Introducción

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) consiste en el implante de un dispositivo de estimulación biventricular (puede o no acompañarse de desfibrilación) para pacientes con insuficiencia cardiaca que tiene como objetivo mejorar la sincronía eléctrica auriculoventricular, interventricular e intraventricular, así como el volumen sistólico del ventrículo izquierdo¹.

Las guías de práctica clínica indican el uso de la TRC para los pacientes con insuficiencia cardiaca (New York Heart Association [NYHA] II-IV), fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) < 35%, QRS > 150 ms y morfología de bloqueo de rama izquierda del haz de His (BRIHH) (indicación de clase I, nivel de evidencia A)². No existen estudios concluyentes que demuestren el beneficio de la estimulación biventricular en presencia de bloqueo de rama derecha del haz de His (BRDHH)³. Sin embargo, las guías actuales de TRC proveen como recomendación clase IIa: para pacientes con FEVI ≤ 35%, ritmo sinusal, patrón de bloqueo distinto a BRIHH, QRS ≥ 150 ms y NYHA clase III; y IIb para pacientes con patrón de bloqueo distinto a BRIHH y QRS de 120 a 150 ms⁴.

La estimulación selectiva del haz de His permite el reclutamiento del sistema His-Purkinje nativo, en aquellos pacientes con trastorno de conducción interventricular (BRIHH, BRDHH) y bloqueo atrioventricular (AV) supra-e infra-hisiano; de tal forma que mejora la sincronía interventricular y la FEVI⁵.

La estimulación selectiva del haz de His se puede realizar con éxito de forma simultánea con estimulación del ventrículo izquierdo con electrodo en el seno coronario (His-optimized CRT o “HOT CRT”)⁶. Existe la posibilidad técnica de colocar el electrodo de estimulación del haz de His en el puerto de conexión del ventrículo derecho del generador de TRC reduciendo la amplitud del QRS y generando resincronización adecuada. Actualmente el método más usado es colocar el electrodo Select Secure (Medtronic Inc, Minneapolis, EUA) conectado al puerto del ventrículo derecho de un marcapaso convencional, ya sea unicameral con presencia de fibrilación auricular o bicameral⁷.

Se presenta un caso de estimulación del haz de His como método de resincronización.

Caso clínico

Hombre de 47 años, con diagnóstico de miocardiopatía en fase dilatada, idiopática, insuficiencia cardiaca en clase funcional III de la NYHA, trastorno de conducción intraventricular, interventricular y auriculoventricular por la presencia de BRDHH, bloqueo fascicular anterior (BFA) y bloqueo AV de 1.^er grado. La insuficiencia cardiaca se agudizó cuatro meses previo al ingreso, a pesar de tratamiento médico máximo, con evolución caracterizada por edema de miembros inferiores, disnea de moderados a pequeños esfuerzos, disnea paroxística nocturna y ortopnea (clase funcional NYHA IV); mareo, visión borrosa y síncope en tres ocasiones con recuperación ad integrum; por lo cual recibió atención hospitalaria documentando en ese momento bloqueo AV completo transitorio que alternaba con ritmo sinusal, BRDHH y BFA de base. En el ecocardiograma transtorácico basal se informó FEVI del 17%, aurícula y ventrículo izquierdo dilatados e hipocinesia global del ventrículo izquierdo. En el estudio de perfusión miocárdica por medicina nuclear realizado con tecnecio 99 se observó isquemia grave inferoapical y septobasal e isquemia moderada en segmento medio de la pared anterior. Se realizó angiografía coronaria en la cual se demostró ausencia de lesiones coronarias.

El electrocardiograma (ECG) basal (Fig. 1) en ritmo sinusal con bloqueo AV de 1.^er grado con intervalo PR de 400 ms, frecuencia cardiaca (FC) 66 lpm, eje eléctrico del QRS –60°, QRS 200 ms, BRDHH y BFA.

Figura 1 Electrocardiograma previo a la estimulación hisiana. Ritmo sinusal con bloqueo atrioventricular de 1.^er grado con intervalo PR de 400 ms, frecuencia cardiaca 66 lpm, eje eléctrico del QRS –60°, QRS 200 ms, bloqueo de rama derecha del haz de His y bloqueo del fascículo anterior. 

Por resonancia magnética nuclear simple y contrastada se observaron diámetros de las cavidades izquierdas dilatadas, disfunción sistólica biventricular grave, FEVI 19%, la fracción de eyección del ventrículo derecho al 15% y zonas difusas de reforzamiento tardío con patrón sugestivo de miocarditis no activa.

Durante la hospitalización presentó un episodio de taquicardia ventricular monomórfica sostenida, sin compromiso hemodinámico, que se manejó con amiodarona. Debido a los datos de insuficiencia cardiaca agudos, la clase funcional III de la NYHA, el QRS de 180 ms, la presencia de bloqueo AV de 1.^er grado y BRDHH asociado a BFA, se decidió la realización de estimulación selectiva del haz de His más desfibrilador implantable con TRC (TRC-D).

Descripción del procedimiento

Mediante acceso venoso femoral se colocó catéter cuadripolar en la zona del haz de His, se registró el potencial en el polígrafo y se confirmó bloqueo AV infrahisiano, con una duración del intervalo HV de 147 ms.

Previa asepsia y antisepsia de la región infraclavicular izquierda, se realizó incisión deltopectoral izquierda, disección por planos y marsupialización subcutánea. Se obtuvo acceso venoso mediante punción de la vena subclavia izquierda con aguja de Seldinger, colocando las guías metálicas a la vena cava inferior. Se colocó introductor 6Fr, a través del cual se avanzó la vaina C315 HIS (Medtronic Inc, Minneapolis, EUA) preformada, y a través de ella se avanzó el electrodo Select Secure (Medtronic Inc, Minneapolis, EUA) hacia el haz de His, una vez en el sitio de mejor registro del His con onda R de 16 mV, se estimuló en modo unipolar a 10 mV con ancho de pulso 1 ms, en el ECG de 12 derivaciones se observó disminución de la duración del intervalo QRS a140 ms, se disminuyó progresivamente la salida a 5 V con incremento de la duración del QRS a 152 ms, hasta obtener captura hisiana con reclutamiento de la rama derecha.

El resto del procedimiento se realizó de manera convencional. El tiempo de fluoroscopia fue de 20 minutos.

Se obtuvo ECG con estimulación: intervalo R-R 929 ms, duración del QRS 160 ms, QT 525 ms. Se dejó programado con los siguientes parámetros: Modo DDD, FC básica 60 ppm, FC máxima 130 ppm, salida auricular 3.5 V, ancho de pulso 0.4 ms, salida en el sitio de estimulación hisiana de 5 V, ancho de pulso 1 ms.

Posterior a 24 horas del procedimiento, se obtuvo ECG con reducción en la duración del QRS (Fig. 2). Se realizó una evaluación ecocardiográfica antes y después de la TRC mediante la técnica de rastreo de puntos (speckle tracking) sin estimulación se observó retraso en la conducción de las paredes anterior y posterior respecto a la pared septal, esto se explica por el BFA (Fig. 3). Posterior a la estimulación hubo mejoría significativa de la asincronía interventricular e intraventricular y la cuantificación de FEVI 3D final con software Syngo en Siemens Accuson S2000 fue del 36.6% (Fig. 4).

Figura 2 Electrocardiograma posterior a la estimulación hisiana. Intervalo R-R 929 ms, duración del QRS 160 ms, QT 525 ms, bloqueo de rama izquierda del haz de His. 

Figura 3 Deformación radial y circunferencial mediante técnica de rastreo de marcas (speckle tracking) con análisis por vectores. A: antes de la estimulación hisiana se muestra asincronía intraventricular con un tiempo de retraso en el pico de la deformación radial de 183 ms entre la pared anteroseptal e inferior, con un índice de retraso de deformación del 32%. B: posterior a la estimulación se muestra reducción del tiempo de retraso en el pico de deformación radial de hasta 28 ms y con mejoría también del índice de retraso de la deformación anteroseptal. 

Figura 4 Cuantificación de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) 3D. A: la curva fracción de expulsión (FE)/tiempo es del 26.32%. B: posterior a la terapia de resincronización cardiaca y estimulación hisiana es del 36.6 % se observa una mejoría del 10.31 % de la FEVI. El volumen diastólico final (VDF) disminuyó de 160.97 mL (A) a 144.13 mL (B). El volumen sistólico final (VSF) disminuyó de 118.59 mL (A) a 91.13 mL (B). El volumen latido (VC) aumentó de 42.37 mL (A) a 53 mL (B). En el gráfico B, curva volumen/tiempo, se identificó mejoría en 10.63 mL en el volumen latido con respecto a la basal. 

Tras ocho meses de la TRC, el paciente se encuentra asintomático, con mejoría en la calidad de vida y en la clase funcional (NYHA I).

Discusión

La TRC ha mostrado una mejora en la supervivencia de los pacientes con insuficiencia cardiaca con mejoría de diversos indicadores como la reversión del remodelado del ventrículo izquierdo, incremento de la capacidad de ejercicio, reducción de la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y disminución de la tasa de mortalidad⁸. El objetivo de la resincronización es lograr la coordinación del patrón de contracción de las paredes opuestas a aquellas que muestran alteración de la sincronía en el ventrículo izquierdo⁹.

Sin embargo, en presencia de BRDHH no se ha demostrado beneficio con la TRC; en pacientes con BRDHH y BFA concomitante, Chandra, et al.¹⁰ reportaron una mejor respuesta a la TRC, definida como un incremento de la FEVI > 5% o mejora de la clase funcional NYHA. Otro grupo, en cambio (Varma, et al.¹¹), estudió el retraso de la activación inferolateral del ventrículo izquierdo, midiendo la distancia entre el inicio del QRS en el ECG y la activación intrínseca del ventrículo izquierdo en el registro endocavitario, en pacientes con disfunción ventricular izquierda y BRDHH, en comparación a un grupo con BRIHH; encontraron una mejor respuesta a la TRC en los pacientes con BRIHH.

La estimulación hisiana ha sido descrita recientemente como alternativa viable a la estimulación biventricular en pacientes con indicación para resincronización cardiaca¹².

La estimulación en His puede resultar en la corrección o reclutamiento de la rama derecha con estrechamiento del QRS. Considerando que la activación eléctrica en pacientes con BRDHH muestra un retraso en el ventrículo derecho con mínima o nula alteración del ventrículo izquierdo, la sincronización del retraso de activación del ventrículo derecho y activación normal del ventrículo izquierdo es posible mediante estimulación hisiana. Se puede lograr mediante dos estrategias: 1) reclutamiento de la rama derecha del haz de His y normalización del retraso de activación del ventrículo derecho, y 2) en los casos en los que no se logre estimulación selectiva del haz de His, la fusión entre la estimulación hisiana (con patrón de BRDHH) y la estimulación del ventrículo derecho corrige el retraso de la activación y también es efectiva. Un efecto favorable de la estimulación hisiana es que no genera disincronía del ventrículo izquierdo, ya que la activación ocurre por el sistema His-Purkinje; mientras que la TRC tradicional (estimulación biventricular) cuando es aplicada en pacientes con una activación preservada de la rama izquierda, resulta en prolongación del tiempo de activación del ventrículo izquierdo relativo al ritmo sinusal¹³.

Sharma, et al.¹⁴, en un estudio realizado en 2018, evaluaron el impacto de la estimulación hisiana permanente en un grupo de pacientes con BRDHH e indicación para resincronización cardiaca por la duración del QRS y tras 15 meses de seguimiento demostraron una reducción significativa de la duración del QRS (158-127 ms), incremento de la FEVI (31-39%), mejoría en la clase funcional.

Se ha documentado previamente en múltiples informes en la literatura, y en este caso se demostró, que la técnica de estimulación hisiana es útil, segura y eficaz en pacientes con insuficiencia cardiaca, BRDHH y QRS ancho como terapia alternativa a la resincronización cardiaca convencional, con buenos resultados a corto-mediano plazo en pacientes adecuadamente seleccionados con duración del QRS > 150 ms en el ECG basal, o en caso de ser menor, la disincronía intraventricular debe evaluarse mediante ecocardiograma transtorácico idealmente con strain radial.

En nuestro caso, dada la mejoría que observamos de la FEVI del 17 al 36.6% cabe la posibilidad de que este grupo de pacientes pudieran salir de la indicación de implante de desfibrilador como prevención primaria, para lo cual será necesario observar series de estudios multicéntricos en los cuales se pueda evaluar la respuesta.