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Antecedentes
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es una patología prevalente que se manifiesta hacia la sexta década de la vida. Es una condición que se hace más frecuente a medida que los hombres envejecen.1
La resección transuretral de la próstata (TURP) fue considerada en la antigüedad el patrón de oro para el manejo quirúrgico en hiperplasia prostática benigna.1,2 En la actualidad, la resección transuretral de la próstata por sistema bipolar es el patrón de oro, siendo la norma contra la cual se comparan otros tratamientos.1 La mayoría de los pacientes que se someten a TURP experimentan mejoras sustanciales en las puntuaciones de los síntomas urinarios (IPSS), aumento significativo en la tasa máxima de flujo urinario (Qmax), disminución del volumen residual postnacional (PVR) y una baja tasa de retratamiento en el seguimiento a largo plazo.2 Sin embargo, las complicaciones y los costos asociados con TURP han fomentado el desarrollo de nuevas terapias que disminuyen el volumen del tejido prostático,2 buscando con esto encontrar una alternativa comparable a TURP en términos de eficiencia pero que cuente con un mejor perfil de costo/efectividad y seguridad.3-5
A través de esta revisión narrativa de la literatura queremos evaluar las diferentes técnicas quirúrgicas para el manejo de la hiperplasia prostática benigna con el fin de comparar su eficacia y seguridad en el tratamiento de hiperplasia prostática benigna.
Métodos
Este articulo corresponde a una revisión analítica de la literatura. Se realizó una búsqueda de la literatura en PubMed, Embase, Lilacs, Science Direct y Greynet sobre nuestro tema de revisión: manejo quirúrgico en hiperplasia prostática benigna, con el fin de evaluar la eficacia y la seguridad de las principales técnicas usadas para esta entidad. Se inició la búsqueda con los términos ¨Prostatic Hyperplasia¨ AND ¨Surgical procedures, operative¨ términos MESH, ¨Hypertrophy AND prostate AND surgery”, y ¨Benign prostatic hiperplasia” AND “surgery”. Se ajustó la búsqueda a revisiones sistemáticas, metaanálisis, y ensayos clínicos aleatorizados.
Se ejecutó un método para la eliminación de artículos según título y resúmenes, aquellos que se reconocieran en otros idiomas (diferentes a inglés o español) o con títulos repetidos fueron suprimidos. Cuatro revisores independientes (SV, JB, MD, SB) realizaron la revisión del texto completo.
Resultados
La búsqueda arrojó 2505 documentos. Los resultados fueron filtrados por títulos y resúmenes; a partir de esta primera selección de artículos, se revisaron las referencias en texto completo asegurando que ellos dieran algún dato de interés para la elaboración del artículo. Fueron revisados 148 artículos para la selección de full text, 54 fueron eliminados dado que no cumplían criterios de inclusión y finalmente 94 artículos fueron escogidos para el análisis de la información y la construcción de nuestra revisión. Se incluyeron únicamente ensayos clínicos aleatorizados (Ver Figura 1).
Técnicas ablativas
Resección transuretral de la próstata con resectoscopio monopolar (M- TURP, TURP convencional, TURP estándar)
Se encontraron 4 estudios. Shih et al.,6 compararon la seguridad y eficacia de TURP tradicional versus TURP asistida con catéter para el tratamiento de síntomas obstructivos urinarios bajos (SOUB) secundarios a HPB; ambos procedimientos fueron realizados con M-TURP. Los 2 grupos tras seguimiento por un año no difirieron de estrechez uretral, volumen prostático, Qmax ni IPSS, sin embargo, la TURP asistida con catéter tuvo significativamente menor tiempo operatorio, menor estancia hospitalaria y menor tiempo de cateterización.
El estudio realizado por Hoekstra et al.,7 buscaba analizar la durabilidad a largo plazo de TURP, prostatectomía con láser de contacto (CLP) y electrovaporización de la próstata (EVAP), para lo que compararon los resultados tras 10 años de seguimiento, encontrando que los parámetros IPSS, QoL, cuestionario Symptom Problem Index (SPI) e índice del impacto de la hiperplasia prostática benigna (BII) no presentaron diferencias significativas en los tres grupos evaluados. No obstante, los valores fueron significativamente mejores en las tres técnicas que en los valores preoperatorios. Qmax mejoró en todos los grupos pero solo fue significativamente mejor en TURP.
Por otro lado, Mamoulakis et al.,2 compararon M-TURP y resección transuretral de la próstata bipolar (B-TURP) con el fin de evaluar eficacia y seguridad con seguimiento a 6, 12 y 36 meses postoperatorio. No hubo diferencia significativa en Qmax, PVR, IPSS, QoL a los 12, 24, 36 meses.
Resección transuretral de la próstata bipolar: 5 tipos diferentes de resectoscopios: plasmaquinética (PKTURP) sistema (Gyrus), resección transuretral en salina (TURis) sistema (Olympus), Vista Coblation/CTR (resección tisular controlada) sistema (ACMI).
Se encontraron 27 estudios. 23 de ellos incluyeron hombres con SOUB atribuible a hiperplasia prostática benigna quienes requerían cirugía por los síntomas o en quienes falló el manejo médico y que fueron aleatorizados a M-TURP y a B-TURP con el objetivo de establecer la seguridad y la eficacia de B-TURP en relación con M-TURP. De estos, 13 compararon TURis y M-TURP, reportando la mayoría eficacia similar y mejoría en valores de IPSS, Qmax, QoL tras los procedimientos, así como cambios en puntajes de IEFF similares en ambos grupos.2,8-13 Fagerström et al.,8 monitorizaron a los pacientes a las 3 y 6 semanas y a los 6 y 18 meses demostrando que la recuperación en IPSS fue más rápida en B-TURP que en M-TURP.
Otros autores se enfocaron en las complicaciones hemorrágicas, como es el caso de Stucki et al.,9 el cual comparó las complicaciones entre B-TURP y M-TURP. No obstante, no se encontraron diferencias en los parámetros funcionales, tampoco en las tasas de rehospitalización, sangrado, retención de coágulos, transfusiones de sangre, reoperación o estrechez uretral. Fagerström et al.,2 en cambio sí evidenciaron que la pérdida de sangre fue significativamente menor en B-TURP que en M-TURP sin diferencias significativas en el tiempo de operación.
Tres autores evaluaron otras variables independientes adicionales a la mejoría clinica, Komura et al.,10 valoraron el impacto del sistema TURis en las tasas de estrechez uretral POP evidenció una diferencia significativa en las tasas de estrechez uretral siendo menor en M-TURP. Chen et al.,11 describieron el desempeño de ambos métodos en el manejo de próstatas de mayor volumen >50g. Encontraron que el promedio de mejoramiento en IPSS y Qmax fue comparable entre los 2 grupos a 6 meses; sin embargo, fue menor la caída del sodio sérico, la pérdida de hemoglobina, el tiempo de resección y de retiro de catéter en el grupo de TURis que en M-TURP en el POP. TURis también tuvo mejor tasa de resección que TURP con diferencia estadísticamente significativa y la tasa de complicación aguda también fue menor en TURis. De los seis estudios restantes, otros hallazgos particulares se asociaron a la disminución del sodio sérico, la cual fue significativamente mayor en M-TURP en cuatro estudios.2, 12
Se encontraron ocho artículos que compararon M-TURP con PK-TURP. Cuatro de ellos incluyeron hombres mayores de 50 años con próstatas mayores a 30 ml, seguidos durante 12 meses y evaluaron la eficiencia del PK-TURP al compararlo con el manejo TURP convencional. Todos mostraron mejoría significativa en IPSS, Qmax y QoL comparados con los valores de base,2 excepto Erturhan et al.,2 quienes reportaron diferencias significativas en Qmax al primer mes y a los 12 meses del seguimiento, demostrando ser mayor en el grupo PK-TURP.
Tres estudios compararon resultados a largo plazo. Autorino et al.,2 evaluaron la eficacia durante 4 años en un grupo de pacientes mayores de 50 años, en buen estado general, cuya principal molestia era retención urinaria aguda o crónica, reportaron mejoría significativa en IPSS, Qmax y PVR en ambos grupos, confirmando que la eficacia a 4 años de PK-TURP es duradera y comparable con M-TURP. Xie et al.,2 incluyeron pacientes mayores de 45 años, volumen prostático >20g, falla de manejo conservador o IPSS >12 y los siguió durante 5 años, evaluándolos al mes 1, 6, 12, 24, 36, 48 y 60 del POP.
En ambos grupos se observaron mejorías significativas en QoL , Qmax, PVR e IPSS a los 5 años de seguimiento, demostrando eficacia comparable entre los brazos del estudio. Hubo diferencia significativa en la tasa de retención de coágulos después de M-TURP, por lo demás no se detectaron diferencias en los resultados de seguridad. El estudio de Muslumanoglu et al.,14 tuvo en cuenta pacientes con SOUB moderados a severos (IPSS > 16), quienes fallaron a la terapia médica o quienes cursaban con retención urinaria recurrente que fueron llevados a PK-TURP .El seguimiento fue de 18, 60 y 100 meses, la tasa media de mejoría de IPSS y Qmax al mes 18 fue estadísticamente significativa. Sin embargo, a los 60 meses el aumento de IPSS para ambos procedimientos fue estadísticamente significativo y a los 100 meses los resultados en IPSS fueron aun significativamente más bajos que los resultados de referencia.
Hu et al.,15 exploraron la eficacia y la seguridad a largo plazo de PK-TURP para la HPB; a los 60 meses POP el aumento promedio del Qmax, la disminución promedio del PVR, la disminución promedio en IPSS, QoL y OABSS (Overactive Bladder Symptom Score) fueron valores estadísticamente significativos. Gupta et al.,16 compararon la eficacia y seguridad de dos alternativas: PK-TURP y HOLEP versus TURP estándar en pacientes con glándulas mayores a 40gr. En el seguimiento los pacientes de los tres grupos experimentaron mejoría significativa a los valores de base de IPSS, Qmax y PVR, pero las diferencias entre los grupos no fueron estadísticamente significativas a los 6 meses ni al año.
Dos estudios compararon entre PK-TURP y enucleación con láser de Tulio (ThuLEP); Liao et al.,17 evaluaron la eficacia y seguridad de PK-TURP con la modalidad de láser de Tulio en el manejo de próstatas grandes >80ml. En el seguimiento a los 3, 6 y 9 meses todos los parámetros IPSS, QoL, Qmax y PVR mejoraron sin diferencia significativa entre los grupos. Xie et al.,18 compararon PK-TURP con adenomectomía laparoscópica (LSP), para ambos grupos, el PSA, PVR, Qmax, IPSS y QoL mejoraron significativamente en todos los intervalos de seguimiento comparados con las características basales. A los 1, 3, 6 y 12 meses, no hubo diferencias significativas en términos de PVR, Qmax e IPSS entre los dos grupos; sin embargo, las diferencias se hicieron significativas a los 24 y 36 meses favoreciendo al grupo LSP. No se observaron diferencias significativas en cuanto a PSA, QoL e IIEF-5 entre los dos grupos en cada intervalo de seguimiento. Ou et al.,2 compararon PK-TURP y prostatectomía transvesical (TVP). En los seguimientos no hubo diferencias significativas en las puntuaciones de IPSS, PVR, Qmax o QoL entre los grupos a los 3 y 12 meses.
Vaporización del plasma (bipolar vaporization, plasma kinetic vaporization, electrovaporization, the "button" procedure/electrode, PKV, PVEP)
Se encontraron 8 artículos. Geavlete et al.,19 compararon PVEP, TURis y M-TURP, a los 1, 3, 6, 12 y 18 meses del seguimiento, IPSS y Qmax mejoraron significativamente para los pacientes con PVEP y de igual manera en las series TURis y TURP. Dos estudios compararon PVEP con M-TURP, Liu et al.,20 evaluaron la eficacia de ambos procedimientos en glándulas >50 gr reportando mejoras clínicas significativas y sostenidas después de ambos durante al menos un período de 2 años. La comparación intergrupal de IPSS, Qmax, PVR, QoL no reveló diferencias significativas a los 2 años. Nuhoglu et al.,21 evaluaron todos los casos en el preoperatorio 1 mes, 3 meses y 1 año después de la cirugía; no se observaron diferencias significativas entre los 2 grupos con respecto a IPSS, Qmax, PVR y los volúmenes de próstata en todos los periodos de seguimiento.
Técnicas láser
Vaporización Fotoselectiva (PVP Greenlight laser)
Se encontraron 12 estudios. Thomas et al.,22 compararon la vaporización fotoselectiva (PVP) utilizando el 180-w GreenLight GL-XPS con TURP convencional (monopolar o bipolar). No se demostró inferioridad de la PVP respecto al TURP en los valores de IPSS a los 24 meses ni en tasa de complicaciones. Al-Ansari et al.,2 compararon los resultados de GLL-PVP con TURP para tratamiento de la HPB; mostraron mejoría significativa en Qmax e IPSS con grado de mejoría comparable en ambos grupos, se reportó mayor reducción en niveles de hemoglobina y mayores niveles de sodio sérico posterior a TURP. Bachmann et al.,23 llevaron a cabo el estudio GOLIATH; mostraron resultados a los 6 y 12 meses. En ambos cortes se mantuvo la no inferioridad de GL-XPS con respecto al TURP en los parámetros de IPSS, Qmax y tasa global de complicaciones.
Elshal et al.,24 compararon PVP utilizando GL-XPS contra HoLEP. El promedio del IPSS fue comparable en ambos grupos a los 1,4 y 12 meses, al igual que la media del Qmax. Dos estudios compararon PVP GL 120w contra TURP. En ellos, Lukacs et al., y Telli et al.,25,26 probaron la no inferioridad del PVP al ser comparado con el gold standard en valores de IPSS y Qmax evaluados al año. Telli et al., tampoco encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en otros parámetros evaluados como SHIM y PVR. El estudio de Capitan et al.,27 mostraba que PVP tuvo mejoría más rápida en IPSS que TURP y se equiparó a los 12-24 meses. Qmax mejoró igual que IPSS.
Pereira-Correia et al.28 compararon PVP con M-TURP, reportando mejoría significativa en IPSS en ambos grupos. En Qmax y PVR no se evidenció diferencia entre los grupos. Skolarikos et al.,29 compararon entre PVP versus prostatectomía abierta (OP). Los parámetros funcionales mejoraron en los 2 grupos a 18 meses y no hubo diferencia significativa en IPSS entre los 2 grupos, pero los que fueron llevados a OP tuvieron mejor resultado en IPSS y QoL a los 18 meses de seguimiento. No hubo diferencia a 18 meses entre los grupos en Qmax. Jovanovic et al.,30 compararon PVP con M-TURP, evidenciando mejoría significativa en Qmax e IPSS en comparación con valores preoperatorios.
Vaporización fotoselectiva de la próstata con láser KTP (potassium-titanyl-phosphate) Greenlight (TM) 80-w laser, PVP KTP)
Se encontraron tres artículos que hacían referencia a esta técnica. En los tres se comparó esta técnica contra el gold standard TURP. El estudio con mayor tiempo de seguimiento entre los tres fue realizado por Horasanli et al.,31 en el cual se hizo un seguimiento durante 24-36 meses y se evidenció mejoría significativa en IPSS y Qmax con respecto a los valores iniciales, sin embargo, al compararlo con TURP se observó una mejoría significativa de Qmax en TURP que en PVP KTP al final del seguimiento. Por el contrario, en el estudio de Bouchier-Hayes et al.,32 se evidencia mejoría significativa con respecto a los valores iniciales en parámetros de IPSS, Qmax, PVR, sin diferencia estadísticamente significativa entre TURP y PVP KTP a 1 año de seguimiento. Finalmente, en el estudio de Horasanli et al.,31 en el cual los pacientes tenían volumen prostático de entre 70 y 100 ml, se realizó un seguimiento a 3 y 6 meses y a diferencia del anterior estudio mencionado se encontró mejoría significativa en TURP comparado con PVP KTP en cuanto a IPSS y Qmax, sin embargo, no hubo cambios significativos con respecto a la medida de base.
Láser de diodo
Se encontraron siete artículos, de los cuales tres siguieron a los pacientes durante 12 meses. Wu et al.,33 compararon la eficacia del láser de diodo (DiLEP) y la enucleación plasmaquinética de la próstata en pacientes con volúmenes prostáticos mayores a 80 ml, encontrando que ambos procedimientos fueron equivalentes en términos de mejoría de IPSS, escalas de calidad de vida y Qmax, destacando a DiLEP con respecto a la aparición de menos síntomas irritativos. El estudio de Xu et al.,2 comparó DiLEP y enucleación y resección plasmaquinética de la próstata (PKERP) también encontró mejoría significativa en IPSS, Qmax, QoL y PVR sin diferencia entre los grupos. El tercero de los artículos que incluye seguimiento a 12 meses fue realizado por Chiang et al.,34 y compara GreenLight laser y láser de Diodo, encontrando mejoría significativa en los parámetros anteriormente mencionados sin diferencia entre los grupos y destacan las propiedades hemostáticas de DiLEP.
Adicionalmente se encontraron estudios con seguimiento del paciente por dos años o más, como el estudio de Zhang et al.,35, en el cual se hizo un seguimiento a 48 meses, comparando TURP + ILC (Intersticial laser coagulation), TURP e ILC que se realizó con láser de diodo. Se halló mejoría significativa de IPSS entre TURP + ILC y TURP que en la realización de ILC, sin embargo, TURP tuvo mayor mejoría significativa comparado con TURP + ILC. Se encontró diferencia significativa en Qmax en TURP + ILC y TURP comparado con las variables de base, sin diferencia significativa en el grupo de ILC. TURP tuvo la mayor mejoría en Qmax, e ILC tuvo la menor mejoría en el mismo parámetro medido. Finalmente, en 2014 Razzaghi et al.36 realizaron seguimiento a los pacientes por dos años, comparando TURP-m con DiLEP. El estudio arrojó resultados favorecedores para TURP-m en cuanto a IPSS y Qmax con respecto a láser de diodo.
HoLEP
Se encontraron dieciséis artículos. La mayoría de ellos tienen seguimientos de 1 año en adelante hasta máximo 7 años. En general en todos los procedimientos con HoLEP se evidenció mejoría clínica significativa reportada por Qmax, QoL, IPSS o AUA con respecto a las características preoperatorias, sin embargo, en muchos de estos no se encontró diferencia significativa con respecto a los procedimientos comparados.37-42
No obstante, algunas diferencias fueron observadas en estos parámetros dependiendo el momento de seguimiento. Por ejemplo, en el artículo de Fayad et al.,39 que compara HoLEP vs. B-TURP: IPSS y Qmax al mes y al año fueron significativamente mejores en HoLEP que en el B-TURP. Elmansy et al.,41 compararon HoLEP contra vaporización fotoselectiva en pacientes con volumen prostático mayor a 60 ml y encontraron mayor Qmax y menor PVR en los casos de HoLEP en el seguimiento durante un año, sin embargo, no hubo diferencia significativa en la IPSS, calidad de vida, o IIEF.
En el artículo publicado por Bašić et al.,38 comparan HoLEP vs. TURP en pacientes con volumen prostático menor a 50 gr a un seguimiento de 1, 3, 6 y 12 meses. HoLEP presentó mejores resultados que TURP ya que en IPSS y QoL mostró mejoría significativa a 6 y 12 meses. Nao et al.,42 compararon HoLEP vs. TURP en pacientes con volumen prostático menor a 100 gr, en seguimiento a 12 meses POP los pacientes llevados a HoLEP presentaron mejoría estadísticamente significativa en IPSS, PVR, QoL y Qmax en comparación con TURP. Ahyai et al.,43 realizaron un estudio en el que se evaluó HOLEP vs. TURP en un seguimiento a 36 meses. Se encontró que HoLEP fue significativamente mejor en AUA-SS que TURP hasta el segundo año, a diferencia del Qmax que siempre permaneció estable. A 3 años no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos.
El estudio en el que se realizó observación de pacientes durante 7 años de Gilling et al.,44 se compara HoLEP vs TURP en pacientes con volumen prostático entre 40 y 200 ml. No se encontraron diferencias significativas en parámetros de AUA-SS, Qmax, QoL, IIEF-EF a 7 años. Finalmente, Kuntz et al.,45 compararon HoLEP vs. prostatectomía abierta con seguimiento a 5 años en pacientes con volumen mayor o igual a 100 gr. Ambas terapias mostraron mejoría significativa en AUA-SS, Qmax y PVR en todos los seguimientos comparados con los parámetros de base. Ninguno de los seguimientos postoperatorios mostró diferencia entre los grupos.
En general HoLEP se asoció a menos pérdida de sangre, mayor tiempo operatorio y mayor cantidad de tejido resecado con respecto a otras técnicas.37-42
ThuLEP
Siete artículos fueron encontrados. En tres de ellos se realizó un seguimiento a 18 meses y dentro de estos se encontró mejoría de los síntomas obstructivos bajos en IPSS, Qmax, QoL y PVR. Sin embargo, no presentaban diferencia estadísticamente significativa comparada con resección plasmaquinética de la próstata en dos de estos estudios y HoLEP en uno de ellos. Se tenían volúmenes prostáticos diferentes; más de 80 cc, entre 30-100 gr, y menor a 80 gr, respectivamente.46-48 En común de estos tres ensayos de ThuLEP se evidenció diferencia significativa con respecto a disminución de hemoglobina, menor tiempo de cateterización y menor tiempo de estancia hospitalaria, con mayor tiempo operatorio en los artículos en los que se comparó ThuLEP contra resección plasmaquinética de la próstata.2,46 Por el contrario, Zhang et al.,49 mostraron que ThuLEP contra HoLEP requirió de menor tiempo operatorio. En dos de los artículos se realizó un seguimiento a 12 meses de seguimiento, en la que Xia et al.,2 compararon ThuLEP con técnica de la mandarina contra TURP y Zhu et al.,49 compara vaporesección con láser Thulium contra electrovaporización transuretral de la próstata en pacientes de alto riesgo con enfermedades como HTA, enfermedad coronaria, insuficiencia respiratoria y diabetes mellitus. En los dos estudios los resultados en cuanto a IPSS, Qmax, QoL y PVR mejoraron significativamente y fueron comparables con el procedimiento contra el cual fueron evaluados.49
En el artículo en el que se hizo el seguimiento más largo de los estudios encontrados se halla el de Cui et al.,47 en el que se hizo una comparación ThuLEP vs TURP en pacientes con volumen prostático menor a 150 cc medidos por TRUS. Se demostró mejoría significativa en IPSS, Qmax, QoL y PVR comparado con los valores de base en los seguimientos a los 12, 24, 36 y 48 meses en ambos grupos sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. Sin embargo, ThuLEP presentó menor morbilidad perioperatoria y tasa baja similar de eventos adversos tardíos.47,48
Plasmakinetic Enucleation (PKEP)
De los cuatro estudios que se encontraron, tres compararon el PKEP con diferentes procedimientos, Luo et al.,50 documentaron mejoría POP del PKEP comparable con plasmakinetic resection of the prostate (PKRP) respecto a IPSS, Qmax y QoL a los 24 meses sin diferencias estadísticamente significativas entre los procedimientos. Chen et al.,51 evaluaron la no inferioridad del PKEP respecto a la prostatectomía abierta. En el seguimiento a 6 años se observaron desenlaces similares a los del desenlace primario del primer año. Comparados con los valores de base, ambos tratamientos arrojaron mejoría significativa en IPSS, Qmax, QoL y PVR en todos los puntos del seguimiento. Los últimos dos estudios Zhu et al., y Zhao et al.,52,53 comparan el PKEP con el TURP convencional. En ambos estudios el PKEP mostró mejoría en todos los puntos del seguimiento, sin embargo, el primer documento mostró mejoría estadísticamente significativa para el procedimiento PKEP en los parámetros de IPSS, Qmax, QoL y PVR respecto al TURP a los 36, 48 y 60 meses.
Técnicas ablativas mínimamente invasivas
1. Terapia transuretral por microondas (TUMT)
En relación a este procedimiento se encontraron tres artículos. El estudio de Mattiasson et al.,54 comparó la técnica TUMT con el TURP convencional mostrando gran disminución en puntajes prequirúrgicos del IPSS, QoL en ambos grupos, y un aumento similar en los valores de Qmax, sin diferencias estadísticamente significativas entre los brazos del estudio.
Schelin et al.,55 hicieron la comparación del TUMT contra aquellos del TURP y la enucleación de la próstata, agrupados en un solo brazo del estudio. Aquí también se mostró mejoría significativa de los valores de IPSS y Qmax en ambos grupos, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos.
Los resultados de Shore et al.,56 irían más dirigidos a la comparación del TUMT entre los sistemas Prolieve y Targis del mismo procedimiento. El promedio de puntaje de AUA mejoró en comparación con los valores iniciales en ambos procedimientos sin diferencias estadísticamente significativas, con mayor incidencia de eventos adversos relacionados al dispositivo Targis que el sistema Prolieve, la cual fue estadísticamente significativa.
Otras técnicas
Urolift (PUL)
Dos artículos fueron encontrados en la búsqueda. En los dos estudios se hizo seguimiento a 1 año. Se hace una comparación entre el método de Urolift PUL contra Sham, el cual corresponde a un procedimiento placebo. En ambos estudios se muestra una mejoría significativa en IPSS, HRLQ (health-related quality of life), Qmax en PUL en comparación con Sham. McVary et al.,57 evaluaron SHIM y MSHQ-EjD, el cual fue igual en ambos grupos a los 3 meses. La función sexual mejoró moderada pero significativamente a los parámetros de base en PUL a diferencia de Sham y se mantuvieron de la misma manera durante 1 año.57,58
Prostatectomía abierta (OP)
Se encontraron tres artículos; todos siguieron a los pacientes durante 12 meses. Uno de ellos comparó pacientes con próstatas de 30-70g, aleatorizados entre OP y TURP reportando QoL a los 8-12 meses POP fue mejor en OP.59 Los dos restantes incluyeron pacientes con volumen prostático mayor a 80 cc. El primero, publicado en 2010, donde Ou et al.,60compararon prostatectomía vesical (TVP) vs. TURP reportando mejoría estadísticamente significativa para TVP a nivel de IPSS, Qmax, QoL y PVR a los 12 meses. Mientras que en 2015, Gealvete et al.,61encontraron resultados estadísticamente similares en estos parámetros al comparar entre OP, B-TURP con solución salina, enucleación de la próstata por el sistema de plasma bipolar y vaporización de la próstata con solución salina. En los tres estudios el brazo de OP evidenció mayor tiempo de cateterización y estancia hospitalaria.59,60
Discusión
Existen diferentes tipos de abordajes transuretrales para el tratamiento de la HPB y más específicamente para los SUOB. A partir de la bibliografía citada y del análisis de los resultados que esta arroja, en el momento no es posible catalogar a un solo procedimiento como la mejor opción en el manejo quirúrgico de la HPB, sin embargo, podemos resaltar el hecho de que la evidencia actual reporta resultados comparables con respecto a eficacia y seguridad entre los diferentes métodos descritos.
La B-TURP es el procedimiento estándar contra el cual se comparan el resto de las técnicas. Hoy día esto se debe a los buenos y bien documentados resultados que deja esta intervención a largo plazo. Podemos resaltar dentro de este estudio que la mayoría de los otros parámetros asociados a mejoría clínica no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre este procedimiento y los procedimientos contra los cuales fue evaluado.
Conocemos las diferentes modalidades de B-TURP, no obstante, la información recolectada solo nos permite generalizar las conclusiones aquí provistas principalmente hacia TURis y PK-TURP. Ambos demuestran resultados paralelos a los de M-TURP en las variables funcionales, lo que ofrece un mejor perfil de seguridad y menor morbilidad al compararse con M-TURP, evidenciando en la mayoría de los estudios un tiempo operatorio más corto, menor caída del sodio sérico e incidencia de síndrome TUR, así como mejores niveles de hemoglobina en el POP, menor tiempo de cateterización y menor estancia hospitalaria. Adicionalmente, varios de los estudios encontrados y que evaluaron PK-TURP para efectos de esta revisión tuvieron un tiempo de seguimiento considerable, entre 36 y 100 meses, concediéndole a este tipo de abordaje un buen perfil de efectividad/seguridad a largo plazo y un adecuado manejo de glándulas de mayor volumen >50gr.
La efectividad terapéutica de PVEP se demostró en todos los estudios que la evaluaron e incluso varios de ellos reportaron que, para los desenlaces POP a corto plazo, la vaporización del plasma obtiene mejores resultados. Sin embargo, no aporta resultados adicionales a largo plazo.
Las técnicas láser demostraron su no inferioridad en términos de funcionalidad y complicaciones con respecto al TURP-B y demás abordajes. Podemos destacar algunas particularidades de las diferentes técnicas. Por ejemplo, la vaporización con Greenlight laser presenta un buen perfil de seguridad y se asocia a pocas complicaciones postoperatorias tempranas, sin embargo, las técnicas abiertas parecen seguir produciendo una mejoría sintomática más duradera. El único comparador para la vaporización fotoselectiva de la próstata con láser KTP fue TURP mostrando resultados equiparables. En otros estudios se destacaron las propiedades hemostáticas de diodo y también su asociación con una baja aparición de síntomas irritativos urinarios contra las otras técnicas.
Los estudios en HoLEP fueron casi todos realizados durante más de un año. Se encontró mejoría clínica significativa respecto a las características preoperatorias y POP, sin diferencia significativa relevante con respecto a los procedimientos comparados. ThuLEP se destacó por la baja tasa de complicaciones POP a corto plazo y la enucleación plasmaquinética fue comparable a TURP convencional y a prostatectomía abierta.
Dentro de las técnicas mínimamente invasivas destacamos la TUMT, la cual, pese a que no tiene tanta evidencia en el tiempo como las demás, varios estudios clínicos la encuentran equiparable a TURP en cuanto a eficacia, sin embargo, esta mejoría y menor morbilidad tienen una menor durabilidad que los métodos convencionales. Para Urolift solo fueron reportados dos estudios, ninguno de ellos compara este procedimiento a las técnicas usuales. Sin embargo, reportan mejoría clínica comparado con procedimientos placebo.
La revisión realizada por Cornu et al.2 reporta hallazgos similares a los encontrados en nuestra revisión, indicando que para muchos M-TURP sigue siendo visto como el tratamiento de referencia y que B-TURP ha mostrado resultados favorables con menores complicaciones a corto plazo. PVP muestra resultados comparables con M-TURP con ventajas potenciales en cuanto a complicaciones perioperatorias a corto plazo; se necesitan evidencias suplementarias para comparar este dispositivo con competidores modernos incluyendo B-TURP. Asimismo, encuentran que HoLEP es la técnica de enucleación estándar, con resultados satisfactorios a mediano plazo y una baja tasa de complicaciones. También aclaran que se necesitan pruebas adicionales para establecer las ventajas potenciales de las otras numerosas opciones alternativas de cirugía emergente y que estas requieren una evaluación adicional.
A pesar de que la búsqueda de la información para esta revisión no arrojó estudios que compararan las nuevas terapias mínimamente invasivas con las técnicas más conocidas. Ya hay guías de relevancia clínica como las NICE que soportan en algunos contextos la realización de estos procedimientos, como Urolift, y que concluyen al igual que esta revisión que pese a que el grado de alivio sintomático es probablemente menor que en el concedido por las técnicas ablativas y las láser, es suficiente y clínicamente importante.62
Dentro de las limitaciones que encontramos en el desarrollo de nuestro articulo podemos observar que si bien se hace una reunión integrativa de los diferentes manejos quirúrgicos para HPB, este articulo corresponde a una revisión analítica de la literatura, por lo que esta se realizó evaluando ensayos clínicos aleatorizados de una manera crítica de la información, sin contemplar la calidad metodológica de cada uno de los estudios observados. Por otro lado, la información extraída de la bibliografía reportada arroja información heterogénea, lo que hace imposible definir conclusiones sobre los métodos quirúrgicos mencionados. Por último, este artículo brinda información actualizada sobre los principales tratamientos para SOUB en pacientes con HPB. Adicionalmente, este artículo abre las puertas para la investigación de las técnicas menos descritas y que requieren mayor tiempo de seguimiento para proveer evidencia más certera.
En los últimos años han aparecido técnicas mínimamente invasivas con menor morbilidad que otras técnicas (dentro de las que se incluyen las ablativas) que muestran resultados similares en eficacia medidos por Qmax, escalas subjetivas (AUA Score) y reducción volumen prostático, aunque para algunas técnicas (ejemplo: Urolift) los estudios tienen un tiempo corto de seguimiento que no permiten compararlos con las técnicas estándar que han mostrado resultados sólidos a largo plazo. Teniendo en cuenta que la mayoría de las técnicas son comparables y que necesitamos de una mejor caracterización de cada uno de estos procedimientos para poder definir las poblaciones de pacientes que más se pueden beneficiar de ellos, en la actualidad la decisión del manejo quirúrgico debe ser basada en la experticia de quien realice la cirugía y las características individuales de cada paciente, sin embargo, hacen falta estudios a largo plazo que demuestren los mismos resultados.
