Introducción

La oclusión total crónica (OTC) de una arteria coronaria se define como la obstrucción total de la arteria coronaria con flujo TIMI 0 y con más de 3 meses de duración¹. En un registro reciente la prevalencia de OTC en pacientes con enfermedad coronaria, definida como la presencia de lesión angiográfica de más 50% en al menos una arteria coronaria, fue de 18.2% mientras que la misma prevalencia en el grupo de pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria previa se estimó de 54% y la prevalencia de OTC en pacientes sometidos a angioplastia primaria fue de 10%². La presencia de una OTC se ha considerado como una de las causas más comunes por las que se remite al paciente a cirugía de bypass coronario³. A pesar de múltiples avances en los últimos años en términos de aparición de nuevas técnicas y materiales específicos, la intervención coronaria percutánea (ICP) de las OTC supone uno de los terrenos más desafiantes en cardiología intervencionista y las tasas de éxito de ICP en este tipo de procedimientos son considerablemente más bajas que las de las lesiones no oclusivas⁴ habiéndose situado en 70 y 98% respectivamente⁵.

Por otra parte estudios no aleatorizados muestran que la recanalización exitosa de una OTC, en era de stents liberadores de droga, se asocia a largo plazo, a la mejora de la supervivencia comparada con el grupo de pacientes en los que la ICP sobre OTC es fallida⁶.

Históricamente se han identificado algunos marcadores angiográficos como potenciales predictores negativos en la ICP de las OTC como la ausencia de flujo anterógrado (oclusión funcional), la existencia de un muñón ambiguo, la presencia de calcificación, tortuosidad importante del vaso y/o del segmento de oclusión, la localización ostial de la oclusión, presencia de una rama lateral en el comienzo del segmento de oclusión, diámetro arterial menor de 2.5 mm, falta de visibilidad del campo distal, enfermedad multivaso, longitud del segmento de oclusión y la presencia de colaterales puente^7-12.

La influencia de algunas de estas variables se ha reforzado en diferentes estudios a lo largo de los últimos años mientras que otras como la presencia de colaterales puente han perdido fuerza en parte gracias a avances en materiales específicos, adelantos en técnicas de procedimiento e incremento en experiencia de los operadores¹³.

El objetivo de este estudio fue identificar los marcadores angiográficos predictivos del fracaso de la ICP en nuestro centro y evaluar la eventual influencia de la variable proximidad de la capa distal de la OTC con una rama lateral y tratar de construir un modelo que pueda predecir satisfactoriamente el riesgo de fracaso de la intervención.

Métodos

Se trata de un estudio retrospectivo de la serie de ICP sobre OTC realizadas en nuestro centro entre mayo de 2007 y agosto de 2013 en los que se analizaron las variables angiográficas potencialmente negativas para el resultado de la ICP. La inclusión de OTC se basó en la definición del documento de consenso del grupo EuroCTO¹. Se analizaron las variables cuya influencia negativa en cuanto al resultado del procedimiento tenían una base teórica basada en estudios anteriores. Estas variables fueron la ausencia de un muñón bien definido, es decir, muñón ambiguo, la enfermedad multivaso, la proximidad de la capa proximal de la OTC con una rama lateral, la presencia de calcificación visible en la angiografía en el segmento de la oclusión, la longitud de la oclusión, la visibilidad del campo distal de la arteria coronaria, localización ostial de la oclusión, el diámetro arterial menor de 2.5 mm y la tortuosidad del vaso y/o segmento de OTC. Se evaluó además la variable localización de la capa distal del segmento de la OTC en la proximidad de una rama lateral por tener un sentido lógico ya que en ocasiones, una vez cruzada buena parte del segmento de oclusión, la entrada definitiva de la guía en luz verdadera distal puede verse dificultada por presencia de una rama lateral. La evaluación de esta variable fue limitada a aquellos casos en los que la rama lateral fuera ≥1.5 mm con un ángulo respecto al campo distal de la arteria principal de menos de 90 grados y que este vaso a su vez no fuera potencialmente candidato para la angioplastia. Dos observadores independientes analizaron y determinaron valores de las correspondientes variables y en casos de difícil interpretación se trató o bien de consensuar o bien intervino un tercer observador para asignar el valor definitivo. Los observadores no fueron ciegos de forma sistemática respecto al resultado del procedimiento. Una vez identificada una OTC la decisión sobre la ICP se basó en la clínica del paciente y en la evidencia de viabilidad y/o isquemia en el territorio correspondiente a la arteria coronaria. Los pacientes que no mostraban signos de necrosis electrocardiográfica y no presentaban aquinesia de este territorio en el examen ecocardiográfico y presentaban síntomas eran elegidos para la ICP. En presencia de necrosis electrocardiográfica y/o aquinesia en el ecocardiograma se procedía a realizar pruebas de detección de isquemia con SPECT miocárdico o demostración de viabilidad mediante RMN cardíaca. Los procedimientos se llevaban a cabo principalmente de forma diferida y tras diseñar la estrategia en cada caso y discutir en equipo las dificultades de cada intervención. El éxito del procedimiento se definió cuando se conseguía restaurar el flujo ≥ TIMI II con una lesión residual menor de 30%.

Procedimiento

Todos los pacientes estaban bajo tratamiento con doble antiagregación con ácido acetilsalicílico y clopidogrel. Si se identificaba circulación colateral heterocoronaria, aunque fuera escasa, se usaba inyección contralateral simultánea con catéter guía para visualizar mejor el campo distal de la OTC. La arteria coronaria ocluida se sondaba preferiblemente con catéteres guías 7-8 French (Fr) y principalmente por el abordaje femoral salvo casos donde se preveía posible el uso de catéteres 7 Fr por el acceso radial. Se hacía determinación de ACT durante el procedimiento cada 30 min para mantener niveles entre 250-300 segundos en casos de acceso anterógrado y cifras por encima de 300 en abordaje retrógrado. Se usaban guías floppy apoyadas sobre microcatéteres específicos para llegar a la capa proximal del segmento de oclusión y a continuación se intercambiaba con guías diseñadas para cruzar el segmento de oclusión de una manera escalonada de menor a mayor poder de penetración siendo la guía de primera elección para acceso anterógrado la Fielder XT (Asahi Intecc; Aichi, Japón). Una vez cruzado el segmento de oclusión se hacía comprobación de la posición de la guía en luz verdadera mediante inyección en dos proyecciones ortogonales diferentes. Una vez asegurada la posición de la guía en luz verdadera se procedía a atravesar el segmento de oclusión con microcatéter e inmediatamente se intercambia la guía con una convencional para continuar con la angioplastia. En todos los casos, salvo contraindicación, se implantaba stent farmacoactivo.

Análisis estadístico

Las distintas variables angiográficas (tabla 1) se introdujeron en un modelo multivariante con regresión logística binaria con una finalidad predictiva buscando el conjunto de variables que pudieran predecir satisfactoriamente el fracaso del procedimiento. La variable longitud del segmento de oclusión se introdujo como continua y posteriormente se categorizó sobre el nivel de corte 20 mm para su posterior introducción en el modelo. Las demás variables angiográficas se introdujeron en la base de datos de forma categórica binaria. Para elegir el modelo predictivo se utilizó el método de selección de variables por pasos utilizando la estrategia de inclusión (FSTEP) secuencial. A partir del modelo final elegido se estimó la curva de ROC, su intervalo de confianza (IC) y su nivel de significación para determinar la validez predictiva del modelo. La fiabilidad del modelo final se evaluó segmentando la muestra en una proporción de 1/3 para muestra de validación y de 2/3 para muestra de derivación restando la diferencia de área bajo curva (AUC) de ambas muestras para calcular de esta manera la pérdida de predicción. A partir del modelo final se construyó una tabla de índices pronósticos consistente en el cálculo de riesgo de fracaso del procedimiento basado en combinación de diferentes valores de las variables del modelo en sujetos ficticios. Asimismo se calculó el riesgo relativo del fracaso tomando como referencia el patrón de valores de menor riesgo¹⁴. La comparación de variables categóricas se llevó a cabo con el estadístico X² de Pearson y test exacto de Fisher cuando fuera necesario y las variables continuas se compararon con t de student si la distribución de la variable era normal y con prueba no paramétrica de U de Mann-Whitney si la distribución de la variable vulneraba los principios de la normalidad. Las variables continuas se expresaron con media y desviación estándar y las variables discretas con número y porcentajes. Se consideró significación estadística niveles de p < 0.05. Se utilizó el paquete estadístico SPSS 19 para analizar los datos y para elaborar la sintaxis de las operaciones estadísticas.

Resultados

Se llevaron a cabo 156 ICP sobre OTC en 131 pacientes entre mayo de 2007 y agosto de 2013. La comparación de las características basales entre el grupo de éxito y fracaso de ICP se muestra en la (tabla 2) no existiendo diferencias significativas entre ambos grupos. La media de edad de los pacientes fue 63 ± 10.3 años y 138 (88.5%) de ellos eran varones. No se observaron diferencias significativas en las características de ambos grupos. En 62(39.7%) de los casos se utilizó doble inyección femoral-radial, en 32 (20.5%) doble inyección femoral-femoral, en 1 (0.6%) doble inyección femoral-cubital, en 1 (0.6%) doble inyección radial-radial, en 35 (22.4%) se utilizó solo abordaje femoral y finalmente en 25 (16%) solo el acceso radial. En 135 (86.5%) el procedimiento se llevó a cabo por el abordaje anterógrado y en 21 (13.5%) se utilizó el acceso retrógrado o bien

como técnica complementaria al anterógrado o bien como primera elección. En 112 (71.8%) de los casos el procedimiento fue exitoso y en 44 (28.2%) fallido. La tasa de éxito total por paciente y arteria tratada fue de 80%. La enfermedad multivaso, la existencia de muñón ambiguo, la presencia de rama lateral en capa proximal, la localización ostial y la longitud de oclusión ≥ 20 mm fueron estadísticamente más frecuentes en el grupo de ICP fallida (tabla 1). Las variables angiográficas independientes predictivas del fracaso del procedimiento en el modelo multivariante fueron la enfermedad multivaso, la presencia de muñón ambiguo, longitud de la oclusión ≥20 mm y la localización ostial de la oclusión (tabla 3). La variable presencia de la rama lateral en proximidad de capa distal no permaneció en el modelo predictivo no siendo una variable predictiva negativa para ICP. La curva de ROC mostró un área de 0.8 con IC 95%, 0.721-0.873

(fig. 1). El modelo presentó una pérdida de predicción (diferencia de AUC entre muestra de validación y muestra de derivación) de 5%. El cálculo de índices pronósticos para sujetos ficticios mostró el patrón de menor riesgo para el fracaso de ICP sobre la OTC aquel que no mostraba ningún

Figura 1 Curva de ROC con su intervalo de confianza y su nivel de significación. AUC: área bajo la curva; IC: intervalo de confianza. 

valor desfavorable de las 4 variables finalistas del modelo siendo el riesgo de este patrón de 0.0392. El patrón más desfavorable y propenso al fracaso de la intervención fue la combinación de valores desfavorables en las 4 variables con un riesgo relativo de fracaso de 24.5 veces mayor res- pecto al patrón de referencia, es decir el de menor riesgo (tabla 4).

Discusión

Los resultados de este estudio sugieren que el conjunto de las variables angiográficas que predicen razonablemente el fracaso de la ICP sobre una OTC es la enfermedad multivaso, la presencia de un muñón ambiguo, una longitud del segmento de oclusión ≥20 mm y la localización ostial de la oclusión. Este modelo presenta una capacidad predictiva razonable como muestra la curva de ROC (0.8). La variable rama lateral en la proximidad de la capa distal del segmento de la oclusión no fue un factor independiente predictivo del fracaso de la angioplastia.

La identificación de marcadores angiográficos potencialmente desfavorables para el resultado de la ICP en OTC ha sido objeto de muchos estudios. La ICP sobre OTC tiene sus peculiaridades técnicas y precisa un entrenamiento especial y es importante el diseño de estrategia previo a la intervención y conocer el grado de dificultad que supone cada caso. En nuestro estudio nos centramos en analizar la influencia de variables angiográficas como potenciales factores predictivos negativos cuya influencia había sido demostrada en estudios anteriores y se basaba en un sentido lógico en cuanto a la dificultad que suponían estos marcadores a la hora de recanalizar la oclusión. La variable longitud del segmento de oclusión con el punto de corte 20 mm ha sido

estudiada demostrando su impacto negativo en el resultado de la ICP de OTC en estudios previos^9,15aunque el nivel de corte 15 mm también ha sido evaluado y su impacto negativo demostrado¹⁶. En nuestro análisis elegimos el nivel de corte 20 mm por haber sido constatada su influencia de forma repetida en estudios más recientes. Tomasello et al.¹², analizaron 328 OTC y mostraron que junto con longitud >20 mm, las variables calcificación severa y el diámetro del vaso <2.5 mm eran variables angiográficas asociadas al fracaso del procedimiento. Estudios recientes también corroboran el impacto negativo de la calcificación excesiva, tortuosidad importante y ausencia de muñón como predictores independientes del fracaso de la angioplastia⁸. En el presente artículo hemos utilizado el término muñón ambiguo cuando el operador no puede identificar de forma clara la desembocadura del segmento de la oclusión. Este hallazgo equivale al término ausencia del muñón afilado en otras publicaciones.

Existe un hecho destacable entre los diferentes estudios, incluido el nuestro, que no todos identifican las mismas variables angiográficas como predictoras negativas de la ICP sobre OTC. Este hecho puede deberse en parte a la diferencia en el diseño, el tamaño de la muestra, la inclusión en algunos estudios de variables clínicas y el distinto grado de experiencia en el abordaje de OTC de diferentes centros. Este último factor, se sabe, que es muy determinante en el resultado final de este tipo de procedimientos. En este sentido los resultados de nuestro estudio representan a un único centro con experiencia progresiva en el manejo de CTO y acumulada prácticamente sobre un solo operador.

Aunque en nuestro estudio se han valorado las variables angiográficas, algunas de las cuales con influencia negativa muy demostrada previamente sobre el resultado de la ICP, la variable presencia de un ramo lateral en la proximidad de la capa distal no había sido evaluada con anterioridad y su inclusión en el análisis desde nuestro punto de vista tiene un sentido lógico. Este hecho tiene una relevancia especialmente en algunos procedimientos con oclusiones relativamente largas y tortuosas ya que una vez cruzado el cuerpo principal de la oclusión, la presencia de una rama lateral distal puede dificultar el redirigir la guía hacia el campo distal de la arteria y podría eventualmente influir en el resultado final de la intervención. Por tanto, creemos que era necesario analizar la posible influencia negativa de esta variable que los resultados de nuestro estudio no la sugieren.

Por otra parte, la ICP de una OTC difiere en gran parte de una angioplastia convencional y precisa mayor consumo de tiempo, uso de materiales específicos, entrenamiento especial y mayor nivel de exposición a la irradiación^17-19. Estos factores han influido en parte a que el intervencionismo sobre OTC esté menos extendido que otras angioplastias más convencionales en laboratorios de hemodinámica. En este sentido es muy importante, además de entrenamiento específico, una correcta selección de los casos y el incremento escalonado de la complejidad de las intervenciones. Nuestro estudio, aunque se limita a un único centro, puede reflejar el escenario de una sala de hemodinámica donde se implanta el programa de OTC con un nivel de experiencia progresivo y en este sentido la identificación de variables angiográficas desfavorables y la disponibilidad de un índice de riesgo que nos oriente hacia el resultado de la intervención puede ayudar al operador en la selección de los casos menos des- favorables en las primeras etapas de su experiencia con el fin de incrementar progresivamente el nivel de complejidad tal como recomienda EuroCTO club²⁰. La adquisición progresiva de experiencia y compartir casos complejos con otros operadores es altamente recomendable en este tipo de intervenciones.

Limitaciones

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar es un estudio retrospectivo y unicéntrico con una muestra relativamente pequeña y sus resultados no son extrapolables a cualquier otro centro, a tener en cuenta que el resultado final de este tipo de intervenciones es muy dependiente del nivel de experiencia del operador. En este sentido se sabe que el abordaje retrógrado unido a técnicas complejas como CART o CART inverso puede superar algunas dificultades en casos con anatomía desfavorable^21,22. Dado que la incorporación de técnicas complejas en nuestro centro se ha materializado en etapas más avanzadas de la implantación del programa de OTC los resultados obtenidos pueden estar parcialmente sesgados. Otra limitación de nuestro estudio es el hecho de que los observadores no estaban ciegos de forma sistemática respecto al resultado del procedimiento a la hora de medir las variables.

Conclusiones

En nuestro estudio la enfermedad multivaso, muñón ambiguo, una longitud ≥20 mm y la localización ostial de la oclusión son factores independientes y predictivos de un resultado desfavorable de la angioplastia sobre una OTC. Este modelo puede predecir el resultado negativo de ICP sobre OTC con una validez predictiva y una fiabilidad razonables. La presencia de rama lateral en la capa distal de la oclusión no se asoció al fracaso de la intervención. La elaboración de un índice pronóstico para estimar el riesgo de un resultado de ICP desfavorable, según la combinación de diferentes patrones angiográficos, puede orientar al operador en abordar este tipo lesiones de manera escalonada y de acuerdo al nivel de complejidad. Estudios multicéntricos y prospectivos con mayor número de pacientes son necesarios para sacar conclusiones definitivas.