ANTECEDENTES

El carcinoma de células renales es la tercera neoplasia más común del tracto genitourinario. Es el tumor renal maligno más frecuente y corresponde a 3% de las neoplasias malignas sólidas en el paciente adulto.^1-4 En México representa 1.5% de todos los tumores.⁴ Solo 10% de los casos de cáncer renal inician con la triada de Guyon (hematuria, dolor en flanco y masa palpable),⁵ haciendo a esta clínica patognomónica, la excepción más que la regla.⁶ Algunos estudios señalan que más de 40% de los pacientes no manifiesta síntomas genitourinarios⁷ y 30% evoluciona a metástasis al momento del diagnóstico.^8,9 Una tercera parte de los pacientes con carcinoma de células renales fallece por la enfermedad; por tanto, representa el tumor renal con mayor tasa de mortalidad.³ El carcinoma de células claras es el subtipo más común del carcinoma de células renales, incluso afecta a 60% de los casos.¹⁰ En el contexto de metástasis a distancia por tumores urológicos, la incidencia de metástasis cutánea es baja, por lo que es importante su análisis.

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 60 años de edad, obeso, con antecedente de tabaquismo intenso por 17 años e hipertensión arterial primaria (en tratamiento con metoprolol). Acudió al servicio médico por una neoformación de 3 meses de evolución, localizada en la región occipital del cuero cabelludo, dolorosa, con hipersensibilidad y sangrado fácil a la manipulación, pero que cedía a la compresión. Refirió episodio único y aislado de hematuria macroscópica 5 años atrás, que se curó con AINES por vía oral. Negó síntomas urinarios irritativos u obstructivos, pérdida ponderal, dolor en el flanco o fiebre. A la exploración física se encontraron signos vitales normales. Se observó un paciente obeso, con tumoración esférica de 4 x 4 x 3 cm en la región occipital, eritematosa, bien delimitada, de bordes regulares, consistencia blanda, discretamente móvil, alopecia y costra serohemática en su centro, acompañada de dolor a la palpación (Figura 1A). El diagnóstico sugestivo fue quiste triquilemal o pilar, por lo que se solicitó un ultrasonido que evidenció una tumoración sólida, de ecogenicidad heterogénea, vascularizada al doppler. Los estudios de laboratorios reportaron anemia e hipercalcemia leves y concentraciones elevadas de fosfatasa alcalina y azoados. El examen general de orina resultó sin datos patológicos; la concentración de albumina, PT, LDH y tiempos de coagulación estuvieron dentro de los parámetros normales. Para el estudio histopatológico se efectuó una biopsia excisional (Figura 1B y 1C) que reportó: neoplasia con patrón morfológico compatible con metástasis por carcinoma renal de células claras, con márgenes quirúrgicos libres (Figura 2). En el posoperatorio se solicitó una tomografía computada simple y con contraste de abdomen, que comprobó la coexistencia de la neoplasia en el riñón derecho, con características radiológicas de carcinoma de células claras en etapa IV (T4N1M1) (Figura 3) y múltiples lesiones nodulares sólidas compatibles con metástasis parenquimatosa pulmonar bilateral. El paciente fue enviado al servicio de Oncología quirúrgica, donde identificaron una lesión nodular subcutánea en la cara anterior del pectoral izquierdo. Se inició terapia sistémica neoadyuvante con pazopanib. Poco después de haber iniciado el tratamiento acudió, en múltiples ocasiones, al servicio de Urgencias por cólico nefrítico. El ultrasonido de vías urinarias evidenció nefrocalcinosis derecha y litiasis renal ipsilateral, que provocaba hidronefrosis leve. En el servició de Urología se valoró para control del dolor y egresó por mejoría clínica. Durante el seguimiento oncológico se observó disminución del tamaño de la lesión nodular en el tórax. La tomografía de control mostró, en la zona pulmonar, disminución importante del tamaño de las metástasis. En el riñón se observó mínima reducción de las dimensiones del tumor, además de litiasis renal no obstructiva contralateral. El paciente se valoró con enfermedad renal terminal y decidió descontinuar su tratamiento; se observó deterioro importante en el estado general y falleció poco tiempo después por enfermedad metastásica diseminada.

Figura 1 (A) Tumoración esférica en la región occipital, eritematosa, alopécica, bien delimitada, con bordes regulares, de consistencia blanda, discretamente móvil y costra serohemática en su ápice. (B y C) Lesión en el perioperatorio. 

Figura 2 Características histopatológicas con patrón morfológico compatible con metástasis por carcinoma renal de células claras. 

Figura 3 Tomografia abdominal que muestra extensa neoplasia renal derecha con áreas de necrosis, signos de invasión hacia la grasa perirrenal y glándula suprarrenal correspondiente. Adenomegalias mesentéricas y retroperitoneales múltiples de tipo metastásico. 

DISCUSIÓN

Las metástasis cutáneas aparecen en 0.7-9% de los pacientes con cáncer.² Raramente se expresan al momento del diagnóstico (1.3%) y solo constituyen el motivo de consulta en 0.8% de los casos.¹¹ Los tumores renales son responsables de 3-6% de las metástasis cutáneas.^1,2,11 Las metástasis cutáneas provocadas por tumores malignos urológicos son manifestaciones poco comunes de enfermedad avanzada (1%),² que afectan frecuentemente a los hombres.^12,13 Este dato puede explicarse, quizá porque el cáncer pulmonar y renal son comunes en el sexo masculino y tienden a evolucionar a metástasis de forma temprana.¹⁴ La metástasis a cuero cabelludo puede originarse por diversos tipos de cáncer: en hombres aparece por tumores primarios que tienden a invadir las venas (cáncer de pulmón o riñón) y en mujeres se observa en etapas tardías del cáncer de mama.^12,15 También en los hombres, las metástasis cutáneas por tumores genitourinarios afectan frecuentemente el abdomen,^15,16 pero en el contexto de carcinoma de células renales suelen aparecer en la cabeza y el cuero cabelludo, seguido del tórax y la región abdominal.^1,12,17 La metástasis a cuero cabelludo puede simular un quiste triquilemal y acompañarse de alopecia neoplásica,¹⁵ como lo sugirió el diagnóstico del paciente de este estudio. Las metástasis cutáneas de carcinoma de células claras tienen apariencia típica, usualmente se manifiestan como un nódulo solitario o múltiple, vascularizado, doloroso o indoloro, que puede sangrar con facilidad.^17,18 La escisión quirúrgica representa un tratamiento útil en pacientes con metástasis cutáneas.¹⁹ En sujetos con carcinoma renal de células claras se observa una histología característica, compuesta por células con abundante citoplasma claro, red vascular distintiva y núcleos vesiculosos de cromatina con grumos gruesos.²⁰ Histológicamente, las metástasis cutáneas suelen afectar la dermis y ocasionalmente se extienden hacia el tejido subcutáneo.² Las metástasis cutáneas de carcinoma de células claras son difíciles de identificar, pues se asemejan a las dermatosis comunes, por lo que su índice de sospecha es bajo.² Desafortunadamente, los casos de metástasis cutáneas de carcinoma de células claras representan un signo de mal pronóstico, porque sugieren afectación multiorgánica.^2,14,21 En estos pacientes el tratamiento debe estar enfocado en términos paliativos.²² La supervivencia en sujetos con carcinoma de células claras se relaciona directamente con el estadio clínico al momento del diagnóstico. Los pacientes que manifiestan síntomas tienen un estadio más avanzado que en quienes el tumor se identifica de forma incidental. En pacientes con carcinoma de células renales avanzado (T4) se estima una supervivencia de 13 meses (la supervivencia a 5 años es menor a 10%);²³ sin embargo, en quienes padecen metástasis cutánea de reciente aparición, la supervivencia estimada es menor de 6 meses.² Puesto que las lesiones dermatológicas de reciente aparición, similares a las dermatosis comunes, pueden representar marcadores de malignidad interna, es importante realizar la evaluación clínico-anatomopatológica, así como el interrogatorio médico. Solamente la detección y estadificación del cáncer subyacente puede ofrecer un pronóstico y tratamiento más certero.