1. Introducción

Una de las complicaciones más graves y frecuentes del embarazo es la aparición de hipertensión arterial en la gestante. La preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP se presentan como distintos estadios de un mismo problema, con importantes repercusiones en el feto y el recién nacido, a corto, medio y largo plazo^{1 2,3}.

El síndrome de HELLP se define como un trastorno hipertensivo del embarazo que asocia hemólisis microangiopática (Hemolysis), elevación de las enzimas hepáticas (Elevated Liver) y plaquetopenia (Low Platelets). Aunque no es exclusivo de formas graves de preeclampia y eclampsia, sí suele asociarse con ellas. Su mecanismo fisiopatológico exacto se desconoce todavía, aunque se sabe que bajo su presencia subyace una invasión anormal del trofoblasto, una mala adaptación de la función plaquetaria y una alteración vascular materna generalizada^1,4.

La preeclampsia, la eclampsia y el síndrome de HELLP suponen un problema importante en el discurrir de la gestación, lo que en un porcentaje muy elevado de casos hace necesaria su finalización⁵. Al problema de la prematuridad que se conlleva por terminar de forma urgente la gestación, también se asocian otros posibles problemas neonatales como el bajo peso y la frecuente presencia de leucopenia al nacimiento.

En este artículo se revisaron retrospectivamente los casos de hijos de madre con síndrome de HELLP diagnosticados en el Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA) en los últimos 6 años, con el fin de conocer las características de estos neonatos y su pronóstico vital, valorando el papel de la prematuridad, el bajo peso para la edad gestacional y la leucopenia.

2. Métodos

Se llevó a cabo un estudio observacional, descriptivo y retrospectivo de los neonatos hijos de madre con síndrome de HELLP nacidos en un hospital universitario (HUCA), con atención neonatal de nivel III, entre el 1° de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2013.

Los casos se buscaron activamente entre los embarazos/partos con hipertensión asociada en la base de datos de altas del HUCA. Desde el listado inicial se investigó en la historia clínica de la madre quiénes cumplían los criterios diagnósticos de síndrome de HELLP (elevación de la presión arterial media materna, hemólisis, alteración de las pruebas hepáticas y plaquetopenia), para finalmente obtener la información de sus hijos.

Las historias de los recién nacidos fueron revisadas con el fin de completar un protocolo en el que se recopilaron datos del embarazo, parto y la evolución posterior. Específicamente se comprobó la presencia de leucopenia (leucocitos totales en sangre < 10,000), neutropenia (neutrófilos totales en sangre < 1,500) y plaquetopenia (plaquetas totales en sangre < 150,000) en el primer análisis (al nacimiento).

Para valorar el peso para la edad gestacional se utilizaron las gráficas de Fenton⁶, definiendo el bajo peso como aquellos casos con un peso menor del percentil 10 para la edad de gestación.

El estudio se realizó cumpliendo los requisitos de máxima confidencialidad en el manejo de datos y siguiendo, en todo momento, las directrices del Comité de Ética en Investigación del HUCA.

Los datos fueron capturados en un programa informático estadístico (SPSS v18.0, con licencia de uso) con el fin de realizar la estadística oportuna. En primer lugar se realizó una estadística descriptiva con frecuencias para variables cualitativas, y medias, intervalos de confianza al 95%, medianas y rangos para variables cuantitativas. Posteriormente, se realizaron comparaciones por grupos utilizando el test de t de Student si las variables eran cuantitativas, y el test x² si se comparaban variables cualitativas. Finalmente se realizó una regresión logística para estudiar la influencia de las variables más importantes en la mortalidad. El límite de la significación estadística se mantuvo con una probabilidad de 0.05 (p = 0.05).

3. Resultados

Durante el periodo de estudio (6 años) se registró el nacimiento de 15,161 neonatos en el HUCA; 33 de ellos fueron hijos de 28 madres con síndrome de HELLP (23 niños de gestaciones simples y 10 niños de gestaciones gemelares), lo que supone una frecuencia de 2.2 neonatos por cada 1,000 recién nacidos totales.

La edad media de las madres al parto fue de 34.7 años (IC 95% 32.6-36.8 años), con una mediana de 35 y un rango entre 19 y 45 años. Cinco de las madres tenían menos de 30 años y cuatro de ellas más de 40 años. Diecisiete madres (60.7%) eran primigestas y cinco gestaciones (17.8%) fueron gemelares.

La edad gestacional media al parto fue de 32.6 semanas de gestación (IC 95% 31.0-34.1 SDG), con una mediana de 33 y un rango de 24 a 39 SDG. Veintiocho neonatos terminaron la gestación antes de la 37 SDG (84.8%); once, antes de la 32 SDG (33.3%); y cuatro por debajo de la 28 SDG (12.1%). De las 28 gestaciones, 23 terminaron con cesárea (82.1%). Seis gestaciones fueron inducidas por diferentes técnicas de fecundación. Dos recién nacidos fueron mortinatos (6%): un varón de 24 y una mujer de 26 SDG.

La media del peso al nacimiento de los 31 recién nacidos vivos fue de 1,809 g (IC 95% 1,559-2,059 g), con una mediana de 1,900 g y un rango de 410 a 3,545 g. Siete neonatos pesaron menos de 1,500 g (cuatro de ellos < 1,000 g) y cuatro neonatos de más de 2,500 g. Trece neonatos tenían un peso menor al percentil 10 para su edad gestacional (41.9%). De los 31 neonatos, 18 (58.1%) eran varones.

Entre los recién nacidos vivos, 20 neonatos (64.5%) recibieron algún tipo de reanimación (seis de ellos precisaron intubación al nacimiento), 27 ingresaron en la unidad neonatal (87.1%) y 14 de ellos lo hicieron en cuidados intensivos (45.2%).

Al nacimiento, 14 neonatos (45.2%) presentaban < 10,000 leucocitos en sangre, cuatro de ellos < 1,500 neutrófilos, y seis de ellos con plaquetas por debajo de 150,000 (tres con cifras < 100,000 plaquetas). No se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la leucopenia y el bajo peso para la edad gestacional.

Tras su nacimiento, 11 neonatos presentaron distrés respiratorio; uno, sepsis vertical clínica con hemocultivo negativo; cinco, sepsis nosocomial (dos con S. epidermidis, dos con Klebsiella pneumoniae y uno con S capitis); dos, hemorragia periventricular (ambas de grado II); y dos con enterocolitis necrotizante (grado III o superior).

De los 33 recién nacidos con síndrome de HELLP, dos fueron mortinatos (6.1% del total) y cuatro fallecieron tras su nacimiento (12.9% de los neonatos vivos), lo que supone una mortalidad perinatal total del 18.2%.

En la Tabla 1 se pueden observar las características principales de la serie y la comparación por edad gestacional (menor o mayor a 32 SDG). Todas las complicaciones evolutivas fueron más frecuentes en los nacidos antes de la semana 32, siendo estadísticamente significativas el distrés respiratorio, la sepsis nosocomial, la enterocolitis necrotizante y la mortalidad.

Tabla 1 Neonatos hijos de madre con síndrome de HELLP: características generales y comparación entre menores y mayores de 32 semanas de edad gestacional 

SDG: semanas de gestación; NS: no significativo; P10: percentil 10 para la edad gestacional; HPV: hemorragia periventricular; ECN: enterocolitis necrotizante.

En la Tabla 2 se puede observar la comparación entre los neonatos con y sin leucopenia en relación con los factores de riesgo y consecuencias. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Tabla 2 Comparación entre neonatos hijos de madre con síndrome de HELLP, leucopénicos y no leucopénicos al nacimiento 

SDG: semanas de gestación; NS: no significativo; P10: percentil 10 para la edad gestacional; HPV: hemorragia periventricular; ECN: enterocolitis necrotizante.

En la Tabla 3 se compararon los neonatos de bajo peso para su edad gestacional y los de peso adecuado. Encontramos un mayor porcentaje de casos con gestación inducida en el grupo de peso adecuado para la edad gestacional.

Tabla 3 Comparación entre los neonatos con bajo peso para su edad gestacional y los neonatos de peso adecuado 

SDG: semanas de gestación; NS: no significativo; HPV: hemorragia periventricular; ECN: enterocolitis necrotizante.

En la Tabla 4 se compararon los recién nacidos vivos fallecidos y los supervivientes. Encontramos diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en la edad gestacional y el peso al nacimiento.

Tabla 4 Comparación entre los neonatos fallecidos tras el nacimiento con los supervivientes 

SDG: semanas de gestación; NS: no significativo; P10: percentil 10 para la edad gestacional; HPV: hemorragia periventricular; ECN: enterocolitis necrotizante.

En la Tabla 5 se muestran los resultados de la regresión logística realizada con las variables predictoras "gran prematuro", "leucopenia", "bajo peso para su edad gestacional" y "necesidad de reanimación", para la variable dependiente "exitus". La única variable que influye en la mortalidad de forma estadísticamente significativa, independientemente de las demás, es la gran prematuridad.

Tabla 5 Resultados de la regresión logística para valorar el efecto de los factores de riesgo sobre la mortalidad en los hijos de madre con síndrome de HELLP 

SDG: semanas de gestación

4. Discusión

Los hijos de madre con síndrome de HELLP nacidos en el HUCA durante un periodo de 6 años presentaron una elevada tasa de mortalidad asociada con su gran prematuridad, e independiente de la presencia de leucopenia, bajo peso para su edad gestacional o haber necesitado reanimación al nacimiento.

La prematuridad inducida es el precio del tratamiento definitivo de los cuadros graves de hipertensión inducida por el embarazo. La finalización de la gestación es la solución definitiva al problema materno en la mayoría de los casos, pero los efectos en el neonato de esta decisión pueden suponer un alto coste.

Aunque el pronóstico de nacer como gran prematuro ha mejorado mucho en los últimos veinte años, sobre todo en los países desarrollados, nacer antes de la semana 32 de gestación tiene todavía importantes consecuencias. Las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) son un sustituto muy imperfecto del útero materno y el problema es tanto mayor cuanto menor sea la edad gestacional al nacimiento, alcanzando importantes problemas éticos al llegar a la zona gris de periviabilidad (entre las 22 y las 26 SDG)^{7 8,9}. Sin embargo, como ya se ha publicado en innumerables trabajos, los prematuros tardíos tampoco se libran de tener morbi-mortalidad asociada^10,11.

Uno de los puntos más discutidos en este tema es si los prematuros hijos de madres con preeclampsia, eclampsia o síndrome de HELLP presentan peor pronóstico que los prematuros hijos de madres sin estos padecimientos. Las series presentan datos muy variables y, en ocasiones, contradictorios. Tal vez los prematuros extremos de madres afectadas podrían tener un discreto mejor pronóstico que sus pares hijos de madres no afectadas, ocurriendo lo contrario en los prematuros tardíos^2,12.

En esta serie, se obtuvo una mortalidad neonatal del 12.9%, cifra muy por encima de lo que se estima esperable. Por este motivo, se planteó el posible papel de otros factores en este mal pronóstico: la gran prematuridad, el bajo peso para su edad gestacional y la leucopenia.

Además de esta prematuridad inducida, los hijos de madre con preeclampsia, sobre todo en sus formas más graves como en el síndrome de HELLP, son subsidiarios de presentar bajo peso para su edad gestacional como consecuencia de su crecimiento intrauterino retardado. El bajo peso para la edad gestacional se ha relacionado con enfermedad metabólica a mediano y largo plazo, en parte explicado con la ya clásica hipótesis de Barker^2,13,14, pero también con problemas a corto plazo. Por ejemplo, se relaciona de forma más o menos directa con la aparición de alteraciones en el hemograma del neonato al nacimiento, y en concreto con la aparición de leucopenia.

Los resultados del análisis univariante de la serie descartaron que la leucopenia o el bajo peso para la edad gestacional influyeran en la mortalidad, pero se decidió confirmar a través de un análisis multivariante en forma de regresión lineal, para descartar posibles efectos de confusión.

En el modelo inicial se introdujeron los datos de ser menor de 32 semanas, el bajo peso para la edad gestacional, presentar leucopenia y haber tenido necesidad de reanimación neonatal, ya que la vitalidad al nacimiento podría confundir o interaccionar con las otras tres variables. Sin embargo, como quedó señalado en los resultados, solo la gran prematuridad (el nacer antes de las 32 semanas) fue un factor estadísticamente significativo relacionado con la mortalidad.

En resumen, esta serie de hijos de madre con síndrome de HELLP demuestra un mal pronóstico vital a corto plazo, con una alta mortalidad (12.9%) que se relaciona con la gran prematuridad pero no con el bajo peso para su edad gestacional ni con la leucopenia neonatal ni con la necesidad de reanimación al nacimiento.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.