Introducción

Uno de los principales problemas de salud pública a nivel mundial es la Diabetes Mellitus (DM), de acuerdo con el último informe de la International Diabetes Federation (^{IDF, 2021}) en 2021 se registraron 537 millones de casos, lo que representa una prevalencia mundial de 10.5%. En dicho informe, se destaca el efecto del envejecimiento demográfico, debido a que éste fenómeno producirá una proporción cada vez mayor de personas adultas mayores (PAM) con esta patología. En México, la prevalencia de DM en 2020 fue de 15.7%, de la cual, casi la mitad (47.7%) está representada por PAM (^{Basto-Abreu et al., 2021}).

De los diferentes tipos de diabetes, la Diabetes Mellitus Tipo 2 (DMT2) concentra más del 90% de los casos. Si bien esta variante se caracteriza por una deficiencia en el páncreas para producir o distribuir adecuadamente la hormona de la insulina, su génesis se centra en el estilo de vida, es decir, en la ejecución de comportamientos saludables, tales como seguimiento de una dieta y practicar regularmente ejercicio físico (^{Faintuch & Faintuch, 2021}; ^{IDF, 2021}; ^{Muñoz et al., 2021}; ^{Rosales et al., 2021}; ^{Sen et al., 2016}).

El tratamiento para un paciente con DMT2 es tanto farmacológico, como no farmacológico, en conjunto, constituyen a la adherencia terapéutica (AT), que se conceptualiza como un grupo de conductas de salud cuyos criterios de logro corresponden con las recomendaciones señaladas por el personal de salud y que propician un control o mejoría en los resultados clínicos y en la calidad de vida (^{Lugo & Villegas, 2021}). El tratamiento farmacológico implica el consumo de medicamentos hipoglucemiantes, mientras que el no farmacológico conlleva seguir una dieta saludable, realizar ejercicio, monitorear la glucosa capilar y cuidado del pie (^{Gellman, 2020}; ^{Gómez-Huelgas et al., 2018}; ^{Kalin et al., 2017}; ^{Mogre et al., 2019}).

En el tratamiento no farmacológico de la DMT2 se ha destacado la importancia de una alimentación saludable (dieta) para el control glucémico y de hiperlipemias (^{Riobó, 2018}), a pesar de ello, poco se ha prestado atención en abordar la conducta alimentaria de este tipo de pacientes, y como también esta variable puede contribuir a mejorar índices bioquímicos. Esta situación se debe en gran medida a que no existe una distinción entre dieta y conducta alimentaria. La primera hace alusión a los patrones de ingesta de los alimentos, así como a un curso especial de alimentación, es decir, crear un plan con base en las necesidades de salud del paciente (^{Bray & Champagne, 2019}); entre tanto, la segunda se define como todo lo que realiza un organismo relacionado con la búsqueda, obtención y consumo del alimento en un contexto dado por el propio organismo o bien por factores externos a él, se encuentra regulada por variables emocionales, ambientales, culturales y por la historia de reforzamiento (^{Amaya-Hernández et al., 2021}; ^{Díaz & Hernández, 2009}; ^{López-Espinoza et al., 2018}; ^{Ribes, 2021}). Diferenciarlas y considerarlas en las intervenciones psicológicas podría favorecer una mejor AT en estos pacientes.

En esencia, las conductas de AT a realizar son las mismas para todas las personas con DMT2 (es decir, adultos jóvenes, maduros y mayores), no obstante, de acuerdo con ^{Du et al. (2014)}, ^{Sesti et al. (2018)} y ^{Weinger et al. (2014)} los objetivos terapéuticos deben considerar el nivel de funcionalidad (cognitiva y motora), presencia de comorbilidades y polifarmacia, así como el tiempo del diagnóstico cuando se trata de PAM. En consecuencia, el abordaje terapéutico debe de ser distinto en este conjunto poblacional en vista de que presentan características de salud distintas a las de otros grupos de edad.

Una de las aproximaciones terapéuticas que ha demostrado eficacia para la adquisición y mantenimiento de comportamientos saludables y relacionados al tratamiento en personas que viven con DMT2, es la Terapia Cognitivo Conductual (TCC). De acuerdo con revisiones sistemáticas y metaanálisis, este tipo de terapia ha sido eficaz para disminuir la Hemoglobina Glicosilada (HbA1C), sosteniendo su efecto a corto y mediano plazo (^{González-Burboa et al., 2019}; ^{Uchendu & Blake, 2016}; ^{Winkley et al., 2020}); además, de mejorar la calidad de vida, la AT, el bienestar psicológico y disminuir síntomas asociados a trastornos del estado de ánimo (^{González-Cantero & Oropeza, 2016}). En dichas revisiones, los artículos analizados dan cuenta que la edad de los participantes corresponde mayoritariamente a adultos jóvenes y maduros (edad mínima: 37.4 años, ^{Uchendu & Blake, 2016}; edad máxima: 56.54 años, ^{González-Cantero & Oropeza, 2016}). Situación que hace plantearse las siguientes interrogantes: ¿Se consideran a las PAM en intervenciones psicológicas para mejorar el control de la DMT2? y ¿Las intervenciones psicológicas fundamentadas en la TCC tienen un efecto en la conducta alimentaria y la AT en PAM?

Sin duda, identificar la mejor evidencia que permita responder estas interrogantes sería una aportación al área clínica y abriría un portal para el desarrollo de investigación psicológica para esta población. Además, realizar una revisión sistemática de estos temas permitiría analizar si se concibe a la conducta alimentaria como elemento disposicional en la AT. Es por lo anterior que el objetivo de esta investigación fue reunir los estudios que den cuenta de la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual sobre la adherencia terapéutica y la conducta alimentaria en PAM con DMT2. Para lograr dicha meta, se consideraron parámetros psicológicos (conducta alimentaria y adherencia al medicamento), biológicos (Hemoglobina Glicosilada y colesterol) y de tipo nutriológico (dieta y cambio en peso) como parte de los resultados en los estudios analizados.

Método

Fuentes consultadas para la revisión. La búsqueda se realizó del 15 de agosto al 04 de septiembre de 2019 en siete bases de datos: Pubmed, PsycINFO, Scopus, PsycArticles, SciELO, Dialnet y Redalyc. Los términos MeSH (Medical Subject Headings, por sus siglas en inglés) y palabras clave propuestas para cada componente de la búsqueda se presentan en la Tabla 1.

Estrategia de búsqueda. Se efectuó una búsqueda sistemática mediante la estrategia PICO, que permite realizar preguntas clínicamente relevantes; dicha estrategia surge de la práctica basada en evidencia en el área de la salud. Su acrónimo lo conforman los componentes en inglés Population (Población), Intervention (Intervención), Comparation (Comparación) y Outcome (Resultados). Al no pretender realizar una comparación entre dos tipos de intervenciones o tratamientos, se ajustó la búsqueda al acrónimo PIO (^{Landa-Ramírez & Arredondo-Pantaleón, 2014}; ^{Rivas-Ruiz & Talavera, 2012}).

En cada base de datos se emplearon los operadores booleanos [AND], [OR] y [NOT], permitiendo realizar diferentes combinaciones con las palabras clave; se usaron comillas (“”) para el término Mesh Cognitive Behavioral Therapy. Asimismo, se emplearon truncadores (*; comandos que permiten a la base de datos identificar palabras que contengan dichas letras) en las palabras clave behavioral, behavior y behavi. Se aplicaron los filtros que poseían las bases de datos, previamente establecidos, entre los que se encuentran: periodo de búsqueda (2009-2019), tipo de archivo (ensayo clínico, ensayo clínico aleatorizado, ensayo clínico controlado y estudio de caso), grupo de edad (igual o mayor a 65 años), especie (humanos) y área (medicina, salud, psicología, biología, multidisciplinarias en ciencias sociales y ciencias naturales y exactas).

Criterios de inclusión y exclusión. Previo a realizar la búsqueda sistemática, se establecieron los siguientes criterios de inclusión: a) Tipo de estudio: estudios clínicos controlados y no controlados (con o sin aleatorización), estudios cuasiexperimentales, preexperimentales y estudios de caso, b) Población: adultos mayores (60 o 65 años en adelante, dependiente del país) o bien estudios que hayan considerado adultos mayores con DMT2, c) Intervenciones: tratamientos cognitivo conductuales, conductuales o interconductuales, interdisciplinares o multidisciplinares con componentes de la TCC, d) Idioma: estudios publicados en inglés y español y e) Periodo de búsqueda: 2009-2019. Dado que la DM es uno de los temas más estudiados a nivel internacional, la literatura sobre este tema implica la existencia de millones de artículos, por lo que se limitó la búsqueda a la productividad científica de los últimos 10 años, con la finalidad de identificar los estudios más recientes e innovadores.

Criterios de exclusión: a) Capítulos de libro y propuestas de intervención y b) Revisiones sistemáticas y metaanálisis.

Análisis de los artículos

Se consideraron los criterios establecidos por la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses, por sus siglas en inglés) para la extracción de información de los artículos científicos, a saber: tamaño de la muestra, características de la muestra, características de la intervención, resultados, diseño y duración del seguimiento (^{Urrútia & Bonfill, 2010}). Igualmente, se incluyó información sobre el país de origen del estudio y los instrumentos utilizados en la intervención psicológica (^{Sánchez-Sosa, 2004}).

Resultados

Resultados de la búsqueda

Se identificó un total de 4,088 artículos, eliminando 4,077 debido a los siguientes motivos: abordar una patología médica o psicológica distinta a la DMT2 (por ejemplo cáncer, hipertensión, obesidad, fibromialgia, dolor crónico, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, trastornos de la conducta alimentaria, depresión, estrés o ansiedad; n = 3478), estudios en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1; n = 285), no contar con PAM en la muestra (n = 206), ser estudios observacionales (n = 77), estar duplicados (n = 20) y ser propuestas de intervención (n = 11). Once estudios publicados entre 2012 y 2017 cumplieron con los criterios de inclusión, dos de ellos en idioma español y el resto en inglés (ver Figura 1).

Figura 1 Diagrama de flujo de la búsqueda y selección de artículos científicos, con base en las recomendaciones PRISMA. 

Discusión

El objetivo de la presente revisión sistemática fue reunir los estudios que den cuenta de la eficacia de la Terapia Cognitivo-Conductual sobre la adherencia terapéutica y la conducta alimentaria en PAM con DM tipo 2 además, se plantearon dos preguntas de investigación: ¿Se consideran a las PAM en intervenciones psicológicas para mejorar el control de la DMT2? y ¿Las intervenciones psicológicas fundamentadas en la TCC tienen un efecto en la conducta alimentaria y la AT en PAM?

Para dar respuesta al objetivo y a las dos preguntas, fue necesario considerar los términos Mesh y palabras clave seleccionadas, así como los criterios de inclusión y exclusión que dirigieron a esta revisión, debido a que éstos permitieron identificar una cantidad limitada de artículos en las bases de datos, para posteriormente ser evaluados por los autores. Así que, como primer punto a analizar, revisiones sistemáticas y metaanálisis señalan que 131 intervenciones basadas en la TCC o en el modelo conductual se han implementado para pacientes con DMT2 entre 1950 y 2018 (^{González-Burboa et al., 2019}; ^{González-Cantero & Oropeza, 2016}; ^{Uchendu & Blake, 2016}; ^{Winkley et al., 2020}). Esta escasez de investigaciones en el tema resalta la necesidad de continuar realizando proyectos en esta población en particular.

Ahora bien, con estos antecedentes era de esperarse que los resultados de esta revisión mantuvieran similitud, situación que se puede apreciar en el limitado número de artículos hallados (n = 11). Respecto a rescatar estudios que hayan trabajado con población envejecida, tras analizar las características de las muestras se identificó que en todos los protocolos hubo PAM, sin embargo, ninguno de ellos estuvo diseñado propiamente para este tipo de pacientes, incluso, en algunos se consideró como criterio de exclusión pertenecer a este grupo etario (tener entre 65 y 85 años; ^{Carrasquillo et al., 2017}; ^{Cervantes et al., 2013}; ^{Islam et al.. 2013}; ^{Vermunt et al., 2013}). En adición, pese a que en varios protocolos trabajaron con muestras superiores a 120 personas (^{Carrasquillo et al., 2017}; ^{Fisher et al., 2014}; ^{Liss et al., 2016}; ^{Pérez-Escamilla et al., 2015}; ^{Rodríguez et al., 2016}; ^{Vermunt et al., 2013}), no se analizó el efecto del tratamiento en función del rango de edad, en otras palabras, no se evaluaron las diferencias terapéuticas para adultos jóvenes, maduros y mayores en los distintos parámetros clínicos. Esta limitante implica imponer los mismos objetivos terapéuticos a todos los pacientes, aún con la heterogeneidad en las necesidades y condiciones de salud, aunado a que el efecto del tratamiento resulta incierto para pacientes con reciente diagnóstico y para aquellos con años de vivir con DMT2 (^{Du et al., 2014}; ^{Sesti et al., 2018}; ^{Weinger et al., 2014}).

Resulta evidente que en el diseño, aplicación y evaluación de un tratamiento psicológico para mejorar conductas e índices de AT en pacientes con DMT2 se omiten las características clínicas de los pacientes, en este caso, al ser PAM no se valora la funcionalidad, comorbilidades o los años de vivir con la enfermedad. La presente revisión sistemática resalta la importancia de considerar estos y otras características de salud (polifarmacia) y sociodemográficas (escolaridad, apoyo social, salud mental) que presentan los pacientes, no sólo la población envejecida, sino los pacientes con DMT2 en general. Diseñar los tratamientos psicológicos considerando estos elementos podría favorecer la asistencia y el éxito terapéutico (^{Bray & Champagne, 2019}; ^{IDF, 2021}; ^{Lugo & Villegas, 2021}; ^{Rosales et al., 2021}), por lo que pueden ser aspectos para considerar en futuros estudios.

Si bien se propuso analizar el efecto de la TCC en tres tipos de parámetros, los resultados sugieren que los indicadores más estudiados en esta población son la HbA1C e hiperlipemias (seis de 11 estudios lo evaluaron), seguido de la dieta, el ejercicio, medidas antropométricas (peso e IMC) y conocimientos sobre la DMT2. Estos hallazgos coinciden con lo reportado por ^{González-Burboa et al. (2019)}, ^{Uchendu y Blake (2016)} y ^{Winkley et al. (2020)}, referente a que la HbA1C es vista como el parámetro que determina si el tratamiento psicológico tuvo o no éxito. En vista de esto, este parámetro debe figurar como una de las principales variables dependientes, además de otro tipo de indicadores conductuales que también pueden reflejar si el paciente está siendo o no adherente, debido a que la AT debe evaluarse tanto como un producto (disminución de indicadores bioquímicos como la HbA1C, glucosa capilar e hiperlipemias) como un proceso (ejecución continua de conductas, como dieta, conducta alimentaria, consumo de medicamentos, monitoreo de glucosa y cuidado del pie; ^{Kalin et al., 2017}; ^{Lugo & Villegas, 2021}; ^{Mogre et al., 2019}).

En cuanto a la conducta alimentaria y dieta, ninguno de los estudios encontrados señaló una diferencia para su definición conceptual y operacional, así como también para su abordaje terapéutico. Dicha situación impide que se pueda consolidar y mantener un cambio en la dieta, ya que la conducta alimentaria al estar regulada por la historia de reforzamiento y por componentes emocionales y ambientales, el paciente primero debe modificarlos para poder facilitar el seguimiento de un plan de alimentación (^{Amaya-Hernández et al., 2021}; ^{Díaz & Hernández, 2009}; ^{López-Espinoza et al., 2018}). De ser posible, previo a la inserción del tratamiento psicológico se pueden evaluar estos dos aspectos, con la intención de aumentar el éxito terapéutico.

Por último, se destaca que seis de los estudios llevaron a cabo seguimientos posteriores al término de la intervención psicológica. Las evaluaciones consistieron en realizar estudios de laboratorio para medidas bioquímicas (HbA1C e hiperlipemias) y aplicación de instrumentos psicológicos y cuestionarios ex profeso. Con base en ^{Faintuch y Faintuch (2021)}, ^{IDF (2021)}, ^{Muñoz et al. (2021)} y ^{Rosales et al. (2021)} en este tipo de pacientes se debe realizar un monitoreo periódico en los índices y conductas de AT, en el caso de la HbA1C e hiperlipemias cada tres meses y para medidas conductuales cada seis meses, en esta última, la finalidad es promover en la PAM la formación de hábitos saludables que eviten o retrasan comorbilidades o consecuencias de la DMT2.

Limitaciones

Algunas de las limitaciones que figuraron en el presente estudio son: 1. Establecer como periodo de búsqueda artículos publicados entre 2009 y 2019, se sugiere no restringir la búsqueda e incluir estudios publicados en cualquier año; 2. No incluir literatura gris, futuras revisiones pueden consultar repositorios institucionales de pregrado y posgrado, tales como TesiUNAM o del Instituto Nacional de Salud Pública; y 3. Relacionada con la heterogeneidad de los diseños de las investigaciones, lo que impide realizar el cálculo del tamaño del efecto a través de un metaanálisis. Aunque se consideró todo tipo de diseños, se sugiere realizar nuevamente la revisión sistemática en un par de años, con miras de identificar más ensayos controlados aleatorizados que permitan medir el tamaño del efecto de la TCC en este tipo de pacientes.

Conclusiones

Considerando los resultados del presente estudio, es posible concluir lo siguiente: 1) La literatura es prácticamente escasa en cuanto a TCC para PAM con DMT2. Esto impide mejorar el control de la enfermedad, el estado de salud biopsicosocial y la calidad de vida de este tipo de pacientes. 2) La TCC para pacientes con DMT2 es efectiva para reducir la HbA1C, hiperlipemias y medidas antropométricas (peso e IMC), promover la adherencia a la dieta, el ejercicio, y conocimientos sobre la DMT2. 3) Actualmente no se consideran características clínicas (salud mental, funcionalidad, comorbilidades, polifarmacia y años con DMT2) y sociodemográficas (escolaridad y apoyo social) para el diseño de los tratamientos psicológicos. 4. Se constata que el abordaje terapéutico para la conducta alimentaria y dieta en personas con DMT2 no es diferencial (se asumen como sinónimos), lo que resulta en un área de oportunidad para el área clínica. 5. Se recomienda realizar seguimientos periódicos con evaluaciones de parámetros bioquímicos (HbA1c, hiperlipemias, presión arterial y glucosa capilar), psicológicos (adherencia al medicamento y conducta alimentaria) y nutriológicos (adherencia a la dieta, peso e IMC).