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Introducción
En México la apendicectomía es la cirugía no electiva más frecuente, por lo que el empleo de antibióticos en el postquirúrgico es una conducta común.1 Las infecciones de sitio quirúrgico en apendicitis aguda se presentan de 5 a 10% en los pacientes,2-5 por lo que el empleo de antibióticos en pacientes apendicectomizados tienen el objetivo de prevenir las complicaciones infecciosas postquirúrgicas;1 sin embargo, Corona y colaboradores en una encuesta a cirujanos generales encontraron que la administración de antibióticos en pacientes apendicectomizados se realiza de manera indiscriminada, lo cual es derivado del desconocimiento de su indicación.1 De acuerdo con Cochrane, en 2005 la utilidad de los antibióticos en pacientes apendicectomizados por apendicitis no complicadas deben utilizarse de manera profiláctica y que su empleo en el postquirúrgico es debatido.6 Otros estudios a posteriori concluyen que la apendicitis aguda debe recibir profilaxis antibiótica y el uso de antibióticos en el postquirúrgico se reserva para aquellos casos de apendicitis complicada;7-11 asimismo, estudios retrospectivos avalan dicha medida (Le y colegas, Coakley y su equipo, Ali y colaboradores) y al contrario, concluyen que aumenta la estancia hospitalaria, número de infecciones nosocomiales (infecciones de vías urinarias y neumonía) y costos hospitalarios.12-14 Respecto a las guías mexicanas, la AMCG no vierte ninguna recomendación al respecto de la utilización de los antibióticos de manera preoperatoria, transoperatoria o postoperatoria y CENETEC manifiesta su acuerdo por la profilaxis antibiótica; no obstante, no menciona nada al respecto del postquirúrgico.15,16 Dichas distinciones las precisa la Guía WSES (World Society of Emergency Surgery) profilaxis antibiótica en las apendicitis agudas y antibióticos en el postquirúrgico en apendicitis complicada y en apendicitis no complicada no se recomienda su empleo.17
Material y métodos
Se desarrolló un estudio de tipo analítico, prospectivo y longitudinal en el Hospital General “Dr. Aurelio Valdivieso” de Oaxaca, desde junio de 2017 hasta noviembre de 2018. Se incluyó a población entre 15 a 74 años de edad con cuadro clínico compatible de apendicitis aguda de hasta 48 horas de evolución, se aplicó profilaxis antibiótica con cefalosporina de tercera generación o quinolona, en caso de alergia a cefalosporinas, y se realizó abordaje abierto tipo McBurney. Aquéllos que, de acuerdo a las características macroscópicas del apéndice correspondían a apendicitis no complicada, se incluyeron en el estudio y se excluyeron a pacientes con sobrepeso y obesidad (IMC mayor a 27.5), con diabetes mellitus tipo 1 y 2, enfermedades autoinmunes, hepatopatías, hipertiroidismo e hipotiroidismo, inmunodeficiencias congénitas adquiridas y cáncer.
Se calculó una muestra poblacional de 128 pacientes con un nivel de confianza del 95% (alfa = 0.05) y previa firma de consentimiento informado. Se agruparon en dos muestras de manera aleatoria simple, (Tabla 1); grupo I caso sin antibióticos postquirúrgicos (31 hombres y 33 mujeres) y grupo II de control con manejo postquirúrgico (27 hombres y 37 mujeres) con cefalosporina de tercera generación o quinolona (en caso de alergias) por 24 horas posterior a la cirugía y antibióticos vía oral por siete días. Se hicieron mediciones de leucocitos y proteína C reactiva (PCR) al ingreso, tercer y décimo día de cirugía (Figuras 1 y 2). Sólo aquellos pacientes que durante su hospitalización presentaron datos clínicos de infección de sitio quirúrgico, neumonía, infección de vías urinarias u otras se mantuvieron hospitalizados. El análisis comparativo se llevó a cabo con el software de IBM© SPSS© Statistic V23. Se realizó prueba χ2 y U de Mann-Whitney.
Tabla 1: Comparativa de grupos.
| Con antibiótico | Sin antibiótico | p | |
|---|---|---|---|
| Infección de sitio quirúrgico | 0/64 | 1/64 | 0.314 |
| Infección superficial de la incisión | 0/64 | 1/64 | 0.314 |
| Infección profunda de la incisión | 0/64 | 0/64 | ND |
| Infección órgano/espacio | 0/64 | 0/64 | ND |
| Infección vías urinarias | 1/64 | 0/64 | 0.314 |
| Neumonía | 0/64 | 0/64 | ND |
| Otras | 0/64 | 0/64 | ND |
| Leucocitos al ingreso | 14,839 | 13,788 | 0.202 |
| Leucocitos al tercer día | 8,492 | 7,895 | 0.209 |
| Leucocitos al décimo día | 7,924 | 8,561 | 0.504 |
| PCR al ingreso | 10.10 | 9.51 | 0.616 |
| PCR al tercer día | 8.69 | 7.90 | 0.446 |
| PCR al décimo día | 3.48 | 2.31 | 0.077 |
| Días de estancia hospitalaria | 2.16 | 1.88 | 0.001 |
Resultados
Se analizaron a 128 pacientes repartidos en dos grupos: 64 sin antibiótico postquirúrgico y 64 con antibiótico postquirúrgico. El número de infecciones de sitio quirúrgico para el grupo sin antibióticos postquirúrgico fue de 1/64 y para el grupo con antibiótico postquirúrgico fue de 0/64. De estas infecciones de sitio quirúrgico, las del subgrupo de infecciones superficiales de la incisión grupo sin antibióticos postquirúrgicos (1/64) y grupo con antibióticos postquirúrgicos (0/64), infección profunda de la incisión, de órgano/espacio y neumonía no se presentaron en ninguno de los grupos. Sin embargo, en relación con la infección de vías urinarias se presentaron de la siguiente manera: grupo sin antibióticos postquirúrgicos (0/64) y grupo con antibióticos postquirúrgicos (1/64). La estancia hospitalaria promedio del grupo de sin antibióticos fue de 1.88 días versus 2.16 días del grupo con antibióticos. Se realizó χ2 y U de Mann-Whitney para comparar al grupo sin antibióticos postquirúrgicos versus con antibióticos postquirúrgicos.
Discusión
La incidencia de infecciones de sitio quirúrgico en apendicitis no complicada es de 4 a 10% según lo reportado por distintos autores,7-10,12,13,18 lo cual es distinto a lo observado en nuestro estudio que la reporta en 1.6%. Dicha diferencia es por tratarse de estudios que incluyeron a pacientes con sobrepeso y obesidad (IMC mayor a 27.5), diabetes mellitus tipo 1 y 2, enfermedades autoinmunes, hepatopatías, hipertiroidismo e hipotiroidismo, inmunodeficiencias congénitas adquiridas y cáncer, mientras que el nuestro fue un estudio controlado que incluyó a pacientes sin dichas enfermedades.
Las infecciones de sitio quirúrgico en pacientes operados de apendicitis aguda no complicada son un riesgo, por lo que se han descrito distintas conductas para reducir el riesgo de estas últimas.3,19-22 La utilización de antibióticos ha sido una conducta necesaria para su prevención y desde su introducción se ha evaluado su utilidad. El grupo Cochrane en 2005, llevó a cabo una revisión sistemática de 45 estudios prospectivos, aleatorizados y controlados concluyendo que deben suministrarse de manera profiláctica y que su empleo en el postquirúrgico es debatido. Derivado de este análisis se realizaron ensayos clínicos aleatorizados como el de Abdhullan y colaboradores, Hussain y su equipo, Hughes y colegas y Mui y coautores,8-11 quienes evaluaron la utilidad del antibiótico para prevenir infecciones de sitio quirúrgico de pacientes operados por apendicitis aguda no complicada, distribuyeron en grupos: sin antibiótico y con antibiótico postquirúrgico, concluyendo que los antibióticos no son útiles en el postquirúrgico de pacientes con apendicitis aguda no complicada para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico; dichas aseveraciones son compartidas en nuestro estudio, al no encontrar diferencias en aquellos pacientes que no recibieron antibiótico de los que sí recibieron antibiótico postquirúrgico para prevenir infección de sitio quirúrgico. En otro estudio, como el descrito por Coakley y colaboradores,13 relacionan el empleo de antibióticos postquirúrgicos en apendicitis aguda no complicada con una conducta asociada a infección por Clostridium difficile, infecciones de vías urinarias y diarrea postquirúrgica; sin embargo, en el realizado por Hussain y su equipo9 y en el nuestro no observamos diferencias en ambos grupos.
En donde sí observamos diferencias es en la estancia hospitalaria, lo cual coincide con lo reportado por Coakley y colegas,13 asimismo, dicho autor establece que sí existen diferencias entre el recuento leucocitario de los pacientes con antibióticos postquirúrgicos versus pacientes sin antibióticos postquirúrgicos, lo cual se contrapone con lo reportado en nuestro estudio en donde no observamos diferencias en el recuento leucocitario y PCR. El presente estudio corrobora las aseveraciones antes comentadas en el que se confirma que no existen diferencias para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico entre los pacientes operados por apendicitis aguda no complicada utilizando y no utilizando antibióticos postquirúrgicos, de este modo, el comportamiento bioquímico (leucocitos y PCR) de los pacientes es el mismo.
Conclusión
La incidencia de infecciones en el sitio quirúrgico en pacientes operados de apendicitis aguda no complicada sin el uso de antibióticos no se incrementa en comparación con el uso sistemático de antibióticos en el postquirúrgico, por lo que dicha medida debe aplicarse en pacientes adecuadamente seleccionados: sin sobrepeso y obesidad (IMC mayor a 27.5), sin diabetes mellitus tipo 1 y 2, sin enfermedades autoinmunes, sin hepatopatías, sin hipertiroidismo e hipotiroidismo, sin inmunodeficiencias congénitas adquiridas y sin cáncer. El empleo de antibióticos postquirúrgicos en apendicitis aguda no complicada incrementa la estancia hospitalaria y no incrementa las comorbilidades por otras infecciones (neumonía e infección de vías urinarias). Por tanto, insistimos en la adecuada aplicación de la profilaxis antibiótica, la cual deberá realizarse 30 minutos antes de la incisión y el fármaco empleado deberá ser ceftriaxona o cefotaxima, y en casos de alergia ciprofloxacino, cualquier variación en esta conducta podrá derivarse en incremento de infecciones de sitio quirúrgico.
