Introducción

La colecistitis aguda es una inflamación de la vesícula biliar, donde el cólico biliar es el síntoma principal de la colelitiasis sin una inflamación de la vesícula, la inflamación es secundaria a la obstrucción de la vesícula normalmente secundario a un lito a nivel del cuello o del conducto cístico, obstruyendo el drenaje de la vesícula y ocasionando un aumento de la presión intraluminal, produciendo edema de la pared que puede progresar a isquemia, necrosis y perforación.¹

El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos a la exploración física, resultados de laboratorio y criterios de imagen;² en 2008 se publicaron las guías de Tokio y posteriormente tuvieron actualizaciones en 2013 y 2018, dentro de sus criterios tienen signos locales de inflamación, signos sistémicos de inflamación y hallazgos en estudio de imagen, los cuales ayudan para el diagnóstico y una estadificación del cuadro clínico según la severidad del proceso inflamatorio.

En el cuadro clínico es común la presencia de dolor en el hipocondrio derecho que se puede irradiar en ocasiones hacia la escápula ipsilateral, signo de Murphy positivo y en signos de inflamación sistémica puede haber fiebre, taquicardia, elevación de leucocitos, proteína C reactiva (PCR) entre otros marcadores de laboratorio.

El ultrasonido es el estudio inicial de elección cuando se sospecha de una colecistitis aguda, debido a su bajo costo, fácil acceso y a que se requiere de poco tiempo para realizarlo; la tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) se pueden utilizar para evaluar o excluir otras patologías que se presenten con dolor en el hipocondrio derecho.³ El ultrasonido es más sensible para detectar litos en la vesícula, la TC tiene menor sensibilidad debido a que puede variar la composición de los litos; el engrosamiento de la pared vesicular es el hallazgo más común encontrado durante los estudios de imagen, también se puede visualizar distensión de la vesícula, líquido pericolecístico y en ocasiones se visualizará un lito enclavado en el cuello o conducto cístico.

Con base en las guías de Tokio, se puede considerar una colecistitis grado I como un cuadro no complicado, mientras que una colecistitis complicada sería un grado II o III,⁴ dando un algoritmo de tratamiento según el grado de severidad, en el que se recomienda que en los pacientes con grado I se realice colecistectomía laparoscópica, en el grado II se sugiere que la colecistectomía laparoscópica se lleve a cabo en centros con alta experiencia, y en el grado III se efectúe una colecistostomía.

La colecistectomía laparoscópica ha sido aceptada como el tratamiento de elección para la colecistitis aguda.⁵ Tradicionalmente la colecistitis aguda se trataba de manera conservadora en su fase aguda con reinternamiento varias semanas después para la colecistectomía programada,⁶ se pensaba que evitando el proceso inflamatorio agudo se podría tener menor incidencia de complicaciones. Por lo que se han realizado múltiples estudios para determinar el tiempo óptimo para la colecistectomía, además, se recomienda que se realice la colecistectomía tan pronto como sea posible después del diagnóstico, a diferencia de lo que mencionan las guías de Tokio, que se debía realizar únicamente en los casos de grado I y en algunos casos selectos de grado II. Una colecistectomía temprana ha demostrado que disminuye los días de estancia intrahospitalaria, no hay aumento en riesgo de complicaciones o conversión de procedimiento y se ha demostrado que hay mayor riesgo de lesión de la vía biliar en pacientes con colecistectomía retardada.⁷

Se habla de una colecistectomía difícil cuando hay una conversión de cirugía laparoscópica a una abierta o se presenta una lesión iatrogénica durante la cirugía,⁸ se habla de una incidencia de conversión de procedimiento de 1.9-11.9%.⁹ Se han identificado a lo largo varios factores de riesgo para una colecistectomía difícil dentro de los cuales se encuentran: sexo masculino, edad avanzada, cuadros crónicos de colecistitis aguda, obesidad, cirrosis hepática, fístula biliodigestiva, adherencias por cirugías previas en el cuadrante superior derecho, entre otros. Dentro de los estudios de imagen el factor con asociación estadística para conversión fue el grosor de la pared de la vesícula, que fue mayor de 6 mm,¹⁰ y en cirugía la principal razón para conversión es la pobre visualización de la anatomía biliar y la dificultad para disecar las estructuras del triángulo de Calot.

Una colecistitis complicada abarca el empiema y una colecistitis gangrenosa, esta última se presenta en 2 a 36% de los pacientes con colecistitis aguda,¹¹ lo que aumenta la incidencia de morbilidad y mortalidad. Se han realizado varias escalas para tratar de predecir una colecistitis complicada y una colecistectomía laparoscópica difícil. Con antelación mencionamos la escala de Tokio, posteriormente se realizó la escala de la Asociación Americana de Cirujanos de Trauma (AAST, por sus siglas en inglés), que dentro de sus criterios incluye hallazgos radiológicos, descubrimientos intraoperatorios y reporte histopatológico¹² y se ha mencionado en estudios que esta última es más sensible que la de Tokio que no menciona la extensión de la inflamación vesicular, pues no tiene dentro de sus criterios los hallazgos intraoperatorios,¹³ por lo que en estudios se ha demostrado que la forma de clasificar la severidad de la inflamación para la colecistitis es mejor definida y clasificada durante la cirugía, que cualquier estudio de imagen.¹⁴

El tratamiento médico es considerado en ciertas zonas, previene el riesgo de una cirugía, incluye el ayuno, hidratación intravenosa, analgésicos y antibióticos intravenosos, seguido de la colecistectomía tardía.¹⁵ El manejo médico puede ser efectivo en pacientes con una colecistitis grado I, pero se ha demostrado recurrencia del cuadro clínico en un periodo de dos años posterior al cuadro clínico inicial, se pudiera considerar el manejo médico en pacientes de edad avanzada o con múltiples comorbilidades.

La cirugía abierta también era considerada como el estándar de oro para la colecistitis aguda, hasta hace unos años que se demostró, con base en estudios, que la cirugía de vesícula de urgencia tenía beneficios como: baja incidencia de infección del sitio quirúrgico y menos días de estancia intrahospitalaria, pero no mostraba gran diferencia entre el tiempo de intervención, la pérdida de sangre durante la cirugía o incidencia de lesión biliar.¹⁶ También se han realizado estudios para determinar el tiempo óptimo para la colecistectomía y se ha determinado que lo ideal es operarse dentro de las 72 horas posterior al ingreso a urgencias,¹⁷ se ha demostrado que la inflamación crónica ocasiona fibrosis, adherencias y distorsión de la anatomía dificultando la disección al realizar la colecistectomía laparoscópica.¹⁸ Se ha visto que hay menor índice de morbilidad, complicaciones, conversión de cirugía laparoscópica a abierta cuando se realiza una colecistectomía temprana a una tardía.

Se han propuesto varios métodos de “salida” ante una colecistectomía difícil por una colecistitis complicada, dentro de ellos se ha reportado la colecistectomía subtotal, la cual se realiza cuando debido a una densa fibrosis no se visualizan claramente las estructuras del triángulo de Calot,¹⁹ cuando se realiza laparoscópica previene la lesión de la vía biliar y disminuye significativamente la conversión del procedimiento y son raros los casos de recidiva de enfermedad litiásica. Otra opción que se ha descrito es la colecistostomía, la cual se ha aceptado como un procedimiento menos invasivo a la colecistectomía y de forma temporal en lo que mejoran, sobre todo, los pacientes críticos; se usó con el fin de descomprimir la vesícula y la mejora de la inflamación subsecuente,²⁰ aún no se han establecido criterios definidos para realizar este procedimiento, pero la principal indicación es en pacientes con colecistitis grado III, según la escala de Tokio.²¹

Existen escalas intraoperatorias que evalúan el grado de inflamación y la anatomía como la escala de Parkland y de la World Society of Emercency Surgery (WSES), y tienen una buena correlación con dificultades técnicas durante el procedimiento o conversión de la cirugía.²² Las principales complicaciones posteriores a la colecistectomía son: lesiones a la vía biliar, fuga biliar, estenosis de la vía biliar, bilomas y presencia de litos retenidos en la vía biliar común.²³

La colecistitis en la gestación se presenta de 1 a 6 por cada 10,000 embarazos y representa la segunda causa más frecuente de dolor abdominal no obstétrico durante el embarazo,²⁴ se ha recomendado realizar la colecistectomía laparoscópica durante el segundo trimestre, ya que se ha evidenciado que retrasarla puede aumentar los riesgos de complicaciones materno-fetales.

Durante la pandemia por COVID-19, los servicios quirúrgicos se vieron obligados a suspender todas las cirugías programadas para el manejo de patologías benignas y de bajo riesgo,²⁵ por lo que se cree que la mayoría de los cuadros agudos de colecistitis que llegaban al servicio de urgencias venían con mayor riesgo de complicación o mayor cuadro de severidad para pasar a cirugía.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo, transversal y observacional, donde se recabaron expedientes de 73 pacientes operados por colecistitis aguda durante el periodo de enero de 2020 a febrero de 2021 para determinar la prevalencia de esta patología.

Los criterios de inclusión fueron: todo paciente que cumpliera criterios de cuadro agudo de colecistitis litiásica. Los criterios de exclusión: pacientes con datos de coledocolitiasis y pancreatitis biliar.

Se realizó estadística descriptiva y los valores se expresaron en media y desviación estándar. Las variables cualitativas se manifestaron en porcentaje.

Resultados

Se incluyeron los expedientes de 73 pacientes de colecistectomía por colecistitis litiásica agudizada en el periodo previsto para realizar el estudio, donde 79% (n = 58) fueron del sexo femenino y 21% (n = 15) masculinos. Los pacientes se agruparon por decenios de vida (Figura 1).

Figura 1: Grupos de edades de presentación. 

Para determinar la severidad del cuadro agudo de colecistitis litiásica los clasificamos con base en los criterios de Tokio; de los 73 pacientes que se operaron, 25% (n = 18) tuvo criterios grado I (leve) y 75% (n = 55) de los pacientes presentaron al menos un criterio para grado II (moderado) y no hubo ningún caso con criterios para grado III (severo). Dentro del 75% (n = 55) de los pacientes que presentaron alguno de los criterios para un cuadro moderado, la presencia de la sintomatología mayor a 72 horas fue el principal parámetro presente en 77% (n = 42), seguido de datos locales en 14% (n = 7) y la leucocitosis en 9% (n = 5), ninguno presentó masa a la palpación del cuadrante superior derecho.

Durante los hallazgos quirúrgicos de los 73 pacientes, 81% (n = 59) tuvieron un cuadro agudo no complicado y 19% (n = 14) de los pacientes presentaron un cuadro agudo complicado, 8% (n = 6) presentaron piocolecistolitiasis, 4% (n = 3) colecistitis gangrenosa y 7% (n = 5) de los pacientes hidrocolecistolitiasis. La colecistectomía se realizó en 92% (n = 67) laparoscópicas y 8% (n = 6) abiertas. En todas se pudo realizar el procedimiento exitosamente retirando la vesícula biliar completamente. De los 14 pacientes que tuvieron una colecistitis complicada, 71% (n = 10) fueron femeninos y 29% (n = 4) masculinos.

Discusión

Como ya mencionamos previamente, en México se carece de información fidedigna sobre la patología de litiasis biliar, de su incidencia y de los distintos tratamientos.

La colecistitis aguda simboliza la principal complicación de la colelitiasis y representa 20% de los ingresos a los centros de urgencias, en nuestro caso 100% de los pacientes presentaron cuadro agudo, de los cuales 81% (n = 59) cumplieron con un cuadro leve según los criterios de Tokio, 19% (n = 14) con un cuadro moderado y 0% para un cuadro severo.

Con base en un estudio realizado en el Hospital Central de Chihuahua sobre las colecistectomías de urgencias que se realizaron en un periodo de un año, 22 hidrocolecistolitiasis representaron 3.73%, 36 casos con piocolecistolitiasis (7.18%) y una colecistitis gangrenosa. En nuestro estudio basado en los porcentajes hubo 3% de colecistitis gangrenosa, 7% hidrocolecistolitiasis y 8% de piocolecistolitiasis, lo que en general nos muestra que sí hubo un aumento de casi el doble de porcentaje para hidrocolecistolitiasis y de 1% en piocolecistolitiasis.

En su totalidad para los pacientes que se someten a cirugía electiva de colecistectomía, existe una incidencia de conversión de 5% y aumenta 5% más en cirugía de urgencia; en nuestro estudio no hubo necesidad de conversión.

De las 73 colecistectomías, 8% (n = 6) se realizaron desde un inicio de manera abierta, esta decisión pudo haber estado influenciada por falta de material o por decisión del adscrito con base en los criterios de Tokio y el alto riesgo de conversión.

Se demuestra que hubo aumento ligero de la prevalencia de colecistitis complicada influenciado no únicamente por la suspensión de la cirugía electiva, sino también por el temor de acudir a los centros hospitalarios a valoración por la alta incidencia de casos de COVID-19, por lo que se evidenció que los pacientes permanecían con las molestias por más de 72 horas, lo cual favorecía que pudieran presentar un cuadro complicado.

Conclusiones