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Introducción
El proceso de desarrollo dental que conduce a la formación de los elementos dentarios en el interior de los huesos maxilares recibe la denominación de odontogénesis (Figura 1).
Los dientes se desarrollan a partir de invaginaciones epiteliales que, normalmente empiezan a formarse en la porción anterior del maxilar y luego avanzan en dirección posterior. Aunque los esbozos poseen una forma determinada de acuerdo con el diente al que van a dar origen y tienen su ubicación precisa en el maxilar, todos poseen un plan de desarrollo común que se realiza de forma gradual y paulatina.1,2
Los dientes supernumerarios son alteraciones poco frecuentes del desarrollo como resultado de perturbaciones que se producen durante la odontogénesis, aparecen en cualquier área de los arcos dentales y pueden afectar a cualquier sector de la arcada dental, diagnosticándose mediante exámenes radiográficos de rutina, pues generalmente son asintomáticos.3
Antecedentes
En el Homo (género que agrupa a todas las especies consideradas humanas), la dentición es de tipo heterodonta, es decir, presenta dientes de distinta morfología y función. Se distinguen en la dentición humana permanente cuatro tipos de dientes: incisivos, caninos, premolares y molares, los cuales son de gran importancia no sólo para la masticación, sino también para la fonética y la morfología facial.4
Se sabe que el hombre de las cavernas poseía dientes más fuertes y duros que el hombre moderno, y se cree que presentaba hasta cuatro molares ya que se alimentaba principalmente de carne cruda y fibrosa, así como de raíces y vegetales. No obstante, cuando dominó el fuego, entre otras cosas, lo utilizó para cocer los alimentos, volviéndolos más suaves y fáciles de ingerir, por lo tanto el desarrollo del maxilar fue decreciendo.
Los cambios en los tejidos corporales del hombre, a través de su evolución, incluyen los dientes, su forma, número, volumen y tipo de mordida.5
En una investigación llevada en el Instituto Nacional de Antropología e Historia, se reporta que ninguno de los especímenes en la exposición presentó cuartos molares.4
Pompa y Padilla, mencionan que ni en el Australopithecus (Figura 2) se presentaban cuartos molares.4
Marina Lozano, investigadora del Instituto Catalán de Paleoecología Humana y Evolución Social (IPHES) y una de las autoras del artículo «Historia de Odontología. Orígenes, Humanismo y Cultura», habla sobre el descubrimiento de un homínido de sexo masculino (Figura 3) con una antigüedad de entre 4,760 y 4,200 años, localizado en el sepulcro colectivo conocido como la Cueva El Mirador, en Atapuerca que presenta un cuarto molar.
Señaló que «en poblaciones arqueológicas hay muy pocos ejemplos estudiados y publicados sobre molares supernumerarios».6
Cuarto molar
El cuarto molar también llamado distomolar o retromolar por su localización distal o posterior a los terceros molares, es una variante de número y forma que se presenta durante la odontogénesis.7
El cuarto molar puede ser
Puede hacer erupción o encontrarse retenido o incluido, siendo responsable de su fracaso de erupción factores de origen físico, dentario, óseo o sistémico.12,13 Cuando se encuentra en maxilar superior esto se convierte especialmente en algo crítico debido a la cercanía de la furca distal del tercer molar.7
En algunas ocasiones el cuarto molar se fusiona con el tercer molar apareciendo como un tubérculo adosado a su corona en la zona distolingual; recibiendo el nombre de tubérculo distomolar, o inclusive en alguna de sus raíces, como la raíz palatina en el caso reportado por Gay-Escoda, Berini, Duarte y Azevedo14,15 (Figura 6).
El cuarto molar se forma y desarrolla como cualquier otro diente, aunque en algunas ocasiones no tenga el mismo momento evolutivo que los dientes de su zona, puede erupcionar en la arcada en una posición bastante parecida a los molares o permanecer dentro del hueso.16 Puede encontrarse en el maxilar o en la mandíbula de forma unilateral o bilateral e inclusive en ambos maxilares (Figuras 7 y 8).
Cuando se presenta en ambos maxilares de forma bilateral (Figura 9), puede o no estar asociado a un síndrome como; displasia cleidocraneal, síndrome de Down, síndrome de Leopard, síndrome de Gardner, síndrome de Ellis Van Creveld, disostosis orodigitofacial, síndrome de Crouzon, síndrome de Hallermann Streiff, síndrome de Sturge-Weber o labio y paladar hendido entre otros, todos estos síndromes tienen en común anomalías craneofaciales. Se muestran otros ejemplos en el Cuadro I.12,18-20
Cuadro I Síndromes asociados a dientes supernumerarios múltiples.21
| Síndrome | Genética | Gene |
| Displasia cleidocraneal | Cromosoma 6p21, autosómica dominante | RUNX2 |
| Poliposis adenomatosa familiar, incluyendo el síndrome de Gardner | Cromosoma 5q21-q22, autosómica dominante | APC |
| Síndrome de Ehlers-Danlos tipo III | Cromosoma 6p21.3 y 2q31, autosómica dominante | Tenascina-XB o COL3A1 |
| Síndrome de Nance-Horan | Cromosoma Xp22.13, ligada al cromosoma X dominante | NHS |
| Enfermedad de Fabry | Cromosoma Xq22, ligada al cromosoma X | a-alactosidase A |
| Síndrome Ellis-Van Creveld | Cromosoma 4p16, autosómica recesiva | EVC o EVC2 |
| Síndrome trico- Rhino del pulgar | Cromosoma 8q24.12, autosómica dominante | TRPS1 |
| Síndrome de Robinow | Autosómica dominante o autosómica recesiva | ROR2 |
Se ha asociado la mutación del gen RUNX2 con el desarrollo de displasia cleidocraneal (DCC) así como de dientes supernumerarios.
Sin embargo, el desarrollo de los dientes supernumerarios en pacientes con DCC se ha encontrado retardado tanto en dentición temporal como permanente, probablemente por la disolución incompleta de la lámina dental, dando origen a los dientes supernumerarios.21
La inactivación del gen APC o la activación forzada de las vías de señalización Wnt/cateninas β, tienen como resultado la formación de múltiples dientes supernumerarios en los seres humanos y en ratones, pero los genes clave en estas vías no son muy claras.21
Se informó que el 76-86% de los casos no sindrómicos tienen un solo diente supernumerario, y el 12-23% de los casos tienen dos dientes supernumerarios.
Sólo el 1% de los casos no sindrómicos tienen múltiples dientes supernumerarios, que se producen con mayor frecuencia en la zona premolar inferior, seguidos de los cuartos molares y las regiones anteriores, respectivamente.22
Etiología
La etiología es todavía desconocida, siendo la dentición humana, difiodonta (dos denticiones) y heterodonta (distinta morfología de cada grupo dentario), el número de dientes de cada dentición y las variaciones de todo tipo sufridas en la evolución filogenética, favorece su formación.14
Durante la embriología dentaria pueden ocurrir alteraciones en las distintas etapas del desarrollo que afectarían eventualmente a los dientes en cuanto al número, forma o estructura, surgiendo así distintas anomalías.
Las anomalías o variaciones dentarias de número, como lo es el cuarto molar o distomolar, se producen en la etapa de inicio del desarrollo dentario y pueden afectar a ambas denticiones.23
Entre las diferentes teorías:
Hiperactividad de células epiteliales embrionarias
Todas las células del germen dentario tienen el mismo origen y las mismas características biológicas, por lo que en determinadas condiciones, algunas células pueden adquirir las propiedades de otras células especialmente diferenciadas, con la consiguiente proliferación y formación de evaginaciones o invaginaciones que darán lugar a nuevos tejidos dentarios. Esa nueva formación dentaria se puede formar a partir de cualquiera de los sucesivos estadios embriológicos por los que pasa el diente.4,14
Las causas que pueden motivar la sobreactividad epitelial pueden ser:
• Factores locales: traumatismos, infección, factores irritativos.
• Factores generales: disfunciones genéticas o enzimáticas, factores hereditarios.
Entre las diferentes afecciones a los estadios o fases de la formación del diente, tenemos:
Hiperactividad de la lámina dental o de sus remanentes
En la sexta semana de vida intrauterina se comienza el proceso de odontogénesis, una semana después se forma el brote o yema dental por la proliferación de las células de la lámina dental, en el cual, si se presenta una alteración nos dará como resultado un diente supernumerario en la dentición decidua.14
Una vez que la corona del diente permanente se ha formado, la lámina dental se somete a la muerte celular programada y degenera resultando remanentes o perlas epiteliales localizadas en el interior de los maxilares. Si el exceso de proliferación o supervivencia prolongada de las células epiteliales de la lámina dental son estimulados por factores inductivos pueden causar formación de un cuarto molar, de un odontoma o quiste de la erupción.21
Se menciona que una extensión lingual de la lámina dental nos dará como resultado un diente eumórfico (Figura 10), y de los restos epiteliales inducidos por la presión de la dentición resultará un diente dismórfico (Figura 11).12,16,18
Sobreactividad del cordón epitelial
En la octava semana de vida intrauterina, en el estadio de casquete, el brote dental se comienza a separar de la lámina dental por una proliferación epitelial llamada cordón epitelial o Gubernaculum dentis. Una sobreactividad a partir del cordón epitelial puede originar la formación de un cuarto molar (Figura 12).14
Sobreactividad de la capa externa de la Vaina de Hertwig y Restos Epiteliales de Malassez
La vaina de Hertwig, es una prolongación epitelial del órgano del esmalte y es la encargada de formar el patrón radicular, al completar la primera capa de dentina, la vaina se fracciona y degenera formando los restos epiteliales de Malassez, los cuales continúan presentes en el ligamento periodontal hasta la vida adulta y forman parte del revestimiento de ciertos quistes. Una alteración en estos procesos dará como resultado la presencia de un cuarto molar.14
Teoría filogenética (Atavismo)
Primera teoría que intentó explicar la formación del cuarto molar y de dientes supernumerarios, que propone la hipótesis de la regresión de la dentadura ancestral o dentición de los primates caracterizada por contener un gran número de dientes. Es la menos aceptada o defendida ya que no existe información que la sustente.12,14
En las diferentes imágenes encontradas en artículos y en la red, ninguna muestra la presencia de cuarto molar, sino que se muestra el suficiente espacio para alojar al tercer molar y ser parte funcional dentro de la dentición del hombre antiguo (Figura 13).
Figura 13 Dentadura hallada en Etiopía de hace 2.8 millones de años que se cree pertenece al género Homo.27
Teoría de la dicotomía
Esta teoría propone la escisión del folículo dental, resultado de la división de la yema dental.
Distintos factores como traumatismos o mutaciones evolutivas, pueden causar una división accidental del folículo dental de dos o más fragmentos. Esta escisión puede causar el desarrollo de dos dientes a partir de un solo germen dentario. Resultarán dos dientes iguales en tamaño o uno normal y otro dismórfico.12,14,16
Pequeñas alteraciones en las señales de las moléculas que regulan el tamaño de las placodas podrían provocar la desintegración o división de la placoda y por lo tanto la formación de dos o tres dientes supernumerarios.21
Esta teoría está sustentada en experimentos animales en los que gérmenes divididos se han cultivado in vitro. 12,14,16
Existe el caso reportado por Hernández-Guisado y colaboradores de fusión de tercer y cuarto molar mandibular izquierdos (Figura 14), que afirma que el hecho de que el cuarto molar tenga un volumen igual que el tercer molar y que el surco de unión vaya de la corona al ápice les induce a pensar que se unieron dos gérmenes independientes que no estaban separados por un septum óseo durante su desarrollo.
Nadal-Valldaura nos define geminación referente a este tema como la unión que se produce entre el germen de un diente normal y el de un cuarto molar.
La geminación puede producirse a los mismos niveles que la fusión (Figura 15). Generalmente el cuarto molar fusionado suele proceder del germen del diente al que está unido.
También puede provenir de un germen independiente, siguiendo un mecanismo de unión parecido al que se produce en la fusión.11
Otro caso es reportado por Duarte, se trata de un paciente masculino afroamericano de 47 años con evidencia radiográfica de una imagen radiopaca con características de cuarto molar o cementoblastoma, la exploración mostró claramente un distomolar en una posición invertida, que se fusionó a la raíz palatina del tercer molar comprometiendo también el conducto radicular15(Figura 16).
Otro ejemplo más, es reportado por Gómez Sosa, una paciente femenina de Venezuela de 48 años de edad, presenta fusión de tercer molar y distomolar inferiores involucrando cámara y conducto radicular, estas estructuras pueden estar vinculadas ya sea individualmente o separadas de acuerdo con la etapa de desarrollo en que se produzca la unión29(Figura 17).
La fusión y geminación de molares es poco frecuente en la dentición permanente, la prevalencia varía del 0.08 al 0.5%.30
La fusión de un diente permanente con un diente supernumerario es menos del 0.1% de los casos, y suele afectar con mayor frecuencia a los dientes superiores anteriores.15
La etiología de la fusión dental es desconocida. Se ha sugerido que la presión de los folículos dentales adyacentes que produce su contacto y fusión antes de la calcificación, la herencia o diferencias raciales pueden predisponer a la fusión. Se observa con más frecuencia en japoneses y en dentición temporal y no hay diferencia en cuanto al sexo.30
Etiología unificada
Se debe a una combinación de factores ambientales y genéticos, aunque la transmisión hereditaria de los cuartos molares no está comprobada aún.12,23,31
Se presentan con mayor frecuencia en pacientes con antecedentes familiares de dichos dientes.21
Se ha reportado la presencia de múltiples dientes supernumerarios en una misma familia que ocurre como un rasgo no sindrómico. La transmisión autosómica dominante no sindrómica de dientes supernumerarios múltiples es nueva.20
Por ello, una herencia autosómica dominante con penetración incompleta se ha propuesto como teoría genética, o estar ligado al cromosoma X, por esta razón su recurrencia dentro de la misma familia y en gemelos monocigotos, tal como el caso de dos hermanos con distomolares bilaterales (Figuras 18 y 19) presentado por el Dr. Daniel Cortés Caballero.12,21,23,31
Kallay, defiende la hipótesis de una posible división del tercer molar o incluso del segundo molar.14
Otros autores proponen que los dientes supernumerarios múltiples son parte de una dentición postpermanente, teoría poco aceptada pero que se reabre por los estudios de Thelseff y su equipo en los que han descrito la proteína inhibidora de la «tercera dentición».16
Incidencia
Dientes supernumerarios
En cuanto a la incidencia de dientes supernumerarios hay diferentes autores, por ejemplo Salcido García, que llegan a la conclusión que se encuentran en un rango del 0.3 a 3.8%.
Leco Berrocal en su estudio donde los dientes supernumerarios se presentaron con una frecuencia de aparición del 1.05%, localizándose más frecuentemente a nivel distomolar superior y los accidentes mecánicos fueron la complicación más habitual (Cuadro II y Figura 20).
Incidencia de cuarto molar o distomolar
Por el contrario en incidencia del cuarto molar existen diferentes autores, por ejemplo Daniela Nascimento que lo posiciona en segundo lugar después del mesiodens o Fernández Montenegro en tercer lugar después del paramolar con una incidencia variable en cuanto a porcentaje (Cuadro III).
Cuadro III Incidencia de cuarto molar.
| Autor | Lugar | Incidencia (%) |
| Daniela Nascimento et al.3 | 2 | 15 a 26 |
| Reyes Velázquez et al.12 | 3 | |
| Radi et al.12 | 4 | 2.9 |
| Gay y Stafne et al.14 | 2 | 15 sup. 1 inf. |
| Costa Pinho et al.18 | 2 | |
| Fernández Montenegro et al.18 | 3 | |
| Paula Fernández et al.34 | 3 | 18 |
| Gopakumar et al.35 | 4 | 0.39 |
| Ohata H et al.37 | 0.02-0.16 | |
| Philip Sapp et al.38 | 2 | |
| Patricia Barajas et al.39 | 3 | 7 |
| Salcido García et al.33 | 4 | 9.7 |
Ohata H., menciona que la incidencia del cuarto molar es poco frecuente, de entre 0.02 y 0.16%, siendo el 1.15% en maxilar superior, y sólo 0.02% en mandíbula.37
Kurt H., Berkay ST., presentan un estudio con radiografías ortopantomográficas de 14,250 pacientes turcos (6,482 mujeres y 7,768 hombres) entre el año 2011 y 2014. De los 14,058 pacientes incluidos en el estudio, 45 presentaron distomolar (14 mujeres y 31 hombres), lo que representa el 0.32% del grupo de estudio. De nueve casos (0.06%), 19 distomolares se encontraron de forma bilateral.
Fueron más frecuentes en hombres que mujeres (68.8% frente a un 31.2%).
Todos se encontraron en maxilar superior, siendo el 92.7% pacientes afectados, siendo solamente el 7.3% en erupción.40
Reis Castro, reporta cinco casos, donde los pacientes no mostraron anomalías esqueléticas o sistémicas, encontró 35 (100%) dientes supernumerarios, siendo 18 (51.4%) localizados en el maxilar superior y 17 (48.5%) en mandíbula.36
En el maxilar superior, se encontraron cinco (14.2%) casos de distomolar, mientras que en el arco inferior sólo se encontró 1 (2.8%) (Cuadro IV).36
Cuadro IV Distribución de paramolar y distomolar en ambas arcadas.36
| Caso | No. de dientes supernumerarios | Localización/número | Clasificación | Inclusión |
| 1 | 10 | Inf (5) Premolar (5) | Suplemental (5) | 4 |
| Sup (5) Premolar (4) | Suplemental (3) | 5 | ||
| Distomolar (1) | Rudimentario (1) | |||
| 2 | 8 | Inf (4) Premolar (4) | Suplemental (4) | 2 |
| Sup (4) Premaxilar (2) | Suplemental (2) | 2 | ||
| Distomolar (2) | Suplemental (2) | 2 | ||
| 3 | 7 | Inf (5) Premolar (4) | Suplemental (4) | 4 |
| Distomolar (1) | Rudimentario (1) | 1 | ||
| Sup (2) Premolar (2) | Suplemental (2) | 2 | ||
| 4 | 5 | Inf (3) Premolar (3) | Suplemental (3) | 3 |
| Sup (2) Distomolar (2) | Rudimentario (2) | 2 | ||
| 5 | 5 | Sup (5) Premaxilar (5) | Suplemental (3) | 2 |
| Rudimentario (2) |
Casseta M., Altieri F., et al; reportan 61 dientes supernumerarios posteriores de 45 pacientes de un total de 25,186 pacientes, siendo 32 hombres y 13 mujeres. Se observó un porcentaje en paramolares de 64.9% contra distomolares de 31.5%41(Cuadro V).
Cuadro V Distribución de molares supernumerarios de acuerdo a su posición en maxilares, morfología, posición y localización intraósea o erupcionados.41
| Diente supernumerario | |||||
| 37 (60.7%) | |||||
| Diente suplementario | Paramolares | Distomolares | Total | ||
| 24 (39.3%) | (64.9%) | (31.5%) | 61(100%) | ||
| Hueso | Maxila n (%) | 6 (9.8) | 22 (36.1) | 10 (16.4) | 38 (62.3) |
| Mandíbula n (%) | 18 (29.5) | 2 (3.3) | 3 (4.9) | 23 (37.7) | |
| Posición | Bucal n (%) | 7 (11.7) | 22 (36.7) | - | 29 (48.4) |
| Oral n (%) | 14 (22.6) | 2 (3.2) | - | 16 (25.8) | |
| Alineado n (%) | 3 (4.8) | - | 13 (21) | 16 (25.8) | |
| Morfología | Cónico n (%) | - | 8 (21.6) | 8 (21.6) | 16 (43.2) |
| Tuberculado n (%) | - | 16 (43.3) | 5 (13.5) | 21 (56.8) | |
| Localización | Erupcionado n (%) | 21 (34.4) | 2 (6) | 10 (16.4) | 33 (54.1) |
| Impactado n (%) | 3 (4.9) | 22 (36.1) | 3 (4.9) | 28 (45.9) | |
Nirmala y Tirupathi, en su artículo muestran estudios de prevalencia comparando molares supernumerarios (paramolar y distomolar) y prevalencia del distomolar o cuarto molar con diferentes autores, estudios y casos reportados42(Cuadros VI y VII).
Cuadro VI Estudios de prevalencia del distomolar o cuarto molar.42
| Autor | Año | Unilateral (U) | Maxilar/mandíbula |
| Bilateral (B) | |||
| Moreira et al. | 2015 | U | Distomolar unilateral en una posición invertida, de forma atípica se fusiona con el tercer molar superior izquierdo como raíz distopalatina |
| Ohata et al. | 2013 | U | 1 caso unilateral mandibular derecho |
| 1 caso unilateral mandibular izquierdo | |||
| 1 caso unilateral izquierdo maxilar | |||
| Wang & Pan | 2013 | B | Mandibular |
| Clementini et al. | 2013 | B | Maxilar y mandíbula (impactado) |
| Szkaradkiewicz et al. | 2012 | B | Maxilar posición vertical impactado |
| Prakash et al. | 2012 | U | Unilateral izquierdo mandibular impactado y fusionado con tercer molar, asociado a quiste paradental |
| Zeylabi et al. | 2010 | U | Unilateral mandibular fusionado con tercer molar |
| Ferreira Junior et al. | 2009 | U | Unilateral mandibular fusionado con tercer molar derecho |
| Refioua et al. | 2006 | B | 5 distomolares bilateral en ambos maxilares |
| 2 distomolares derechos en maxilar | |||
| Kokten et al. | 2003 | B | Bilateral maxilar |
| Kokten et al. | 2003 | U | 2 distomolares derechos en maxilar |
| Turell & Zmener | 1999 | U | Unilateral mandibular fusionado con tercer molar |
Cuadro VII Estudios de prevalencia de molares supernumerarios (paramolar y distomolar).42
| Autores | Año | Estudio | Prevalencia | |
| Bereket et al. | 2015 | 111,293 | pacientes | 0.00% |
| Estudio retrospectivo | Distomolar mas común que paramolar | |||
| Población turca, no sindrómico | Maxilar > mandíbula | |||
| Kaya et al. | 2014 | 10,111 | subpoblación turca, no sindrómico | 0.29% hombre |
| 0.23% mujer | ||||
| Distomolares con mayor frecuencia en maxilar | ||||
| Cassetta et al. | 2014 | 25,186 | pacientes italianos caucásicos | 0.18% |
| Hombres > mujer | ||||
| Maxilar > mandíbula | ||||
| Paramolar > distomolar | ||||
| Kumar & Gopal | 2013 | 5,000 | pacientes de Chennai, India | Paramolar > distomolar |
| Hombre > mujer | ||||
| Maxilar > mandíbula | ||||
| Thomas et al. | 2013 | 1,000 | Kerala, India | 2.1% prevalencia de distomolares |
| Kara et al. | 2012 | 104,902 | análisis retrospectivo, Turquía | 0.33% |
| Molares supernumerarios | ||||
| Mujeres > hombres | ||||
| Distomolar > paramolar | ||||
| Purcarea et al. | 2012 | 2,267 | pacientes adultos caucásicos, Rumania | 0.26% prevalencia de distomolar |
| Celikoglu et al. | 2010 | 3,491 | análisis retrospectivo, población turca | Distomolar > paramolar |
| Arslan & Ahmet | 2009 | 4,023 | pacientes | 0.57% prevalencia de distomolares |
| Hombres > mujeres | ||||
| Maxilar > mandíbula | ||||
Prevalencia anatómica y de género
La mayoría de los autores como Reyes Velázquez concuerdan que la zona de mayor aparición es el maxilar superior, en cuanto a sexo, se presentan más en el sexo masculino (Cuadro VIII).
Cuadro VIII Zona de mayor prevalencia de cuartos molares.
| Autor | Zona | Sexo |
| Daniela Nascimento et al.3 | Maxilar (incluidos) | |
| Hugosson et al.12 | Hombre | |
| Reyes Velázquez et al.12 | Maxilar 6:1 | |
| Gay Escoda et al.14 | Maxilar | |
| Fernández Montenegro et al.18 | Maxilar 74.5% | |
| Rodríguez Romero et al.18 | Maxilar 3:1 | Hombre 9:2 |
| Leco Berrocal et al.32 | Maxilar 79.2% | Hombre |
| Reis A et al.36 | Maxilar | |
| Ohata H et al.37 | Maxilar 1.15% | |
| mandíbula 0.02% | ||
| Kurt H et al.40 | Maxilar | Hombre 68.8% |
| Cassetta M et al.41 | Maxilar 62.3% | Hombre 2.5:1 |
| Kokten et al.43 | Maxilar | Mujer |
Etnia
Existen diferentes opiniones y porcentajes sobre la incidencia en cuanto a etnia o raza.
La frecuencia en la población caucásica es entre 0.15 y 1%, con predominio en el sexo masculino, en una proporción de 2:1; además, se ha reportado que estos dientes son más largos que en las mujeres.44
Duarte nos menciona que es más común en personas de raza negra y afecta a 2.2% de la población.15
La prevalencia reportada por grupos raciales es la siguiente:44,45
•En la población caucásica general alcanza el 0.1 al 3.8%.
•Entre japoneses y chinos es entre 2.7 y 3.4%.
•En grupos raciales mongoles es mayor del 3%.
•Población hispana 2.2%.
•En finlandeses 0.4%.
El estudio de Harris, et al., encontró mayor prevalencia de cuartos molares en negros americanos 2.67%, en contradicción a lo clásicamente encontrado en caucásicos, donde la mayor prevalencia es en la zona superior.46
También se menciona que no hay estudio latinoamericano que demuestre un predominio por alguna etnia en particular o un país donde sean más frecuentes los cuartos molares.8
En México se ha reportado una prevalencia de 0.3 a 3.8% en una población de 2,241 pacientes, encontrando los cuartos molares en un 9.7%, en comparación con el mesiodens en 48.6%.33
Patologías asociadas
En la literatura existe un consenso establecido en la necesidad de tratar quirúrgicamente este tipo de situaciones clínicas, ya que existe una alta tasa de complicaciones derivadas, sea si el diente está o no retenido o incluido, entre ellas:13,18,47
•Puede ser o no asintomático.
•Malposición (rotaciones, desplazamiento, giroversión).
•Fracaso de la erupción del diente permanente.
En ocasiones el mecanismo de erupción falla y se producen las diferentes variedades de retención, siendo en este caso el cuarto molar la causa (Figura 21).48 Pueden generar en ocasiones problemas como pericoronitis por su intento de erupción, aunque generalmente se encuentran en inclusión intraósea completa, favoreciendo frecuentemente la retención del tercer molar, sobre todo en su localización mandibular.14
Figura 21 Presencia de cuartos molares superior e inferior derechos provocando la retención de los terceros molares.30
Inclusión y retención
En la inclusión, el cuarto molar no se encuentra formado del todo encontrándose dentro del intervalo de tiempo «esperado» para su erupción o formación dentro de hueso por interferencia o bloqueo de su trayecto, siendo lo contrario al diente retenido, donde este proceso ha rebasado el tiempo «establecido».47 El hecho de que se encuentre incluido se considera potencialmente patológico ya que pueden provocar tanto la retención del diente adyacente, así como procesos quísticos o infecciosos.9
Incluso se habla de la formación de queratoquiste por la inclusión de numerosos dientes, provocando una mayor pérdida de tejido óseo alrededor de las coronas de los mismos e incrementando de esta manera los riesgos de fractura mandibular en un alto porcentaje de los casos.13,18
Quistes o tumores
El quiste dentígero puede adoptar un tamaño importante y causar expansión ósea ya que es asintomático con notable capacidad de crecimiento. Si bien se relaciona con la corona de un diente permanente, con menor frecuencia, puede hacerlo con temporales o cuartos molares (Figuras 22 y 23).48
Este tipo de lesiones quísticas o como el queratoquiste tienen una alta incidencia de presentarse en relación a terceros molares por su alta incidencia de inclusión, y más cuando se presenta relacionado al cuarto molar.49
El revestimiento epitelial tiene potencial de transformación, posibilitando el desarrollo de tumores odontogénicos y carcinomas.
Cuando hay células mucosas en la estructura quística es posible la derivación en un carcinoma mucoepidermoide. Incluso se refiere potencial metastásico, circunstancia no habitual. La transformación carcinomatosa (carcinoma epidermoide) ocurriría en edades avanzadas.48,51
Enfermedad periodontal
Las bacterias (Peptostreptococcus, Fusobacterium y bacteroides) al tener una vía de entrada más directa, tienen acceso a una mayor proporción radicular por la ausencia de hueso radicular provocando una periodontitis local intensa.47
Rizólisis y dolor
La presión del molar en conjunto con el saco pericoronario produce una destrucción ósea localizada lo cual puede llevar a una rizólisis, que puede provocar dolor y fracturas por la ausencia de hueso en la zona.47
Ehsan-Camarata, describieron el caso de un cuarto molar, en un paciente masculino de 50 años, situado por debajo y junto al canal mandibular derecho, el cual inició sus manifestaciones clínicas como un cuadro neurológico: dolor orofacial atípico y alteración de la sensibilidad del territorio del nervio dentario inferior derecho.54
Diagnóstico
El cuarto molar o distomolar, en la mayoría de los casos se encuentran por hallazgos radiográficos en los cuales el diente problema o a tratar es el tercer molar, ya que no siempre presenta sintomatología aislada (Figura 24). Rara vez el cuarto molar se encuentra en erupción por lo que el primer hallazgo es clínico.
Entre las técnicas radiográficas que más se utilizan para complementar el diagnóstico , se encuentran:
• Radiografía dentoalveolar.
• Ortopantomografía.
• Radiografía oclusal.
• Tomografía computarizada cone-beam (CBCT): posibilita aumentar la capacidad de evaluación en la clínica, con menor distorsión de las imágenes provenientes en 3D.55
En cuanto al registro de dientes dentro del expediente clínico, se manejan diferentes fórmulas y nomenclaturas, siendo la más utilizada la de la FDI (Federación Dental Internacional), por ello Sarjeev Singh Yadav y Sapna Sonkurla proponen una nomenclatura para dientes supernumerarios:56
Tratamiento y complicaciones
El diagnóstico precoz, la evaluación adecuada y el tratamiento adecuado de los dientes supernumerarios son esenciales. El tratamiento puede ser de dos tipos: la extracción quirúrgica o la observación clínica y radiológica frecuente.
La decisión en cuanto a saber si el distomolar requiere tratamiento se basa en su posición y la probabilidad de que puedan causar alteraciones patológicas o una alteración del arco dental (Figura 25).
Figura 25 Presencia de cuarto molar inferior derecho ejerciendo presión en raíz distal de tercer molar y presencia de cuarto molar inferior izquierdo, ambos comprometiendo paquete vasculo-nervioso.54
Este tipo de dientes probablemente deben extraerse únicamente cuando su presencia es responsable del fracaso de la erupción o la mala alineación de los dientes permanentes o cuando ocurre una de las complicaciones ya mencionadas.
A su vez, se han encontrado en regiones ectópicas tales como seno maxilar, fisura esfenopalatina, paladar blando y cavidad nasal.
Puede ocurrir el caso donde el tratamiento puede integrar ortodoncia y rehabilitación oral con el objetivo de corregir la mal posición dental, mejorar oclusión y caracterizar estéticamente el diente, emulando la morfología de un diente adyacente por medio de obturaciones en resina, carillas o coronas.22
El cuarto molar, se aborda igual que un tercer molar.
El acto quirúrgico debe realizarse por el cirujano dentista experimentado que debe estar alerta a todas las complicaciones que pudieran surgir durante la cirugía como fractura de hueso alveolar o de la tuberosidad o desplazamiento a seno maxilar, entre otras.
Posterior a la cirugía se deben tener los controles clínicos y radiológicos adecuados a los 15 días, un mes, tres meses y seis meses para corroborar que no se presenten complicaciones o lesiones postoperatorias.53
También cabe la posibilidad de tratar este tipo de dientes supernumerarios, si su estado clínico lo permite, con tratamiento de conductos, como el caso reportado por Gómez Sosa, el cual presenta una paciente femenina de 48 años con un tercer molar y distomolar inferior fusionados, involucrando cámara y conductos radiculares erupcionados en una posición favorable.
El paciente estaba bajo examen clínico y control radiográfico cada tres meses durante más de 1 año (Figuras 26 y 27).29
Conclusiones
De acuerdo a las diferentes teorías sobre su existencia, se puede concluir que el cuarto molar no existió como parte de la dentadura del hombre antiguo, si no que se presentaba como una variante más de la misma manera que es considerado actualmente.
En cuanto a su incidencia existen diferentes autores que lo posicionan entre el segundo y tercer lugar después del mesiodens y del paramolar, por lo que es importante el hábito de reportar este tipo de anormalidades adecuadamente para tener información correcta que nos ayude a determinar mejor su origen.
La mayoría de los casos reportados, han sido localizados mediante hallazgos radiológicos, es por ello que el cirujano dentista debe tener de manera rutinaria al menos una ortopantomografía en su expediente clínico, recalcar la importancia de realizar un minucioso examen clínico con las pruebas complementarias adecuadas para determinar el tratamiento correcto.
De igual forma el conocimiento de la anatomía es meramente importante ya que por su localización pueden sobrevenir diferentes complicaciones que también deberá saber tratar.
En cuanto a la forma anatómica de este tipo de anormalidades, se pueden encontrar semejantes a su diente adyacente o no tener una forma específica, el que sean parecidos a un diente normal sugiere que las mismas células que forman a los diferentes grupos de dientes en los huesos maxilares, son las mismas células con ese código genético pero alterado, y aunque no se ha reportado, podría formarse con anatomía de otro grupo de dientes no pertenecientes a la zona afectada, por ello la forma del paramolar o tercer premolar y la forma en la que a veces se forma el cuarto molar o incisivo lateral superior.
La decisión de tratarlo o no tratarlo, dependerá de la valoración del riesgo-beneficio para cada caso en particular y de la decisión del paciente.
