Presentamos el caso de una mujer de 78 años intervenida con prótesis mitral metálica St. Jude número 25 por insuficiencia mitral degenerativa severa sintomática. Tanto el ecocardiograma transtorácico (ETT) como el ecocardiograma transesofágico (ETE) preoperatorios evidenciaron calcificación severa del anillo mitral (fig. 1 A y B). Este hallazgo se confirmó posteriormente durante el procedimiento, dificultando la cirugía y obligando a una implantación supraanular de la prótesis. El ETT postoperatorio mostró una prótesis mecánica mitral normofuncionante (fig. 1 C y D).

Dos meses después refiriere astenia y un empeoramiento de clase funcional sin sintomatología infecciosa. En la exploración física destaca soplo pansistólico mitral y la analítica evidencia anemia severa con datos de hemólisis, remitiéndose para ingreso. Se realiza ETT, que demuestra gradiente transprotésico diastólico severamente aumentado, con movimiento normal de los discos y sin poder descartarse regurgitación significativa. Por ello, se real- iza ETE, donde se evidencian 2 chorros de regurgitación periprotésica en relación con sendas áreas de dehiscencia. Una de ellas está en posición septal posterior, con un

Figura 1 Panel A. ETT preoperatorio. Proyección paraesternal eje largo que demuestra calcificación severa del anillo mitral posterior (flecha). Panel B. ETE preoperatorio. En el plano medioesofágico a 0◦ se confirma la presencia de calcificación de todo el anillo mitral, tanto lateral como septal (flechas). Panel C. ETT postoperatorio. Prótesis normofuncionante tras la intervención con localización supraanular. Panel D. Doppler continuo transprotésico en postoperatorio. 

diámetro de 5 mm, relacionada con una cavidad en el anillo mitral de 15 × 13 mm, con expansión sistólica compatible con pseudoaneurisma (fig. 2 A y C). La otra dehiscencia es anterolateral, de 5 mm, y se asocia a una disección de la pared auricular izquierda (fig. 2 B y D). Ambos chorros de regurgitación condicionan una insuficiencia mitral severa. Se descarta la presencia de vegetaciones mediante una evaluación detallada. Los hemocultivos seriados fueron persistentemente negativos. Para completar el estudio de cara a una reintervención quirúrgica de alta complejidad, se realiza una tomografía computarizada cardiaca (TCC) y reconstrucciones MIP multiplanar y 3D, que ponen de manifiesto una calcificación muy extensa del anillo mitral (fig. 2 E y F, asteriscos) y permiten una descripción detallada coincidente con las complicaciones previamente descritas. A nivel septal medio del anillo se evidencia una solución de continuidad de 5 mm, que comunica con una cavidad de 15 × 10 mm compatible con un pseudoaneurisma (fig. 2 E, G y H). A nivel anterolateral se demuestra otra solución de continuidad de 4 mm en relación con una imagen compatible con disección de la pared auricular (fig. 2 F y G). En sesión médico-quirúrgica se decide la reintervención quirúrgica de la paciente. Durante la cirugía se confirman los hallazgos anteriormente descritos, y ante la dificultad de reimplantar una nueva prótesis se reparan las dehiscencias con puntos sueltos apoyados en pericardio. Tanto el ETE intraoperatorio como el ETT postoperatorio confirman la ausencia de insuficiencia mitral significativa con gradientes normales. A pesar de la buena evolución inicial, la paciente vuelve a presentar signos de hemólisis y clínica de insuficiencia cardiaca, detectándose una nueva dehiscencia periprotésica, con mala evolución y con fracaso multiorgánico, que desencadena su fallecimiento.

La disección auricular y el pseudoaneurisma del anillo mitral son complicaciones excepcionales tras la sustitución quirúrgica de la válvula mitral. La primera aparece mayoritariamente en el intraoperatorio. Se han descrito, como mecanismos probables, la falta de coincidencia entre la prótesis y el anillo mitral, el desbridamiento de una válvula excesivamente calcificada o la excesiva tracción de las suturas en el anillo posterior. La patogénesis de la disección auricular podría tener su origen en una lesión parcial del surco auriculoventricular, que daría lugar a la separación del endocardio del resto de las capas de la aurícula izquierda a lo largo del anillo posterior, provocando una disección con cavidad¹,².

En cuanto al pseudoaneurisma del anillo mitral, se asocia generalmente a endocarditis infecciosa³. Presentamos

Figura 2 Panel A. El ETE muestra la presencia de dehiscencia periprotésica septal asociada a pseudoaneurisma del anillo mitral (flecha). Panel B. Dehiscencia lateral con una imagen de flap, compatible con disección auricular (flecha). Panel C. Mediante Doppler color se confirma la presencia de un chorro de regurgitación mitral asociado al pseudoaneurisma (flecha). Panel D. Doppler color que confirma un chorro de regurgitación asociado a disección de la pared auricular izquierda a nivel lateral (flecha). Panel E. En TCC se visualiza pseudoaneurisma del anillo mitral a nivel septal medio (flecha) y se encuentra calcificación extensa y circular del anillo mitral (asterisco). Panel F. Con TCC se confirma la presencia de disección de la pared auricular izquierda a nivel lateral (flecha) y la calcificación extensa y circular del anillo mitral (asterisco). Panel G. Imagen TCC 3D del pseudoaneurisma (flecha izquierda) y disección auricular (flecha derecha). Panel H. Imagen TCC 3D del pseudoaneurisma (flecha). 

un caso particular en el cual ambas complicaciones concurrieron simultáneamente y con una presentación tardía. Aunque estas complicaciones suelen aparecer intraoperatoriamente, en esta paciente han ocurrido después, manifestándose como insuficiencia cardiaca y hemólisis. Respecto al pseudoaneurisma, que generalmente es secundario a endocarditis infecciosa, en nuestra paciente no encontramos datos clínicos, microbiológicos, ecocardiográficos ni anatomopatológicos de esta.

El ETE es la técnica diagnóstica considerada de elección, aunque limitada por una precisión diagnóstica del 75%⁴ debido fundamentalmente a la deficiente visualización de anillos severamente calcificados. Sin embargo, la alta resolución espacial de la TCC permite confirmar el diagnóstico de estas entidades en los casos dudosos⁵,⁶. Como es habitual, el ETE sirvió para poner de manifiesto ambas complicaciones. No obstante, la TCC ha permitido, en nuestro caso, la confirmación diagnóstica, la mejor caracterización anatómica de las 2 complicaciones, la asociación de las mismas a la calcificación del anillo mitral y la planificación quirúrgica, decidiéndose ante los hallazgos reparar la dehiscencia en lugar de una nueva sustitución valvular mitral. Esto demuestra la potencial utilidad de la TCC no solo como prueba diagnóstica complementaria al ETE, sino también para la asistencia en la toma de decisiones terapéuticas complejas.