secundaria a DM tipo 2. Agathos reportó que la administración de 600 mg diarios de ácido tióctico en la ND mejora la calidad de vida de los pacientes, reduce los síntomas y los niveles de triglicéridos, por medio de un estudio intervencionista prospectivo a 40 días30.
Algoritmo para el manejo racional de la ND
En la Figura 1 presentamos el algoritmo propuesto para el manejo racional de la ND dolorosa, en el cual consideramos importante incluir el tratamiento sintomático y etiopatogénico, recomendado al ácido tióctico como agente de primera línea.
Conclusiones
La implementación del algoritmo propuesto permitirá abordar de manera integral al paciente diabético con neuropatía dolorosa y no dolorosa, tanto en el terreno de los síntomas como en la etiopatogenia. Este abordaje brinda la oportunidad de mejorar la calidad de vida y lograr la reinserción a la vida familiar y laboral. El panel de expertos recomienda el ácido tióctico como tratamiento etiopatogénico de primera línea en la ND.
