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Introducción
El nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2), que fue notificado por primera vez en Wuhan (China) el 31 de diciembre del 2019 y es el causante de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), que el 11 de marzo del 2020 la World Health Organization (WHO) declaró como pandémica1, ha causado hasta la fecha más de 33 millones de casos confirmados y más de 1 millón de muertes en el mundo2.
En México el primer caso reportado fue el 28 de febrero del 2020, desde el 30 de marzo la presidencia declaró «emergencia sanitaria por causa de fuerza mayor» y el 21 de abril se declaró la fase 3 por el incremento del número de casos, se implementó la Jornada Nacional de Sana Distancia y el Plan DN-III-E, así como la reconversión de hospitales para la atención de pacientes con COVID-193. En nuestro país se han detectado más de 700,000 casos confirmados y ha causado más de 70,000 defunciones4.
El Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez recibió sus primeros pacientes a partir del 11 de abril del 2020, ante el anuncio de que el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición llegaran a su capacidad máxima, lo cual impulsó el desarrollo de protocolos de atención emergentes para casos sospechosos y confirmados con COVID-19 en los múltiples departamentos con el objetivo de brindar una atención con la más alta calidad y con la mayor seguridad para el personal involucrado5.
Presentamos las recomendaciones más actuales para el manejo de la vía aérea en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, así como un protocolo paso a paso para el manejo de la vía aérea con mayor seguridad en estos pacientes, basados en la literatura más relevante reportada hasta el momento. El objetivo fue reducir contagios y proteger al equipo involucrado en este procedimiento de alto riesgo de infección por el contacto directo con la generación de aerosoles (intubación orotraqueal, aspiración de secreciones, extubación, resucitación cardiopulmonar, terapia de oxígeno de alto flujo, ventilación no invasiva y ventilación invasiva)6.
Recomendaciones para el manejo de la vía aérea en caso sospechoso y/o confirmado con COVID-19
Es sumamente importante una adecuada colocación y retirada del equipo de protección personal (EPP), con la siguiente secuencia.
-
- Colocación:
Quítese todos los objetes personales.
Póngase el traje aséptico y botas.
Un compañero debe ayudar a supervisar.
Higiene de manos (HM) → guantes de nitrilo→ bata desechable/overall → mascarilla facial N95 o P100→ goggles → gorro quirúrgico → segundo par de guantes → al entrar al cubículo tercer par de guantes y segunda bata.
-
- Retirada:
En el cubículo → HM → retirada de tercer par de guantes → HM → retirada de segunda bata → HM → retirada de segundos guantes → HM → retirada de gorro → HM → retirada de bata → HM → retirada de goggles → HM → retirada de mascarilla N95 /P100 → retirada de botas → HM → retirada de primeros guantes → HM7.
Elaboración de un paquete COVID y uso de una lista de verificación
El equipo encargado del manejo de la vía aérea en pacientes con sospecha y/o confirmación de COVID-19 debe garantizar una adecuada colocación de su EPP de acuerdo con las recomendaciones de la WHO7-13.
Es necesaria la planeación y elaboración de un plan primario, así como un plan de rescate en caso de falla con el equipo encargado de manejar la vía aérea8,10,11,14 (Fig. 1).
Figura 1 Algoritmo de manejo de vía aérea en paciente con sospecha y/o confirmación de COVID-19.EPP: equipo de protección personal.
Se recomienda el armado previo de bolsas individuales con todo lo necesario para el manejo de la vía aérea en paciente con sospecha y/o confirmación de COVID-19 o la implementación de un carro de vía aérea exclusivo para COVID-198,10,11,13-15.
La lista de verificación se muestra en la tabla 1, se deberá leer en voz alta y tiene que marcarse la confirmación del material, con el objetivo de no olvidar ningún elemento. Se debe garantizar una comunicación efectiva en todo momento8.
Tabla 1 Lista de verificación. Las instrucciones son «Leer en voz alta y marcar cada punto»
| Lista de verificación | ✓Marcar |
|---|---|
| 3 bolsas (1 para cubrir caja de acrílico y las otras para material de desecho y reutilización) | |
| Sistema Bain con mascarilla facial | |
| Cánulas orotraqueales 7.5 (paciente femenino) y 8 (paciente masculino) con aspiración subglótica | |
| 2 filtros de alta eficiencia | |
| Cánula de Yankahuer o Nelaton para aspiración | |
| Estilete o guía | |
| Videolaringoscopio (con todos sus componentes) | |
| Jeringas: 2 de 20 ml, 3 de 10 ml y 2 de 5 ml; agujas de adecuado calibre | |
| Medicamentos (inductor, relajante neuromuscular, narcótico, lidocaína, atropina, epinefrina) | |
| Tela adhesiva, fijación de cánula orotraqueal | |
| Compresa | |
| Laringoscopio con hoja Macintosh 3 y 4 | |
| Cánulas de Guedel 4 (paciente femenino) y 5 (paciente masculino) (90 y 100 mm, respectivamente) | |
| Pinza para tubo o pinza fuerte | |
| Sonda orogástrica (16-18 Fr) | |
| Gel lubricante | |
| Verificar en la unidad de intubación | |
| Aminas vasoactivas y sedación de mantenimiento preparadas | |
| Fijación permanente de cánula orotraqueal | |
| 1 caja de acrílico | |
| Ventilador funcionando con filtros HEPA en la válvula inspiratoria y espiratoria. | |
| Asignar roles (anestesiólogo A: intubador; anestesiólogo B: ayudante) |
HEPA: high efficiency particulate air.
Preparación
Se recomienda que ingresen el menor número de personas y permanezcan el menor tiempo posible dentro del cubículo o área de intubación8, con el objetivo de evitar una exposición innecesaria al virus por parte del equipo10. El equipo debe estar conformado por dos o tres personas máximo, se deben asignar roles específicos antes de ingresar a la unidad de intubación, los roles deben ser, por ejemplo: anestesiólogo A, anestesiólogo B y/o ayudante, se puede considerar al último como ayudante externo en caso necesario8-12,14,16,17.
El paciente debe portar continuamente su cubrebocas durante su estancia en el cubículo, el cual se prefiere sea aislado e idealmente con presión negativa9,14,16,18. Se deben optimizar las condiciones del paciente antes de la inducción (bolos de líquidos pequeñas, uso de vasopresores y/o inotrópicos en caso de ser necesario)14,18.
El más experimentado debe realizar la intubación con el objetivo de realizar el manejo de la vía aérea al primer intento8,9,11,12,14,18. Se recomienda el uso de técnicas conocidas y familiares para el manejo de la vía aérea8,14, el uso de videolaringoscopia debe ser de primera elección, ya que permitirá mantener una mayor distancia con la vía aérea y minimizar la exposición a la generación de aerosoles8-10,12-17. En caso de no lograr una intubación al primer intento, se recomienda el uso de dispositivo laríngeo de segunda generación y seguir un algoritmo de rescate10.
Se recomienda acomodar la posición del paciente antes de dar inicio al procedimiento, es preferible una posición de rampa o de Trendelemburg invertido en el paciente obeso, con el objetivo de maximizar el tiempo de apnea segura8.
Es recomendable el uso de filtros HEPA (high efficiency particulate air) con eficacia del 99.995% contra partículas virales; estos deben colocarse en el ventilador mecánico a nivel de las válvulas inspiratoria y espiratoria, así como entre la parte distal del circuito del ventilador y la porción distal de la cánula orotraqueal o la porción distal del sistema de succión cerrada8-10,13,18. Una compresa húmeda debe cubrir la válvula espiratoria con el objetivo de reducir la exposición de los aerosoles10,15. La cánula orotraqueal debe portar una guía en su interior y un sello o tapón en la parte distal de esta antes de utilizarse13.
Se recomienda seguir una lista de verificación o un algoritmo para optimizar el tiempo dentro de la unidad de intubación, usar un lenguaje claro y una comunicación efectiva, dar instrucciones simples, hablar despacio y repetir las instrucciones por el equipo para verificar el adecuado entendimiento y ejecución de las indicaciones8,18.
Los pasos a seguir se muestran en la tabla 2.
Tabla 2 Preparación. Las instrucciones son «Leer la lista de verificación en voz alta y marcar cuando la acción se cumpla»
| Lista de verificación | ✓Marcar |
|---|---|
| Verificar existencia de consentimiento informado | |
| Se identifica el equipo por nombre y cargo | |
| Datos del paciente: nombre, edad, peso, talla, comorbilidades, ayuno, ausencia de prótesis dentales | |
| Monitorización del paciente (electrocardiograma, oxímetro de pulso, tensión arterial, capnógrafo disponible) | |
| Compruebe un acceso venoso funcional | |
| Corrija la posición del paciente para la intubación (posición de olfateo, de rampa) | |
| Verifique que el paciente porte cubrebocas y oxígeno suplementario | |
| Coloque una caja de acrílico a la cabeza del paciente | |
| Coloque y fije una bolsa de plástico que cubra la caja de acrílico y al paciente | |
| Anestesiólogo A o intubador | |
| - Introduzca las manos dentro de la caja de acrílico y ya no las retire | |
| Anestesiólogo B | |
| Coloque dentro de la caja lo siguiente: | |
| -Sistema BAIN armado con un filtro HEPA entre la porción distal y la mascarilla facial, una compresa húmeda debe cubrir la válvula espiratoria (objetivo: reducción de aerosol) | |
| -Cánula orotraqueal con una guía metálica a través de un tapón de caucho en la parte distal de la cánula, con una jeringa conectada al globo lista para usarse | |
| - Pinza fuerte o pinza de tubo | |
| - Cánula de Guedel | |
| - Cánula para aspiración con succión cerrada (Huang J) | |
| - Videolaringoscopio con todos sus aditamentos | |
| - 1 bolsa para basura | |
| - 1 bolsa para material esterilizable | |
| - Los medicamentos de la inducción deben estar cargados y rotulados |
HEPA: high efficiency particulate air.
Técnica de inducción e intubación
La inducción debe ser con técnica de secuencia rápida, la presión cricoidea se recomienda solo si el asistente está entrenado, de lo contrario puede contribuir a transformar una vía aérea fácil en difícil8,9,16-18.
La preoxigenación se debe realizar por un tiempo de 3-5 min, con fracción inspirada de oxígeno al 100%, la mascarilla facial debe sellar adecuadamente y se debe instruir al paciente para que no hiperventile o tome respiraciones profundas durante la preoxigenación9,10,12,14,18. Se recomienda el uso de un circuito cerrado (p. ej., circuito anestésico) o un circuito de reinhalación (circuito Mapleson C, p. ej., sistema BAIN)8, si el paciente tiene BIPAP (bilevel positive airway pressure), se recomienda continuarlo durante la fase de preoxigenación para maximizar la oxigenación solo si la mascarilla hace un adecuado sellado a la cara del paciente14.
Entre los medicamentos de inducción se debe considerar un inductor, un relajante neuromuscular de acción corta y un opioide. Los medicamentos y dosis a considerar son:
- La ketamina puede considerarse en caso de inestabilidad hemodinámica, las dosis recomendadas son de 1-2 mg/kg o etomidato 0.1 a 0.2 mg/kg8; si hay mejor estabilidad hemodinámica, propofol 1-2 mg/kg16 o midazolam 0.05 mg/kg.
- Rocuronio como relajante neuromuscular de acción corta a dosis de 1.2 mg/kg o succinilcolina a dosis de 1.5 mg/kg8,19.
- Fentanilo 2-3 mcg/kg.
- Lidocaína al 2% 0.5-1 mg/kg16.
- El uso de opioides puede ocasionar tos en algunos casos, por lo que se debe considerar este riesgo15; se debe prever el uso de vasopresores en caso de hipotensión persistente postinducción8,18,20. Las dosis y diluciones recomendadas son las siguientes:
- Fenilefrina en dosis de bolos de 100-200 mcg20.
- Si se requiere soporte hemodinámico adicional:
- Norepinefrina de primera línea, dilución de 80 mg en 250 ml de solución NaCl 0.9% a dosis respuesta para mantener la tensión arterial media (TAM) mayor de 65 mmHg.
- Vasopresina, dilución de 40 U en 100 ml de solución NaCl 0.9% a dosis respuesta para mantener TAM mayor de 65 mmHg.
Se puede considerar la administración de un anticolinérgico como atropina (0.5 mg/kg) antes de la inducción para reducir las secreciones en la vía aérea16.
Se recomienda el uso de tren de cuatro (TOF) para asegurar una relajación del 100% en 1 minuto10,13,14. Consiste en la aplicación de cuatro estímulos eléctricos separados cada uno por 0.5 s, el resultado se expresa en porcentaje y proporciona un estimado más preciso del bloqueo neuromuscular; el monitoreo puede usarse en la intubación y como un monitoreo durante la estancia en la unidad de cuidados intensivos en caso de uso de relajantes neuromusculares en infusión continua19.
No se recomienda la ventilación manual con bolsa mascarilla9, sin embargo, si estas se administran deben utilizarse volúmenes tidales y presión de la vía aérea bajos8,9,12, y debe ponerse una compresa húmeda alrededor de la boca y nariz del paciente para evitar la aerosolización del virus18. En caso necesario, se considera usar una cánula de Guedel para mantener permeable la vía aérea una vez que el paciente pierda el estado de consciencia y evitar un cuadro de tos con incremento del riesgo de aerosolización8,14.
El tubo orotraqueal debe estar sellado con un émbolo en la parte distal de este y pasar a través del mismo un estilete o bougie8; inmediatamente después de la intubación traqueal se debe inflar el globo con aire a una presión entre 20-30 cmH2O, al retirar el estilete se debe evitar la diseminación de secreciones con ayuda de un pinzamiento de la cánula orotraqueal antes de la salida completa del estilete8,18.
Para la confirmación de la intubación traqueal se recomienda la verificación de la onda de capnografía y la observación de la expansión bilateral del tórax, no se recomienda la auscultación8,18.
Si hay falla a la intubación, de forma alternativa puede usarse un dispositivo supraglótico de 2.ª generación, el cual puede ser insertado para ventilar a través de él y reemplazar el rol de la ventilación bolsa-mascarilla con el objetivo de reducir la generación de aerosol debido a mejoría del sello de la vía aérea8,14,18.
Se recomienda el uso de barreras para la intubación como el aerosol box, el cual consiste en un cubo de plástico trasparente designado para cubrir la cabeza del paciente con dos puertos designados para el acceso de los brazos para realizar el procedimiento de manejo de vía aérea, en un estudio de simulación publicado en New England Journal of Medicine se observa que la generación de aerosoles del paciente sin el uso de esta barrera contamina cara y cuerpo del operador, además del cubículo con un radio de hasta 2 metros de distancia; con el uso de la barrera aerosol box solo se contaminó la parte interna de esta, así como los guantes y la parte proximal de los brazos del operador dentro de la barrera, por lo que se sugiere que una barrera de este tipo podría reducir la contaminación del cubículo y reducir el riesgo de contagio del operador que maneja la vía aérea, sin embargo requiere entrenamiento previo, ya que se reduce la movilidad de los brazos y puede incrementar el tiempo de intubación21.
La secuencia de pasos de intubación se muestra en la tabla 3.
Tabla 3 Inducción e intubación adaptado a dos operadores. Las instrucciones son «Puede marcar esta hoja o decir “listo” después de cada acción, asegure comunicación efectiva»
| Operador | Acción | ✓Marcar |
|---|---|---|
| Anestesiólogo B | Informe que inicia procedimiento de inducción e intubación | |
| Anestesiólogo A | Retire cubrebocas, suspenda oxígeno suplementario | |
| Anestesiólogo B | Conecte el suministro de oxígeno al sistema Bain | |
| Anestesiólogo A | Preoxigene 5 minutos con mascarilla facial, cuide el adecuado sellado de esta | |
| Anestesiólogo B | A la indicación del anestesiólogo A administre medicamentos en el siguiente orden: fentanilo 2 mcg/kg, lidocaína 1 mg/kg, rocuronio 1.5 mg/kg y propofol 1 mg/kg | |
| Anestesiólogo B | Cuente 1 minuto, avise y cierre suministro de oxígeno del sistema Bain | |
| Anestesiólogo A | Realice laringoscopia e informe cuando pase la cánula las cuerdas vocales | |
| Anestesiólogo B | Infle el globo y retire la guía lentamente, con cuidado de no retirar el émbolo | |
| Anestesiólogo A | Pince el tubo endotraqueal antes de que se retire todo el estilete | |
| Anestesiólogo B | Retire el filtro del Bain, colóquelo al tubo endotraqueal, conecte el ventilador y despince el tubo | |
| Ambos anestesiólogos | Verifiquen correcta intubación con capnografía, evalúen signos vitales y optimización hemodinámica |
Fijación y desecho
Al finalizar el procedimiento se recomienda fijar la cánula orotraqueal con un sistema seguro e iniciar con la separación y desecho del material de forma correcta para evitar contaminación. Se debe colocar en una bolsa la basura o material desechable y el equipo de reutilización debe ser colocado en una segunda bolsa diferente de la anterior14,18; se recomienda rociar con una solución desinfectante a ambos materiales (desecho y reutilización) antes de sacarlo del cubículo o área de intubación14,18. Los componentes de reutilización deben ser limpiados con solución clorada o peróxido de hidrógeno y/o utilizar procesos de esterilización de acuerdo con los protocolos de cada institución, se debe esperar al menos 24 horas antes de volver a usar de forma exclusiva para pacientes con sospecha y/o confirmación de COVID-1914,16,18.
La solución desinfectante puede elaborarse con hipoclorito de sodio en concentración recomendada del 5% (se debe diluir 100 ml de hipoclorito de sodio en 900 ml de agua), la solución debe prepararse diariamente, ser utilizada en un envase exclusivo (el cual debe rotularse con la concentración de la solución de forma clara) y no debe ser mezclada con jabones u otros limpiadores, de acuerdo con las recomendaciones de la WHO y la PAHO (Organización Panamericana de la Salud)22.
Conclusión
Es necesaria la minimización del riesgo para todo el equipo involucrado en el manejo de estos pacientes. Todos los servicios corren un riesgo alto ante la exposición a la generación de aerosoles, que si se sigue un protocolo de forma sistematizada por el equipo de trabajo el desenlace de contagios podrá reducirse. Es necesario un trabajo en equipo que garantice la mayor seguridad tanto del paciente como del personal y garantizar el mayor bienestar del paciente.
