Pacientes

Se revisó a todos los pacientes sometidos al menos a un procedimiento terapéutico de ablación por TE en el centro de los autores, entre el 1 de enero del 2009 y el 31 de diciembre de 2016. Todos los enfermos ingresaron en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos, donde se efectuaron el control de los factores precipitantes, la vigilancia continua, la reprogramación del DAI y el tratamiento hemodinámico avanzado, incluidos el balón de contrapulsación o la implantación del sistema de asistencia mediante oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO). Los pacientes recibieron tratamiento mediante sedación, administración de antiarrítmicos, bloqueo simpático farmacológico o intubación orotraqueal. Ante la falta de respuesta al tratamiento médico se solicitaron un estudio electrofisiológico u otras medidas invasivas. Sólo se incluyó en este estudio a los pacientes que fueron objeto de al menos un procedimiento terapéutico invasivo dirigido a eliminar la arritmia. El estudio tuvo aprobación del Comité Ético de Investigación con medicamentos del propio centro.

Procedimientos de intervencionismo cardiovascular

Se revisaron todos los procedimientos terapéuticos realizados en pacientes por una TE. Estos procedimientos incluyeron estudios electrofisiológicos de ablación con catéter por radiofrecuencia (vía endocárdica, epicárdica o mixta), crioablación epicárdica mediante abordaje quirúrgico, simpatectomía, ablación con inyección de alcohol en una rama coronaria o trasplante cardíaco. Todos los procedimientos de ablación con catéter por radiofrecuencia se llevaron a cabo mediante catéter de punta irrigada y sistemas de navegación electroanatómica CARTO^® o EnSite-NavX^®; el acceso (endocárdico/epicárdico) y la forma de ablación (abordaje de TV clínicas: técnica común¹² o ablación de sustrato¹³) los eligió el operador según su criterio y las características del paciente. La decisión para realizar el procedimiento con asistencia ventricular mediante ECMO se tomó tras considerar la situación clínica del enfermo y de acuerdo con el equipo de la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos.

El seguimiento de los pacientes se efectuó al primer, tercer y sexto meses y a continuación con seguimiento semestral. Se revisaron las historias clínicas y en los individuos procedentes de otros centros se recabó la información necesaria mediante contacto personal con los pacientes o médicos de referencia.

Variables de estudio

Como variable principal se consideró la combinación de la recurrencia de la arritmia ventricular o la muerte por cualquier causa. Como variables secundarias se analizaron la recurrencia de TE, recurrencia de arritmia ventricular (TV/FV), la muerte por cualquier causa, la muerte cardiovascular y la necesidad de trasplante por TE. Se analizó la eficacia del procedimiento a largo plazo según los resultados de la prueba de inducibilidad de TV/FV posterior a la ablación: ausencia de arritmias inducibles (grupo A), inducción de arritmias no clínicas (grupo B), inducción de arritmias clínicas (grupo C), y falta de realización de la prueba de inducibilidad posterior a ablación (grupo D).

Análisis estadístico

Las variables categóricas se expresaron como número y porcentaje, y las variables continuas como media ± desviación estándar. Para las comparaciones entre variables categóricas se emplearon las pruebas de la Π cuadrada o la de Fisher. La comparación entre variables cuantitativas se llevó a cabo mediante t de Student. El análisis de la supervivencia, la supervivencia libre de recurrencia y su combinada se realizó mediante la prueba de Kaplan-Meier. Se empleó la prueba log-rank para las comparaciones de supervivencia. Para el análisis multivariado de riesgo de episodios adversos se recurrió a la prueba de Cox. El análisis estadístico se efectuó con SPSS 18.0 y programa R, versión 3.3.1. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Pronóstico del tratamiento intervencionista de la TE

La tormenta eléctrica es una emergencia electrofisiológica vital, definida por la presencia de tres o más episodios de TV o FV en 24 horas, representa 10 a 30% de los casos de ablación de TV/FV y se relaciona con un incremento significativo de la mortalidad¹–⁶. La ablación con catéter reduce las descargas por TV/FV y la mortalidad y prolonga la supervivencia¹⁸.

La TE es una situación clínica extremadamente compleja debido a la interacción de los efectos de la crisis de inestabilidad eléctrica, las descargas múltiples del desfibrilador y la situación de insuficiencia cardíaca avanzada, en la cual la ablación con frecuencia no se realiza o se consideraba una maniobra de rescate como transición a un trasplante cardíaco⁴,¹¹,¹⁹. Los primeros estudios publicados mostraron que la ablación de la TE interrumpe la inestabilidad arrítmica en una elevada proporción de casos; empero, debido al limitado tamaño de los estudios y a la gravedad de la situación clínica de los pacientes, no fue posible demostrar una mejora significativa de la supervivencia global en comparación con la TE tratada de forma no invasiva¹⁴,²⁰. Sin embargo, estudios de grupos con gran volumen y el reciente registro multicéntrico internacional de ablación de TV demuestran que la ablación de TE incrementa la supervivencia a largo plazo, casi de 90% al año en pacientes con ablación eficaz¹⁰,¹⁴. Este estudio registró una supervivencia al año del 90.2% y una supervivencia global libre de recurrencias de TV/FV tras el primer ingreso del 85%. A pesar de la complejidad de los procedimientos realizados (38% de ablaciones complejas) y las necesidades de apoyo con ECMO, la mortalidad temprana (9.7%) y la incidencia de complicaciones periprocedimiento (2.4%) mostraron cifras similares a las de los estudios recientes⁵,²⁰. Por otra parte, sólo hubo un paciente con indicación de trasplante cardíaco por TE (1/126 trasplantes cardiacos, 0.79%) durante el período analizado. Estos datos sugieren que la práctica de la intervención en centros de alto volumen reduce de manera muy significativa la necesidad de practicar trasplantes cardíacos de forma urgente en pacientes con TE. Estos datos concuerdan con la reciente actualización de los criterios de los pacientes elegibles para trasplante cardíaco urgente que la ONT estableció en fecha reciente²¹.

Predictores de recurrencia de TV y mortalidad a largo plazo

La persistencia de arritmias clínicas luego del procedimiento terapéutico demostró ser un factor de mal pronóstico significativo en relación con la recurrencia de arritmia y la mortalidad. Los pacientes sin arritmias clínicas inducibles no presentaron una tasa de recurrencias arrítmicas estadísticamente diferentes respecto de aquéllos con arritmias no clínicas inducibles tras el procedimiento. Por el contrario, en el estudio de Carbucicchio, et al., la ausencia de inducibilidad de cualquier arritmia ventricular se vinculó con menor tasa de recurrencias de arritmias ventriculares que la persistencia de inducibilidad de arritmias no clínicas¹⁴. No obstante, en la serie del estudio multicéntrico internacional de TV, y en consonancia con los resultados de este estudio, sólo la persistencia de arritmias clínicas inducibles o la falta de la prueba de inducibilidad se acompañaron de mayor tasa de recurrencia de arritmias ventriculares¹⁰. La utilidad de practicar la ablación continuada hasta eliminar la inducibilidad de cualquier tipo de arritmia prolonga la duración del procedimiento e incrementa el tiempo de radiofrecuencia y el número de desfibrilaciones, lo que podría comprometer la seguridad del paciente a corto plazo²²-²⁴. En este mismo sentido, estos datos sugieren que la ablación común podría suministrar mejores tasas de recurrencia y mortalidad en comparación con la ablación de sustrato. Sin embargo, en el contexto específico de una causa isquémica de TE, se ha publicado un estudio no aleatorizado y multicéntrico que muestra una reducción de la recurrencias de TV/FV (53% vs. 81%) con una ablación de sustrato extensa endocárdica-epicárdica frente a la ablación regular de sustrato²⁵, sin encontrar diferencias en la mortalidad global. La ablación de sustrato, que por definición afecta a una mayor cantidad de tejido, podría acentuar el deterioro funcional en pacientes que ya se encuentran en una situación crítica con grave deterior de la función ventricular y afectación clínica. Por todo ello, en este contexto de TE todavía existen dudas acerca de la necesidad de practicar ablaciones muy extensas que requieran la completa eliminación de todo el sustrato arrítmico necesario para mantener cualquier tipo de arritmia ventricular. Por último, ningún otro factor relacionado con la ablación modificó el pronóstico en la incidencia de recurrencias o mortalidad a largo plazo, como la presencia espontánea de la arritmia clínica durante la ablación²⁰,²⁶.

Ablación de la TE y resultados inmediatos

La ablación con radiofrecuencia con apoyo del sistema de navegación fue la técnica de ablación elegida de manera inicial en todos los pacientes. Aunque la taquicardia ventricular monomórfica fue la situación clínica más prevalente, la variabilidad en las morfologías de TV y la tolerancia hemodinámica exigieron la utilización de medidas avanzadas de mapeo y ablación, así como sistemas de apoyo hemodinámico. Un equipo multidisciplinario condujo los estudios e individualizó las decisiones de acuerdo con la situación basal del paciente, sus preferencias, y la opinión de los profesionales del equipo asistencial. La ablación se llevó a cabo de forma secuencial y la práctica de un procedimiento endocárdico, epicárdico, crioablación epicárdica vía quirúrgica, ablación con alcohol o simpatectomía se decidió en función de la situación clínica, los hallazgos de las técnicas de imagen y los resultados del procedimiento inicial¹⁵,¹⁶,²⁷. En un 32% se consideró necesaria la repetición de procedimientos de ablación y en 33% se recurrió a aproximaciones terapéuticas no endocárdicas, con buenos resultados (82% de éxito agudo), luego de considerar que se trataba de pacientes con procedimientos previos fallidos de ablación endocárdica. En consecuencia, estos datos permiten recomendar una vigilancia especializada y estricta después del procedimiento de ablación y repetir el procedimiento de ablación, de acuerdo con todas las técnicas disponibles, ante una recurrencia de TE luego del primer procedimiento.

El uso de ECMO en esta serie es todavía limitado, pero creciente. El papel del apoyo circulatorio en procedimientos con arritmias recidivantes mejora la seguridad y la eficacia del procedimiento, lo que hace posible procedimientos de ablación eficaz y segura en enfermos con arritmias hemodinámicamente¹⁷ mal toleradas. La disponibilidad de tecnología avanzada y la experiencia¹⁵ para la atención multidisciplinaria, sobre todo en relación con estas intervenciones complejas, es la clave de una asistencia integral y de excelencia para pacientes con tormenta eléctrica⁹. La experiencia inicial de los autores sustenta la utilización de sistemas de apoyo hemodinámico en pacientes clínicamente inestables, con TE y malas condiciones hemodinámicas, con una baja incidencia de complicaciones agudas (2.4%)²⁸.

Este estudio tiene algunas limitaciones. Se trata de un protocolo retrospectivo, por lo que algunas variables clínicas y resultados del procedimiento no están disponibles. El tratamiento antiarrítmico quedó a criterio de los médicos tratantes y tal vez influyó en la evolución clínica. Asimismo, en virtud de su diseño, el estudio muestra el avance de la tecnología disponible para el tratamiento invasivo de las arritmias y su evolución en el tiempo. La ablación no se aleatorizó, sino que se eligió a criterio del operador. Los resultados del análisis multivariado con amplios intervalos de confianza están influidos por el limitado tamaño de la muestra. Aunque se trata de una serie de casos de un centro único, está integrado por un grupo de profesionales estable, con los mismos criterios terapéuticos homogéneos, lo que representa una mayor solidez de los resultados obtenidos.

Como conclusión, el tratamiento de pacientes con TE, realizado en un centro de referencia y con experiencia, basado sobre todo en la ablación con radiofrecuencia, permite obtener unas tasas de recurrencia y supervivencia equivalentes a las publicadas en los centros de referencia internacionales en esta situación clínica, con tasas de trasplante cardiaco por TE muy bajas. El objetivo del procedimiento debe ser no inducir la arritmia clínica y, en caso de recurrencia temprana, es recomendable un nuevo procedimiento durante el ingreso.