Introducción

La hidrocefalia es una de las entidades nosológicas más comunes en neurocirugía, su etiología es múltiple y su tratamiento es la derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR), es una de las cirugías habituales en cualquier departamento.¹,² Las derivaciones del LCR se han realizado a cualquier cavidad del cuerpo: pleura, vesícula biliar, estómago, vejiga, peritoneo y también al sistema venoso: seno longitudinal superior, aurícula derecha y vena cava, pero por las complicaciones que han surgido, el sitio que se prefiere es hacia la cavidad peritoneal.³,⁴

Los sistemas de derivación pueden presentar complicaciones por diferentes motivos, tanto en tiempo como en el sitio de colocación.⁴-⁶

Se reportan tres casos de complicaciones de derivación del líquido cefalorraquídeo a nivel distal que se manifestaron por perforación del colon y migración del catéter distal con salida a nivel del recto en dos casos. Los pacientes fueron estudiados y tratados en el Departamento de Neurocirugía del Hospital de Especialidades del Centro Médico la Raza IMSS en el periodo del año 2010 al año 2016.

Presentación de casos

Caso 1: Masculino de 55 años de edad, el cual ingresó por primera vez a nuestro servicio por presentar cuadro clínico de hidrocefalia secundaria a lesión de fosa posterior, requirió colocación de derivación ventrículo peritoneal (DVP), frontal derecha (FD), de presión alta de tipo balón adulto. Posterior a protocolo de estudio, se realizó craniectomía occipital media y resección de la lesión, con reporte histopatológico de meduloblastoma desmoplásico cerebeloso. La evolución fue satisfactoria, se egresó para su control en consulta externa (CE) de nuestro servicio.

Después de un año y cuatro meses de haberse colocado el sistema de derivación, mostró cuadro clínico de cuatro días de evolución, caracterizado por dolor abdominal difuso, tipo cólico de intensidad regular, sin presencia de fiebre; horas antes de su ingreso se percató de la salida del catéter distal a través del recto. En la valoración de ingreso se encontró despierto, alerta, con apertura palpebral espontánea, pupilas isocóricas, normorefléxicas, fondo de ojo normal, con paresia facial moderada (secuela postquirúrgica), movilizaba y obedecía con las cuatro extremidades, conservaba la fuerza y los reflejos miotáticos eran normales, no presentaba alteraciones, la exploración cerebelosa fue normal y no había datos de irritación meníngea. El sistema de derivación en la región frontal no funcionaba mecánicamente. El trayecto del catéter de derivación hacia la cavidad peritoneal no mostraba alteraciones. El abdomen estaba blando depresible no doloroso, con peristalsis disminuida, y sin datos de irritación peritoneal, a nivel del recto presentaba salida del catéter de derivación, sin salida de líquido cefalorraquídeo. La radiografía simple de abdomen mostró integridad total del catéter, la tomografía computarizada de cráneo simple y contrastada no evidenció dilatación del sistema ventricular ni datos de reforzamiento subependimario. Se procedió a la exteriorización del catéter distal a nivel supraclavicular con muestras de líquido cefalorraquídeo para estudio citológico y cultivo. La laparotomía exploradora (LAPE) se realizó sin complicaciones, los hallazgos reportados fueron una perforación puntiforme de colon en la región del sigmoides, no fue posible el cierre primario por el tiempo de evolución, por lo que se efectuó colostomía. Su evolución fue satisfactoria y los cultivos de cefalorraquídeo resultaron negativos, por lo que se decidió realizar una derivación hacia la aurícula derecha, la cual no tuvo complicaciones. Se egresó en buenas condiciones clínicas para su control en consulta externa.

Caso 2: Femenino de 43 años con antecedentes de colocación DVP parietal posterior (PP) bilateral secundaria a macroadenoma hipofisiario, el último recambio del sistema valvular se había realizado 10 años previos a su ingreso. Reingresó al departamento por presentar un padecimiento de un mes de evolución, caracterizado por somnolencia, hiporexia y adinamia, 15 días previos había tenido dolor abdominal tipo cólico, mal localizado, y un día previo se agregaron náuseas y vómitos. A la exploración física, estaba despierta consciente, aunque con tendencia a la somnolencia, las pupilas estaban iguales, normorreflécticas y el fondo del ojo presentaba edema papilar moderado, no había asimetría facial y movilizaba las cuatro extremidades en forma adecuada, la respuesta plantar era indiferente, tampoco presentaba datos de irritación meníngea.

El abdomen estaba blando depresible, doloroso, con disminución de la perístasis, no había datos de irritación peritoneal. La tomografía computarizada de cráneo mostró dilatación del sistema ventricular, por lo anterior se integró el diagnóstico de disfunción valvular y se procedió a la revisión quirúrgica de ambos sistemas de derivación. En el tiempo abdominal, al efectuar la extracción del catéter distal se identificó que la punta mostraba tinte amarillo-café, compatible con materia fecal, el departamento de cirugía general realizó LAPE e identificó trayecto fistuloso y perforación colónica en la porción sigmoidea. Se efectuó cierre de primera intención con resección del trayecto fistuloso, por parte de nuestro servicio se colocó ventriculostomía durante siete días, al tener cuatro cultivos negativos se colocaron nuevamente los sistemas de derivación sin complicaciones ni accidentes. Fue egresada en forma satisfactoria para su control en consulta externa.

Caso 3: Masculino de 58 años con antecedente DVP FD de tres años de evolución secundaria a hidrocefalia postraumática. Padecimiento de un mes de evolución, caracterizado por evacuaciones diarreicas líquidas, cefalea, náuseas y vómito; siete días antes de su ingreso presentó salida de catéter distal a través del recto, motivo de su reingreso al servicio. A la exploración física estaba despierto, alerta, reactivo, pero con secuelas cognitivas por el antecedente de traumatismo craneal, las pupilas estaban iguales, normorreflécticas, fondo de ojo normal, y presentaba una hemiparesia derecha. No mostraba datos de irritación meníngea. No tenía alteraciones cardiopulmonares, el abdomen estaba blando depresible, no doloroso, y la peristalsis era normal, a nivel del recto presentaba salida de catéter de válvula de 5 cm de longitud.

La tomografía computarizada de cráneo simple contrastada demostró buena colocación del sistema valvular, sin datos de hidrocefalia ni infección. La radiografía simple de abdomen mostraba integridad del catéter distal.

Por lo anterior, se decidió exteriorización del sistema de derivación a nivel supraclavicular. En la exploración quirúrgica abdominal se detectó perforación del colon sigmoideo y por las características de la misma, se decidió realizar colostomía, sin complicación ni accidentes, después de cuatro cultivos negativos se colocó una nueva derivación sin complicaciones ni accidentes, el paciente se egresó en buenas condiciones para su vigilancia en consulta externa.

Discusión

Los sistemas de derivación tienen tres componentes:

El catéter proximal se coloca en las cavidades ventriculares cerebrales, la válvula va en el tejido celular subcutáneo craneal, el catéter distal se coloca en el sitio de drenaje del LCR, en la mayoría de los casos en la cavidad peritoneal.⁷

Los sistemas de derivación pueden disfuncionar por varias causas:³-⁷

Los sistemas DVP del líquido cefalorraquídeo presentan disfunción en alguna parte de sus componentes entre 20 y 50% de los casos, este porcentaje se incrementa al paso de los años, de modo que a los cinco años más de 50% de todas las derivaciones han disfuncionado alguna vez.⁵

Las complicaciones abdominales en total representan 10% de las disfunciones valvulares, la perforación de vísceras representan menos de 1%.⁸

A nivel abdominal se han descrito prácticamente todo tipo de complicaciones por el catéter desde constipación,⁹ pseudoquistes peritoneales, incapacidad de absorción del LCR a nivel peritoneal,¹⁰ alteraciones cardiovasculares y pulmonares,¹¹,¹² migración del catéter y perforación de la vejiga produciendo hidronefrosis,¹³-¹⁵ migración del catéter a través de la vagina,¹⁶ fístulas enterocutáneas,¹⁷ perforación hepática,¹⁸ migración del catéter distal en implantes mamarios¹⁹ hasta la perforación del intestino y migración del catéter y salida de éste, ya sea por la boca o el recto,²⁰ también se han producido complicaciones más graves como las isquemias del colon, lo cual ha ocasionado abdomen agudo.²¹-²³

Todas estas complicaciones representan un riesgo para la vida, principalmente por la posibilidad de desarrollar una sepsis de origen abdominal, por lo que su diagnóstico y tratamiento deben de ser oportunos.

Reportamos tres casos de perforación del colon y migración del catéter distal a través del recto.

En el Departamento de Neurocirugía del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional “La Raza” IMSS se realizan aproximadamente 250 procedimientos de derivación del LCR por año, de los cuales 150 son de cirugías de primera vez y el resto son de reoperaciones, en un lapso de tres años se detectaron tres casos de perforación de colon y migración de catéter distal hacia el recto.

El tiempo de evolución en los tres casos fue crónico, el primer caso fue de 16 meses, el segundo de 120 meses y el tercero de 36 meses, es decir, tenían un tiempo prolongado de instalación de la válvula. La etiología en dos casos fue variable, en dos casos fue neoplasia y en el otro fue traumática. El cuadro clínico fue crónico con alteraciones abdominales, inespecíficas como irritación peritoneal (Tabla 1).

El tratamiento es urgente. Lo primero que debe realizarse es una derivación al exterior y corroborar que no exista neuroinfección, en su caso tratarla y cuando se resuelva colocar una derivación a la cavidad auricular.

En forma simultánea debe efectuarse una exploración abdominal, y ya sea por cirugía abierta o por laparoscopia, ambos procedimientos tienen resultados satisfactorios.²⁴

En nuestros casos afortunadamente no tuvimos mortalidad, en dos casos se realizó colostomía y en otro caso cierre primario.

La perforación de las vísceras puede iniciarse como una adhesión de la válvula a la víscera perforada, la cual produce una respuesta inflamatoria y adhesión de la misma y más tarde con la salida del LCR en forma constante termina por abrir y perforar la víscera, por lo que se recomienda procurar siempre que el catéter distal quede lejos de las vísceras, aunque esto es prácticamente imposible por el peristaltismo abdominal.

Conclusiones

La complicación de la perforación del colon y migración del catéter distal es rara.

Cuando se detecte deberá tratarse en forma urgente para descartar una neuroinfección y tratar en forma adecuada la perforación colónica.

El pronóstico es favorable si se trata en forma adecuada.