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Introducción
La localización precisa del foramen apical y la determinación de la conductometría es una de las fases más importantes del tratamiento endodóntico, debido a que es el espacio en que se limita la instrumentación y obturación del sistema de conductos radiculares.1 El objetivo es asegurar que el tratamiento de conductos se realice dentro de los límites anatómicos del conducto radicular.2
La radiografía periapical se utiliza para obtener la longitud de trabajo de manera convencional, sin embargo, está demostrado que presenta limitaciones durante su ejecución. Desde la interpretación subjetiva, la superposición de estructuras anatómicas, distorsión de imagen, calidad de la película y/o sensor que afecta la imagen, de que no se puede observar la posición del foramen apical y que es la imagen bidimensional de un objeto tridimensional, además de que en pacientes con reflejo nauseoso, macroglósicos, embarazadas o niños llega a presentar dificultades técnicas.3
La longitud de trabajo electrónica fue propuesta por Custer4 en 1918 por primera vez, bajo el principio de conductividad eléctrica.3 Con estos principios, Suzuki5 en 1942 precisó que la resistencia eléctrica de un instrumento dentro del conducto radicular instrumentado, conectado a un electrodo aplicado a la mucosa oral, registraba valores constantes.6,7
Con estos principios, en 1962, Sunada8 desarrolló un localizador simple de corriente continua para medir el conducto radicular. Con el paso del tiempo fueron diseñados localizadores que utilizaron la impedancia en frecuencias simples o múltiples y que han superado los problemas que presentaron los primeros localizadores.9 En la actualidad, los dispositivos de cuarta generación utilizan dos frecuencias separadas (400 Hz y 8 kHz) y que miden la resistencia de dos frecuencias de corriente alterna al mismo tiempo, con lo que se obtiene el cociente de la impedancia.3
Se ha demostrado que los localizadores de cuarta generación, no se afectan por la presencia de soluciones irrigadoras en el conducto,6 sin embargo, la causa de mediciones erróneas puede deberse a ciertos aspectos morfológicos como los conductos laterales, accesorios, convergentes, bifurcaciones, reabsorciones, perforaciones y contacto con metales.10 La combinación de técnicas es recomendable para lograr una longitud de trabajo más precisa durante el tratamiento endodóntico.3,11-13 Sin embargo, en situaciones clínicas en que realizaron el tratamiento endodóntico debido a que el paciente era portador de placa de retención postquirúrgica y a otro con tratamiento de ortodoncia y expansor maxilar, en ambos pacientes se confirmó la eficacia de los LEFs para la conductometría electrónica utilizándose dos radiografías,14 en otro estudio reportaron cinco tratamientos endodónticos realizados con conductometría electrónica exclusivamente y observaron que 12 de 14 tratamientos endodónticos estuvieron de 0-2 mm de distancia del ápice radiográfico, demostraron que la longitud de trabajo electrónica es un método confiable y reduce el número de radiografías transoperatorias.15 De lo precedente, el propósito del presente trabajo fue evaluar la precisión de Raypex 6 para localizar el foramen y ubicarse en la zona cemento-dentina-conducto (CDC) en conductos de molares inferiores.
Material y métodos
Se utilizaron 52 conductos de 20 molares inferiores extraídos, obtenidos del archivo de dientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Militar Regional de Especialidades de Guadalajara, Jalisco para realizar mediciones electrónicas con el dispositivo Raypex 6 (VDW, Munich-Alemania). Con un disco de diamante (SS White-México) se les cortó la corona clínica a todos los molares a nivel de la unión cemento-esmalte, se individualizaron en raíces mesiales y vestibulares, fueron cortadas las raíces en sentido transversal al eje longitudinal, para obtener un borde plano con el eje de la raíz del diente y conseguir un acceso con visión directa al conducto radicular. Se localizaron los conductos con explorador DG16 (SS White-USA) y se permeabilizaron con lima K número 10 y 15 (VDW GmbH, Alemania). La entrada de los conductos se irrigó con hipoclorito de sodio al 5.25% (Viarzoni-T, México) y se ensancharon en tercio cervical con fresa Gates-Glidden número 4 (VDW GmbH, Alemania). Las raíces (en sus tercios medio y apical) se colocaron en posición vertical en un vaso contenido de alginato (Tropicalgin-Zhermack, México, DF), simulando la humedad oral natural. Las mediciones se realizaron sobre una superficie plana y se siguieron en todo momento las recomendaciones del fabricante.
Se realizó abertura coronaria con alta velocidad y fresa esférica (Jet, SDS Kerr-México, DF) número 4, localización y permeabilización del conducto con una lima tipo K número 8 o 10 (VDW GmbH, Alemania), irrigación con hipoclorito de sodio al 5.25% (Viarzoni-T, México DF). Con el clip inserto en el alginato (marca), se introdujo una lima tipo K (VDW GmbH, Alemania) número 15 o 20, de acuerdo con la lima que ajustó mediante la sensación táctil y medición aparente en la radiografía (Kodak, México, DF) inicial. La pantalla del Raypex 6 (VDW, Munich-Alemania) indicó la posición del foramen apical en la barra roja. Se procedió a reajustar la posición de la lima K (VDW GmbH, Alemania) en las dos primeras barras amarillas. Se mantuvo por 10 segundos hasta que se estabilizara la lectura, fue retirado el sujeta-limas de la lima K (VDW GmbH, Alemania) y se fijó al diente con resina acrílica. Se verificó de nuevo la lectura con el localizador de foramen. Los dientes se diafanizaron por medio de la técnica de ácido nítrico y se mantuvieron en salicilato de metilo. Fueron obtenidas fotografías con el microscopio clínico OPMI 1 FR PRO (Zeiss-México) a 16x y cámara digital (Sony-Japón). Se obtuvieron imágenes digitales que fueron evaluadas por dos especialistas en endodoncia cegados y calibrados para identificar el límite del foramen apical y se les asignó un valor subjetivo de preciso cuando la punta de la lima se ubicó entre 0 a 0.5 mm, fuera o positivo (+) si la lima estuvo ± 0.1 mm o más y corto o negativo (-) si fue de -0.5 mm o menos con respecto al foramen apical. No fueron excluidas muestras del estudio.
Resultados
Con las observaciones realizadas y la estadística descriptiva aplicada se encontraron 40 longitudes de trabajo precisas, lo que representa el 76.9% y 12 imprecisas, lo que significa el 23.1%. Las conductometrías imprecisas fueron siete largas (13.5%) y cinco cortas (9.6%) del foramen apical (Figuras 1, 2, 3).
Discusión
El sistema de conductos radiculares está limitado por el foramen apical, espacio donde se unen los tejidos pulpar y periodontal,16-19 sin embargo, el foramen apical no tiene un punto como límite, es decir, esta región anatómica se denomina zona o unión cemento-dentina-conducto (CDC) y por tanto se define como zona CDC y no límite CDC. Por la variabilidad anatómica del foramen apical, la unión CDC, puede encontrarse en promedio de 1-2 mm del foramen apical.3 En una radiografía, la zona CDC se ubica en promedio de 1 a 1.5 mm corta del ápice radiográfico, sin embargo, esa longitud puede variar,3 debido a que es imposible establecer con una radiografía la posición exacta de la zona CDC.2,20
Cuando se realiza el tratamiento endodóntico, es de vital importancia establecer con precisión la posición de la zona CDC, debido a que influye en la reparación de los tejidos periapicales,19 por tanto, se debe tener una longitud de trabajo exacta. En algunos trabajos, el método electrónico comparado con el radiográfico presenta resultados similares,13,21,22 sin embargo, los LEFs tienen la ventaja de que su punto de referencia es el foramen apical, imperceptible en las radiografías.20 El método radiográfico tiene como punto de referencia el ápice radiográfico, que en la mayoría de los casos difiere de la ubicación del foramen principal.23
La precisión de Root ZX, Raypex 5 y Elements Apex Locator fue evaluada para localizar el foramen menor y los factores morfológicos que influyen en la determinación de la longitud de trabajo y consideraron que la morfología del foramen menor y su posición son factores que influyen directamente en la precisión de los LEFs24 y que las reabsorciones apicales en dientes con periodontitis apical influyen de similar manera.15 En el presente trabajo se utilizaron dientes de reciente extracción, sin considerar si existían o no reabsorciones apicales. Raypex 6 fue confiable en 76.9%. En otro estudio, in vivo, en que compararon Raypex 5, DentaPort ZX y ProPex II no presentaron diferencias en localizar el foramen mayor.24
El Raypex 6 es un dispositivo de cuarta generación, fabricado por la empresa VDW (Alemania) e introducido al mercado en junio de 2011.25 Los LEFs de esta generación miden la resistencia y capacitancia por separado, son de doble frecuencia (400 Hz y 8 kHz) y se controlan por un microprocesador que se utiliza para determinar la longitud de trabajo.3,26 En el primer trabajo reportado en la literatura (2014), compararon la precisión de Raypex 6 y DentaPort ZX en 36 dientes de pacientes unirradiculares. Una lima número 10 se colocó en cada conducto y se fijó con resina fotopolimerizable. La porción apical de la raíz se expuso y se midió la distancia de la punta de la lima al FA. No existió diferencia significativa entre DentaPort ZX y Raypex 6 en términos de la capacidad para detectar el foramen principal. DentaPort ZX fue preciso en 82.3% en el rango de ± 0.5 mm y 97% en ± 1 mm, mientras que Raypex 6 fue preciso en 88.2% en ± 0.5 mm y 100% en ± 1 mm,27 mayor a lo observado en nuestro estudio que fue de 76.9% de precisión.
La diferencia entre Raypex 5 y Raypex 6 está relacionada con el dispositivo, es decir, con el modelo y no con el principio de funcionamiento, de acuerdo con la clasificación de McDonald et al.,28 ambos son de cuarta generación. Con la confiabilidad que han presentado los LEFs,13,29-32 es posible proponer la realización del tratamiento del sistema de conductos radiculares con dos y tres radiografías,13-15 sin embargo, aún no se tiene un LEF 100% confiable y preciso,3 es decir, aún se tiene que recurrir a las radiografías, inclusive una combinación de métodos es ideal;3 en este trabajo se tuvo una imprecisión con Raypex 6 de 23.1%.
El Raypex 6 es un dispositivo electrónico que de acuerdo con el fabricante, la posición de la zona CDC está entre las barras amarillas y verdes.25 Es decir, no señala de manera directa la posición precisa la unión CDC, por tanto, en este estudio se consideró la unión CDC cuando en la pantalla del Raypex 6 se marcaba en las dos barras amarillas, lo que indica que la lima está a una distancia de 0.5 mm antes del foramen apical. De lo precedente, en esa misma posición, se tuvo una imprecisión de 62.5% con Raypex 6, lo que se sugiere que es un LEF impreciso y no confiable para la conductometría electrónica, sin embargo, cabe destacar que se utilizó un criterio rigorista en la longitud de trabajo, evaluadas mediante microscopia electrónica de barrido.33 Lo que varía cuando se aplica el criterio clínico, es decir, la observación y evaluación mediante radiografías. En un reporte de cinco tratamientos de conductos realizados exclusivamente con la longitud de trabajo electrónica (sin verificación radiográfica) y sólo dos radiografías, observaron que el nivel de obturación en 12 de 14 conductos se encontraron de 0 a 2 mm del ápice radiográfico. Se considera que la longitud de trabajo electrónica es confiable y reduce el número de radiográficas y tiempo.
Con la metodología utilizada se considera confiable el estudio de Somma et al.;34 quienes compararon in vivo tres LEFs (DentaPort ZX, Raypex 5 and ProPex II), utilizaron diafanización para la evaluación de sus muestras y encontraron que de acuerdo con las condiciones in vivo, los tres LEFs no tuvieron diferencia estadísticamente significativa entre ellos, en términos de localizar el foramen apical. Con todo y que en nuestro estudio se tuvo una precisión de 76.9% con Raypex 6, con esta metodología se considera que durante el proceso de desmineralización para la diafanización, podría existir pérdida de estructura dentaria radicular apical y una posible alteración de las mediciones electrónicas, quizás a eso pudo deberse la imprecisión del 23.1% con Raypex 6.
En otro estudio, evaluaron la precisión de Raypex 6 para localizar la zona CDC y el foramen mayor por medio de imágenes de tomografía computarizada de haz de cono (CBCT) en condiciones secas o irrigadas con hipoclorito de sodio, agua bidestilada o Ultracain. 150 dientes humanos extraídos se dividieron en cinco grupos (n = 30). Valores positivos y negativos se registraron como largos y cortos de la longitud de trabajo. Las mediciones electrónicas fueron más confiables que lo observado con CBCT. Raypex 6 fue más preciso en localizar el foramen mayor que la zona CDC.35 Con todo, el uso de Raypex 6 para determinar la longitud de trabajo, no evita totalmente el riesgo de sobreestimar mediciones fuera del foramen apical.
Conclusión
Con las limitaciones del estudio in vitro, Raypex 6 fue preciso en 76.9% y puede utilizarse en la clínica endodóntica con las limitaciones y consideraciones anatómicas, por tanto, se recomienda realizar más estudios clínicos con este dispositivo y reproducir la realidad que se observa en la clínica endodóntica.
